MS. PATRICIA BOLAÑOS GRAU

ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA

patriciabolanosgrau@yahoo.es

OBJETIVOS

Tener los conocimientos básicos para poder interpretar un ECG y diferenciar los registros electrocardiográficos normales de los patológicos.

Recordar como es la anatomía del sistema de conducción , como son las "ondas" "intervalos" "segmentos" normales , así como porqué se producen , lo cual nos va a ayudar a entender mejor las posibles alteraciones electrocardiográficas.

EL CORAZON

Es un músculo singular, tiene capacidad para generar sus propios impulsos eléctricos con el fin de contraerse en forma rítmica.

Este impulso se inicia en el sistema de conducción del corazón , y desde allí, se propaga a las aurículas y ventrículos, para luego dar lugar a su respuesta mecánica .

SISTEMA DE CONDUCCION CARDIACA

Para bombear sangre e impulsar la Circulación, el Corazón necesita generar continuamente impulsos eléctricos .

COMPONENTES

Nodo Sinoauricular ( SA ) : Este

nodo situado en la aurícula derecha, en el punto en que la Vena cava superior se une a la masa del tejido auricular , actúa como el marcapaso principal del Corazón . En condiciones de reposo , el nodo SA inicia de 6Oa 100 latido /min .

Fasciculos internodales y fascículo de Bachmann : A partir

del nodo SA, el impulso se desplaza a través de las aurículas derecha e izquierda. En la aurícula derecha el impulso puede transmitirse a lo largo de tres fascículos internodales ,

. El impulso se desplaza a través de la aurícula izquierda por el fascículo de Bachmann.(que proviene del fascículo anterior) para su correspondiente despolarización.

Consecuencias electrocardiográficas : La activación auricular da origen a la onda P, su pendiente inicial corresponde a la activación auricular derecha, su vértice al final de la activación de la aurícula, derecha , al comienzo de la activación de la aurícula izquierda y a la activación del tabique interauricular , la pendiente terminal corresponde a la activación auricular izquierda .

Nodo Auriculoventricular :(AV) Situado en la aurícula derecha , entre el seno coronario y la valva septal de la válvula tricúspide , el nodo AV no posee células de marcapaso , pero el tejido de la uníón que lo rodea sí las contiene . a nivel del nodo AV , esto permite que los Ventrículos relajados se llenen con sangre mientras las aurículas se contraen .

Consecuencias electrocardiográficas : El electrocardiograma de superficie , no registra ninguna onda ni positiva ni negativa , sino simplemente un segmento de trazado plano que viene a continuación de la onda P precedente , este segmento corresponde a la conducción auriculoventricular propiamente dicha . En la práctica , se le incorpora la onda P, de ahí la denominaciónde intervalo PR, que engloba a la vez la duración de la onda P y el corto intervalo que la sigue .

Fascículo de Hiss : Luego se restablece la conducción rápida a través del fascículo de Hiss, que se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo , y se extiende hacia abajo a cada lado del tabique interventricular . esto permite que el músculo del ventrículo izquierdo que es más grande , se contraiga simultáneamente con el ventrículo derecho. El fascículo de Hiss, que es un sitio marcapaso , tiene frecuencia de descarga de 40 a 60 latidos /min.

Tabique interventricular

Consecuencias electrocardiográficas :La activación ventricular, corresponde al complejo QRS.

Fibras de Purkinge : Esta red difusa de fibras musculares , situada por debajo del endocardio ,transmite impulsos con mayor rapidez que cualquier otra parte del sistema de conducción . De ordinario este sitio marcapaso descarga cuando los nodos SA y AV no generan un impulso . La frecuencia automática de las fibras de Purkinge va de 15 a 40 latidos/min.

ELECTROCRADIOGRAMA

Es el registro gráfico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibra miocárdica),en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel y a través de los conductores llega al electrogardiógrafoque mide los potenciales de acción del corazón y los registra.

Consecuencias electrocardiográficas durante el Ciclo Cardiaco

STANDAR

. velocidad (25)

. voltaje (10 mm/mV) mm/segundo

El papel de registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 seg.estando este periodo a su vez, dividido en períodos más cortos de 0,04 seg.

Despolarización de ambas aurículas

Tiempo de conducción auriculoventricular y del sistema de Hiss- Purkinje.

Despolarización de ambos ventrículos

Re polarización ventricular

La Onda de Despolarización que se inicia en el nodo sinoauricular , se irradia a ambas aurículas, primero a la aurícula derecha luego a la izquierda , la despolarización de ambas aurículas se registra en el EKG , como ondas P. La onda P es normalmente la primera deflexión electrocardiográfica de cada ciclo cardiaco .

Onda P : < de 2.5 mm y ancho < de 0.12 seg

Despolarización Auricular : Onda P

Intervalo PR

El intervalo PR ( que va desde el comienzo de la Onda P hasta el inicio del complejo QRS) es de 0.12 a 0.20 seg ( cinco cuadrados pequeños o uno grande ) Esta medida es importante porque una duración excesiva indica un problema en la transmisión del impulso eléctrico desde las aurículas a los ventrículos .

Despolarización Ventricular :Complejo QRS

La despolarización de ambos ventrículos se refleja en el complejo QRS. La onda R es la primera deflexión positiva ( hacia arriba sobre la línea basal de EKG) del complejo QRS . La deflexión negativa ( hacia abajo respecto a la línea basal del EKG) previo a la onda R, es la onda Q. La deflexión negativa posterior a la onda R , es la onda S, que suele ser la porción terminal del complejo QRS .

Determinación del intervalo QT : Despolarización y Repolarización Ventricular

El intervalo QT , muestra el tiempo necesario para el ciclo ventricular de despolarización-repolarización.el intervalo QT ,depende de la frecuencia cardiaca .

Características normales :

Localización , se extiende desde el comienzo del complejo QRS , hasta la terminación de la onda T .

Amplitud, no aplicable

Duración ,varia con edad, sexo y frecuencia cardiaca , pero de ordinario dura entre 0.36 a 0.44 seg. .

Configuración, no aplicable

Deflexión , no aplicable

Tipos de Complejos Ventriculares

1. QRS : Onda Q negativa previa a la onda R onda R deflexión positiva , onda S negativa tras la onda R.

2. RS , falta la onda Q

3. QR , falta la onda S

4. QS ,complejo totalmente negativo sin onda R

5. R, no existe ni onda Q , no onda S

6. QRSR´ S´ una segunda deflexión positiva posterior a la onda S, se denomina onda R´ esta a su vez puede ir seguida de una deflexión negativa u onda S´ .

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DERIVACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma consta de 12

derivaciones, que son el resultado de la exploración indirecta del corazón desde distintos planos, tal como si una persona observara una montaña desde su base, sus laderas y su cima. De ese modo Obtendría distintas panorámicas del accidente geográfico observado, pero la montaña no cambiaría; lo que cambia es el punto de vista del explorador, al situarse en lugares diferentes.

Derivaciones del plano horizontal

V1: 4º espacio intercostal derecho, borde esternal derecho.

V2: 4º espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.

V3: punto equidistante entre V2 y V4.

V4: 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.

V5: 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.

V6: 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.

UNIPOLARESPRECORDIALES

Derivaciones del plano frontal

MONOPOLARES

Uno en el brazo derecho (AVR: right).

Otro en el brazo izquierdo (AVL: left).

Otro en la pierna izquierda (AVF: foot).

Y por último, en la pierna derecha (N:neutro) que es la toma de tierra.

aVR, Brazo derecho (+) Brazo izquierdo (+) Pierna izquierda ( - )

aVl, Brazo izquierdo (+) Brazo derecho (+) Pierna zquierda ( - )

aVF ,Pierna izquierda(+) Brazo derecho (+) Brazo izquierdo ( - )

Las derivaciones estándares de EinthovenD1, D2 y D3

Einthoven pensó que, siendo el corazón un generador de corriente y el cuerpo humano un buen conductor, podría construirse Imaginariamente un triángulo, formado por las raíces de los miembros, sobre cuyos lados se proyectarían las fuerzas eléctricas emanadas del músculo cardíaco. Dado que el corazón se inclina dentro del pecho hacia la izquierda, y como los brazos y piernas son prolongaciones de sus respectivas raíces, en la práctica empleamos los miembros superiores y el inferior izquierdo para construir el triángulo.

Derivaciones del plano frontalBIPOLARES

.DI, recoge la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (polo positivo) y

el brazo derecho (polo negativo).

. DII, registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (polo positivo)

y el brazo derecho (polo negativo).

.DIII, registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (polo positivo)

y el brazo izquierdo (polo negativo).

Derivaciones Bipolares

Registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo( polo positivo ) y el derecho (polo negativo)

Derivación I

Registra la diferencia de potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo derecho ( polo negativo) .

Derivación II

Registra la diferencia de potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo izquierdo (polo negativo)

Derivación III

MATERIAL:

- Equipo completo de electrocardiografía.

- Alcohol, para limpiar la piel.

- Crema o gel conductor.

- Guantes no estériles desechables.

- Maquinilla de rasurar desechable.

- Algodón.

- Sabanilla o toalla.

PROCEDIMIENTO

1.Identificar al paciente.2.Informar al paciente del procedimiento a

realizar.3.Preservar la intimidad del paciente.4.Informar al paciente que debe despojarse de

objetos metálicos y aquellos que utilicen batería eléctrica (móviles, mandos a distancia…).

5.Lavarse las manos.6.Toma de tensión arterial y registro en el papel

electrocardiográfico.

PROCEDIMIENTO

7.Colocarse los guantes desechables

8.Comprobar el correcto funcionamiento del equipo de ECG.

9.Colocar al paciente en decúbito supino dejando al descubierto tórax, muñecas y tobillos con los brazos y las piernas separados del cuerpo.

10.Valorar el estado de la piel en región precordial, muñecas y tobillos.

11.Colocar las pinzas en muñecas y tobillos, aplicar previamente alcohol, crema conductora o suero fisiológico en la cara interna de las muñecas y región pretibial.

PROCEDIMIENTO 12.Conectar los cuatros electrodos periféricos en las

pinzas:• Cable rojo (RA): Muñeca derecha.• Cable amarillo (LA): Muñeca izquierda.• Cable verde (LL): Tobillo izquierdo.

• Cable negro (RL): Tobillo derecho.

13.Rasurar la región precordial, si precisa.14.Colocar los electrodos adhesivos para las

derivaciones precordiales.

PROCEDIMIENTO

15.Indicar al paciente que vamos a realizar el

registro y es conveniente que se esté quieto y que no hable, para no interferir en el trazado.

16.Comprobar la velocidad (25 mm/segundo)

y voltaje (10 mm/mV) estándar.

17.Seleccionar en registro automático o manual.

18.Registrar las derivaciones durante al menos 6 segundos o 6 complejos QRS, repitiendo el registro, si la calidad no es adecuada.

PROCEDIMIENTO

19.Finalizado el registro desconectar el aparato, retirar los cables y los electrodos y limpiar la piel del paciente.

20.Identificar el trazado obtenido con los datos del paciente, fecha y hora en que se ha realizado el registro.

21.Recoger y limpiar el material.

22.Lavarse las manos.

23.Anotar el procedimiento en la historia de

enfermería

RECOMENDACIONES

Procurar que el paciente esté lo más relajado y confortable posible durante la realización de la técnica, teniendo especial cuidado con la temperatura de la habitación (los temblores por frío pueden interferir en la señal eléctrica).

Situar los electrodos asegurando una buena superficie de contacto entre estos y la piel.

RECOMENDACIONES

En pacientes amputados o con vendajes, colocar abrazaderas o pinzas en la zona más distal del miembro afectado y el de la extremidad contraria a la misma altura.

En pacientes con monitorización continua parar el monitor durante la realización del ECG para evitar interferencias.

RECOMENDACIONES

Evitar el contacto del paciente con objetos metálicos.

Si está prevista la realización de registros electrocardiográficos en las siguientes horas dejaremos los electrodos adhesivos colocados sobre la piel del paciente.

A tener en cuenta al leerlo

Eje eléctrico

DI 0º

DII +60º

aVF +90º

DIII +120º

aVL – 30º

aVR – 150

A tener en cuenta al leerlo

PQRSTU cada onda y segmento.

Complejos anchos o angostos.

Intervalos: PR < 0,20 seg

QRS < 0,12 seg

QTc < 0,43 seg,

ó 1/2 RR

A tener en cuenta al leerlo

Frecuencia:

< 60/min = bradicardia

> 100/min = taquicardia

A tener en cuenta al leerlo

Ritmo:

¿Tiene o no ritmo?

¿És sinusal?

¿És regular?

Escala en la tira de papel de ECG:

Eje horizontal:1 pequeño cuadradito = 1 mm = 0,04 seg1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segEje vertical:1 pequeño cuadradito = 1 mm = 0,1 mV1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV

ECG Parámetros habitualmentefisiológicos

PR: entre 0,120,20 seg

QRS: menor de 0,12 seg

QTc: menor de 0,43 seg

ECG Parámetros habitualmentefisiológicos

Onda P:

· < 0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.

· Siempre (): aVR.

· II < 0,2 mV Redondeada o ligeramente puntiaguda

· Bifásica o (): III, aVL

ECG Parámetros habitualmentefisiológicosQRS:

Onda Q: Ancho < 0,04 seg

Onda R:

· Máximo 2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en derivaciones de los miembros.

· Mínimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.

ECG Parámetros habitualmentefisiológicos

Segmento ST:· Isoeléctrico· Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV (siincluye al punto J)Siempre valorar con especialcuidado los trastornosdel ST, ya que el primerdiagnóstico diferencial esla isquemia.

ECG Parámetros habitualmentefisiológicos

Onda T· (+): I, II, V3 a V6.· ( -): aVR.· ( -): III, aVF, si eje a la izquierda.∙ ( -): aVL, si eje a la derecha.· ( -): V1.· (+): III, aVF, V1.

ECG Parámetros habitualmentefisiológicos

QT:

QTc = [100 – FC/5] + 30 (+/2).

QTc en FC > 100 = QT / raíz cuadrada del RR.

Eje Eléctrico

Eje Eléctrico

Normal: Positivo en DI,Positivo en aVF.A la Izquierda: Positivo enDI, Negativo en aVF.A la Derecha: Negativo enDI, Positivo en aVF.Opuesto: Negativo en DI,Negativo en aVF.

AVR

DI

AVF