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Curso Básico de Metodología de laInvestigación (FFIS/SMS)

14-22 Noviembre 2006

F. Carballo - 2 1

ELEMENTOS DEL PROBLEMAELEMENTOS DEL PROBLEMA

•El paciente

•La población•En ambos casos con sus características

Nota:Nota: Obsérvese que el paciente parece estar bastante afectado Obsérvese que el paciente parece estar bastante afectado



F. Carballo - 2 2


•El profesional sanitario

•El proveedor de servicios•Con sus propios valores

Nota:Nota: Obsérvese su peculiar orientación Obsérvese su peculiar orientación


•La prueba diagnóstica

•El elemento tecnológico

•El recurso

Nota:Nota: Obsérvese su claridad Obsérvese su claridad



F. Carballo - 2 3


•El diagnóstico

•Más características de la población

P

p

P (ó p) de población, que debe definir claramente de queP (ó p) de población, que debe definir claramente de quepaciente o tipo de pacientes estamos hablandopaciente o tipo de pacientes estamos hablando



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•El tratamiento

•La intervención

PI

pi

I (ó i) de una intervención claramente concretadaI (ó i) de una intervención claramente concretada



F. Carballo - 2 5


•Otro elemento tecnológico•Con sus características

•Y sus “circunstancias”

El producto y un ejemplo de El producto y un ejemplo de ““circunstanciacircunstancia””



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•El resultado (outcome)•La eficacia

•La efectividad

•La eficiencia

•Y los correspondientes juicios sobre•Validez

•Magnitud y relevancia del efecto

•Aplicabilidad

PIO

pio

O (ú o) de outcome, que es el tipo de resultado que interesaO (ú o) de outcome, que es el tipo de resultado que interesa



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PIO

pio

Toda toma de decisión en ambiente deToda toma de decisión en ambiente deincertidumbre, en presencia de una lagunaincertidumbre, en presencia de una lagunade conocimiento, debería ir precedida dede conocimiento, debería ir precedida deuna pregunta bien estructurada y concreta,una pregunta bien estructurada y concreta,en términos de población, intervención yen términos de población, intervención yresultado u resultado u ““outcomeoutcome””, independientemente, independientementede la magnitud del problema que genera lade la magnitud del problema que genera lapregunta (PIO, o pio) pregunta (PIO, o pio)

Y todo ello sin olvidarnos del Y todo ello sin olvidarnos del ““entornoentorno””



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AGÍTESE YAGÍTESE Y……

¡ ORGANIZACIÓN !¡ ORGANIZACIÓN !


Podemos tener un nuevo problemaPodemos tener un nuevo problema



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GESTIÓN POR PROCESOSGESTIÓN POR PROCESOS

••¿Qué entendemos por proceso?¿Qué entendemos por proceso?••¿Cuáles son elementos de un proceso?¿Cuáles son elementos de un proceso?

••¿De qué tipo de gestión estamos hablando?¿De qué tipo de gestión estamos hablando?

••¿Para qué queremos gestionar por procesos?¿Para qué queremos gestionar por procesos?

••¿Qué necesitamos para la gestión por¿Qué necesitamos para la gestión porprocesos?procesos?

••En cambios de organización y actitudesEn cambios de organización y actitudes

••En recursosEn recursos



F. Carballo - 2 10

¿Qué entendemos por proceso?¿Qué entendemos por proceso?

••Conjunto de actividades de trabajoConjunto de actividades de trabajointerrelacionadas que se caracterizan porinterrelacionadas que se caracterizan porrequerir ciertos insumos (inputs: productos orequerir ciertos insumos (inputs: productos oservicios obtenidos de otros proveedores) yservicios obtenidos de otros proveedores) ytareas particulares que implican valor añadido,tareas particulares que implican valor añadido,con miras a obtener ciertos resultadoscon miras a obtener ciertos resultados

Una definiciónUna definición……


••Conjunto de actividades interrelacionadas queConjunto de actividades interrelacionadas quetransforman elementos de entrada entransforman elementos de entrada enresultadosresultados

La misma definición, simplificadaLa misma definición, simplificada



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Conjunto deConjunto deActividadesActividades(PROCESO)(PROCESO)

ENTRADASENTRADAS•Demanda•Conocimiento•Recursos

SALIDAS SALIDAS•Producto•Servicio•Resultado

Valor añadidoValor añadido


••El proceso existe, lo gestionemos o no.El proceso existe, lo gestionemos o no.

••Un proceso no es un procedimientoUn proceso no es un procedimiento••El proceso define lo que se haceEl proceso define lo que se hace

••El procedimiento define cómo hacerloEl procedimiento define cómo hacerlo

MatizacionesMatizaciones



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••Misión o propósito claroMisión o propósito claro

••Entradas y salidas identificablesEntradas y salidas identificables

••La actividad puede descomponerse en operaciones oLa actividad puede descomponerse en operaciones otareastareas

••La actividad puede estabilizarse mediante laLa actividad puede estabilizarse mediante lametodología de gestión de proyectos (tiempo,metodología de gestión de proyectos (tiempo,recursos, costes)recursos, costes)

••Es factible nombrar un responsableEs factible nombrar un responsable

Condiciones para aceptar si una actividad, oCondiciones para aceptar si una actividad, oconjunto de actividades, es un proceso, o unconjunto de actividades, es un proceso, o unsubproceso:subproceso:

¿De qué tipo de gestión estamos hablando?¿De qué tipo de gestión estamos hablando?

••Centrada en las necesidades del clienteCentrada en las necesidades del cliente••Medicina orientada al pacienteMedicina orientada al paciente

••Estructurada y horizontal, sin destruir laEstructurada y horizontal, sin destruir laverticalidad de la organizaciónverticalidad de la organización

••AdaptableAdaptable••Permite la mejora continuaPermite la mejora continua

••En función tanto de la mejora de conocimientoEn función tanto de la mejora de conocimientocomo de la propia gestión del procesocomo de la propia gestión del proceso



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¿Para qué queremos gestionar por procesos?¿Para qué queremos gestionar por procesos?

••Gestionar por procesos permite/obliga:Gestionar por procesos permite/obliga:••Investigar las necesidades del pacienteInvestigar las necesidades del paciente

••Definir con claridad la misión y los objetivos deDefinir con claridad la misión y los objetivos denuestro trabajonuestro trabajo

••Incorporar la evidencia de forma reglada yIncorporar la evidencia de forma reglada yutilizableutilizable

••Conocer y manejar la magnitud del esfuerzo y deConocer y manejar la magnitud del esfuerzo y delos costeslos costes

••Nos acerca a niveles de mayor autonomía yNos acerca a niveles de mayor autonomía ycompetenciacompetencia

¿Qué necesitamos para la gestión por procesos?¿Qué necesitamos para la gestión por procesos?

••Qué las organizaciones cambienQué las organizaciones cambienverdaderamente, así como nuestras actitudesverdaderamente, así como nuestras actitudes

••FormaciónFormación

••Acceso al conocimientoAcceso al conocimiento

••Sistemas de información asistencial de altaSistemas de información asistencial de altacalidad y disponibilidadcalidad y disponibilidad



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GUÍAS CLÍNICASGUÍAS CLÍNICAS

••¿Qué es una guía de práctica clínica?¿Qué es una guía de práctica clínica?

••¿Para qué sirven y cómo integrarlas en la¿Para qué sirven y cómo integrarlas en lagestión por procesos?gestión por procesos?

••¿Cómo elegir la guía más adecuada?¿Cómo elegir la guía más adecuada?

¿Qué es una guía de práctica clínica?¿Qué es una guía de práctica clínica?

••Conjunto de instrucciones, directrices,Conjunto de instrucciones, directrices,afirmaciones o recomendacionesafirmaciones o recomendacionesdesarrolladas de forma sistemática cuyodesarrolladas de forma sistemática cuyopropósito es ayudar a médicos y apropósito es ayudar a médicos y apacientes a tomar decisiones, sobre lapacientes a tomar decisiones, sobre lamodalidad de asistencia sanitariamodalidad de asistencia sanitariaapropiada para unas circunstanciasapropiada para unas circunstanciasclínicas específicasclínicas específicas

http://www.infodoctor.org/rafabravo/http://www.infodoctor.org/rafabravo/



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¿Para qué sirve una guía de práctica clínica, y¿Para qué sirve una guía de práctica clínica, ycómo integrarlas en la gestión por procesos?cómo integrarlas en la gestión por procesos?

••Responde de forma ordenada y tras deResponde de forma ordenada y tras deuna sistemática búsqueda deuna sistemática búsqueda deinformación a las diferentes preguntasinformación a las diferentes preguntasclave en la asistencia de pacientes-tipo.clave en la asistencia de pacientes-tipo.

••Constituye una de las entradas deConstituye una de las entradas deconocimiento imprescindibles para laconocimiento imprescindibles para lagestión de un proceso.gestión de un proceso.

¿Cómo elegir la guía más adecuada?¿Cómo elegir la guía más adecuada?

•• Criticándola en términos de validez Criticándola en términos de validez••Guías de lectura crítica Guías de lectura crítica –– CASP CASP

••AGREEAGREE

••Decidiendo sobre su aplicabilidadDecidiendo sobre su aplicabilidad••Entorno semejanteEntorno semejante

••Pacto con directivos y con los clínicos quePacto con directivos y con los clínicos quela van a usar sobre los contenidos a aplicarla van a usar sobre los contenidos a aplicar



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Y, llegamos a las VÍAS CLÍNICASY, llegamos a las VÍAS CLÍNICAS

VÍAS CLÍNICASVÍAS CLÍNICAS

••¿Qué es una vía clínica?¿Qué es una vía clínica?

••¿Para qué queremos las vías clínicas?¿Para qué queremos las vías clínicas?

••¿Qué relación guardan con las guías?¿Qué relación guardan con las guías?

••¿En que difieren de la gestión por¿En que difieren de la gestión porprocesos?procesos?



F. Carballo - 2 17

¿Qué es una vía clínica?¿Qué es una vía clínica?

Una definiciónUna definición……

••Plan multidisciplinario dirigido a realizarPlan multidisciplinario dirigido a realizarla mejor práctica clínica posible parala mejor práctica clínica posible paragrupos específicos de pacientes con ungrupos específicos de pacientes con unconcreto diagnóstico, que fomenta laconcreto diagnóstico, que fomenta lacoordinación y provee asistenciacoordinación y provee asistenciasanitaria de alta calidadsanitaria de alta calidad

¿Para qué queremos las vías clínicas?¿Para qué queremos las vías clínicas?

••Son un fenomenal elemento deSon un fenomenal elemento deintegraciónintegración

••Facilitan el trabajo Facilitan el trabajo ““rutinariorutinario””

••Disminuyen la variabilidadDisminuyen la variabilidad

••Ofrecen asistencia sanitariaOfrecen asistencia sanitariaestandarizadaestandarizada

••Cada cuál sabe lo que tiene que hacer y enCada cuál sabe lo que tiene que hacer y enqué momentoqué momento



F. Carballo - 2 18

¿Qué relación guardan con las guías?¿Qué relación guardan con las guías?

••Es imposible hacer la mejor práctica clínicaEs imposible hacer la mejor práctica clínicaposible si no está asentada en la evidenciaposible si no está asentada en la evidencia(guías)(guías)

••Las guías, por tanto, proporcionan una parteLas guías, por tanto, proporcionan una partemuy importante del sustrato de conocimientomuy importante del sustrato de conocimientonecesario para la vía.necesario para la vía.

¿En qué difieren de la gestión por¿En qué difieren de la gestión porprocesos?procesos?

••Antes de diseñar una vía es imprescindibleAntes de diseñar una vía es imprescindibledefinir el proceso y su gestión.definir el proceso y su gestión.

••La vía se va a aplicar solo a un grupo deLa vía se va a aplicar solo a un grupo depacientes homogéneos.pacientes homogéneos.

••La vía es fundamentalmente La vía es fundamentalmente procedimentalprocedimental••Indica no solo lo que hay que hacer, sino quién loIndica no solo lo que hay que hacer, sino quién lohace, cómo se hace y en qué momento hay quehace, cómo se hace y en qué momento hay quehacerlohacerlo

••La vía es al tiempo un sistema de registroLa vía es al tiempo un sistema de registro



F. Carballo - 2 19

Y ¿qué hay más allá de la gestiónY ¿qué hay más allá de la gestiónpor procesos, de las guías y depor procesos, de las guías y delas vías? las vías?

EvaluaciónEvaluaciónMejora continuaMejora continua

CertificaciónCertificaciónAcreditaciónAcreditaciónCalidad totalCalidad total

PUERTO DE DESTINOPUERTO DE DESTINO

La excelenciaLa excelenciaprofesional alprofesional alservicio delservicio del

pacientepaciente



F. Carballo - 2 20

II. Ensayos clínicos:una fuente clave de

evidencia.

(CASPe)

Ensayos aleatorizadosy controlados

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control1

2

3

54 6

(CASPe)



F. Carballo - 2 21

La pregunta estructurada (P.I.O)

• Permite saber si el ensayopuede responder a nuestrapregunta clínica.

• El estudio se diseña pararesponder a una preguntaformulada a priori.

• Preferible el enfoque a unapregunta concreta y no amuchas diferentes.

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

1

(CASPe)

Asignación aleatoria

• En muestras grandes tiende aequipar las característicasbasales de los grupos.Tanto las observables comolas no observables odesconocidas.

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

2

(CASPe)



F. Carballo - 2 22

Ocultación de la secuencia dealeatorización (O.S.A.)

• Tendencia consciente oinconsciente a incluirciertos pacientes,(habitualmente de mejorpronóstico) en eltratamiento experimental.

• Aconsejable comunicaciónindirecta o a distancia entrecentral de aleatorización einvestigador.

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

3

(CASPe)

Enmascaramiento

• Evita cointervencióndiferencial y observaciónde resultados subjetiva.(Mayor confianza en Ho)

• Si no en la intervención(ej. cirugía), al menos enla observación de losresultados.

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

4

(CASPe)



F. Carballo - 2 23

Seguimiento completo

• El resultado de lospacientes perdidos podríahaber cambiado elresultado global delestudio

• Más grave si hay unadiferencia sensible en elnº de pérdidas en los dosgrupos.

• Análisis de sensibilidad

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

5

(CASPe)

Análisis por intención de tratar

• Análisis de losresultados depacientes en el grupoal que fueronasignados al comienzodel estudio.

población

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

6

(CASPe)



F. Carballo - 2 24

CASPeCASPe

Ensayos cruzados

Población

Fase A

Fase B

Resultado

Resultado

Fase B

Fase A

III. La lectura crítica ayudaa basar las decisiones enla evidencia disponible.

(CASPe)



F. Carballo - 2 25

NNT a partir de RRA

Prop. eventos engrupo Exp. (Pe)

Prop. eventos engrupo control(Pc)

Reducción absolutadel riesgo (RRA)

Numero necesarioa tratar (NNT)

1 / RRA

|Pe - Pc|

(CASPe)

NNT a partir de OR y PEER

OR : odds ratio.PEER : patient expected event rate (probabilidad esperada deque se produzca el evento en nuestro paciente si no fueratratado)(Normalmente se toma la proporción de eventos en el grupocontrol)

1- (PEER x (1 - OR))

(1-PEER) x PEER x (1-OR)NNT =

(CASPe)

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