Elevación del Segmento ST

Elevación Elevación del del Segmento Segmento STST

Traducido y adaptado, con Traducido y adaptado, con autorización, de la presentación: ST-autorización, de la presentación: ST-segment elevations in ECG del Dr. segment elevations in ECG del Dr.

K.S. Chew. School of Medical K.S. Chew. School of Medical Sciences. Universiti Sains MalaysiaSciences. Universiti Sains Malaysia

D. Ernest Spitzer D. Ernest Spitzer CanoCano

Residente de Residente de CardiologíaCardiología

Hospital Universitario Hospital Universitario Miguel Servet de Miguel Servet de

ZaragozaZaragoza

http://www.slideshare.net/cksheng74/st-segment-elevations-in-ecg2

IntroducciónIntroducción

El segmento ST del ciclo cardiaco El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo representa el periodo entreentre la la despolarización y la repolarización despolarización y la repolarización del ventrículo izquierdodel ventrículo izquierdo

En condiciones normales el ST es En condiciones normales el ST es isoeléctrico en relación al segmento isoeléctrico en relación al segmento PRPR

La mayoría de elevaciones del segmento La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-ST) ST (e-ST) son resultado deson resultado de causas causas distintas a un IAMdistintas a un IAM

Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis for acute electrocardiographic diagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24.(1):17-24.

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.


De 123 pacientes De 123 pacientes con dolor torácicocon dolor torácico y y e-e-ST ≥ 1 mmST ≥ 1 mm, 63 pacientes (51%) no , 63 pacientes (51%) no tenían un IAMtenían un IAM

Estos casos de no-IAM consistían Estos casos de no-IAM consistían principalmente en:principalmente en: BRI (21%)BRI (21%) HVI (33%) HVI (33%)

Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis fo acute electrocardiographic diagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24.(1):17-24.


Causas de elevación del Causas de elevación del segmento STsegmento ST

SCACEST/IAMCESTSCACEST/IAMCEST Pericarditis AgudaPericarditis Aguda Repolarización Repolarización

PrecozPrecoz BRI con/sin IAM BRI con/sin IAM

(criterios de (criterios de Sgarbossa)Sgarbossa)

HVIHVI Estimulación por Estimulación por

MP (patrón BRI)MP (patrón BRI)

Aneurisma VIAneurisma VI Sindrome de Sindrome de

BrugadaBrugada HiperpotasemiaHiperpotasemia HipoterminaHipotermina Patologías del SNCPatologías del SNC Angina de Angina de

PrinzmetalPrinzmetal Post CVEPost CVE

Infarto Agudo de Infarto Agudo de MiocardioMiocardio

La e-ST inicial como parte del patrón La e-ST inicial como parte del patrón evolutivo clásico del IAM fue evolutivo clásico del IAM fue descrita por primera vez por descrita por primera vez por PardeePardee en 1920. en 1920.

Pardee HEB. An electrocardiographic sign Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary artery obstruction. Arch Intern of coronary artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57.Med 1920; 26: 244–57.

Las razones exactas por las que el IAM Las razones exactas por las que el IAM produce una e-ST son complejas y no produce una e-ST son complejas y no conocidas del todoconocidas del todo

La isquemia aguda altera La isquemia aguda altera las cargas las cargas eléctricaseléctricas de las membranas de las de las membranas de las celulas miocárdicas y produce un flujo celulas miocárdicas y produce un flujo de corriente anormalde corriente anormal

Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999.Simplified Approach, 6th edition, 1999.


La e-ST se puede medir en:La e-ST se puede medir en: El El punto Jpunto J – en relación al – en relación al segmento segmento

PRPR A A 0.06 – 0.08s0.06 – 0.08s desde el punto J - en desde el punto J - en

relación al relación al segmento TPsegmento TP

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

¿Segmento TP o ¿Segmento TP o segmento PR?segmento PR?

Características de la e-STCaracterísticas de la e-ST

EstudioEstudio Derivaciones Derivaciones consecutivas consecutivas mínimasmínimas

Mínima e-ST Mínima e-ST en las en las derivaciones derivaciones de miembros de miembros (mm)(mm)

Mínima e-ST Mínima e-ST en las en las derivaciones derivaciones precordiales precordiales (mm)(mm)

AHA/ACCAHA/ACC 22 11 11

GISSI-1GISSI-1 11 11 22

GISSI-2GISSI-2 11 11 22

GUSTOGUSTO 22 11 22

TIMITIMI 22 11 11

TAMITAMI 22 11 11Código de Código de MinnesotaMinnesota

11 1 mm: I,II,III, aVL, aVF, V5-61 mm: I,II,III, aVL, aVF, V5-6

2mm: V1-V42mm: V1-V4Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.2005.

El Código de MinnesotaEl Código de Minnesota

Este código requiere una e-ST ≥1 mm Este código requiere una e-ST ≥1 mm en una o más de las derivaciones I, II, en una o más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5, V6 o ≥ 2 mm en una III, aVL, aVF, V5, V6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivaciones V1-V4.o más de las derivaciones V1-V4.

Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.(4):275-83.

Independientemente de la definición Independientemente de la definición utilizada, utilizada, la e-ST tiene una baja la e-ST tiene una baja sensibilidad para el IAMsensibilidad para el IAM donde hasta un donde hasta un 50% de pacientes presentan cambios 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en la presentación incluyendo “atípicos” en la presentación incluyendo depresión del segmento ST, inversión de la depresión del segmento ST, inversión de la onda T o incluso un ECG normalonda T o incluso un ECG normal

Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.


IAMCEST – IAMCEST – oclusión completa oclusión completa persistentepersistente de una arteria que irriga de una arteria que irriga un área significativa de miocardio un área significativa de miocardio en en ausencia de una adecuada ausencia de una adecuada circulación colateralcirculación colateral

AI/IAMSEST – resultado de un AI/IAMSEST – resultado de un trombo no oclusivo, una área trombo no oclusivo, una área pequeña de miocardio en riesgo o pequeña de miocardio en riesgo o una oclusión con adecuada una oclusión con adecuada circulación colateralcirculación colateral


Cómo diferenciar la e-ST Cómo diferenciar la e-ST secundaria a un IAM de secundaria a un IAM de

otras causas?otras causas? Magnitud de la elevaciónMagnitud de la elevación MorfologiaMorfologia DistribuciónDistribución Fuerzas eléctricas prominentes Fuerzas eléctricas prominentes

(Amplitud del Voltaje)(Amplitud del Voltaje) Anchura del QRSAnchura del QRS Otros aspectosOtros aspectos

Morfología de la Morfología de la e-STe-ST

Distintos patrones de la e-ST Distintos patrones de la e-ST en el IAMen el IAM

Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.

Morfología de la e-STMorfología de la e-ST

Patrón cóncavo de e-ST – Causas no-Patrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAMIAM

CausasCausas IAM IAM – usualmente una e-ST – usualmente una e-ST convexa u horizontalconvexa u horizontal

Punto J

Apex de la onda T

e-ST cóncava

e-ST convexa

Muesca en el punto J

e-ST cóncava

Repolarización PrecozRepolarización PrecozOnda T

prominente

Características ECG:Características ECG:

1.1. e-ST e-ST <2 mm<2 mm

2.2. ConcavidadConcavidad de la porción inicial del de la porción inicial del segmento STsegmento ST

3.3. MuescaMuesca al final del complejo QRS al final del complejo QRS

4.4. Onda T prominente Onda T prominente concordante y simétricaconcordante y simétrica

5.5. Distribución Distribución difusadifusa o generalizada de la e-ST o generalizada de la e-ST No demuestra una distribución territorialNo demuestra una distribución territorial

6.6. Relativa Relativa estabilidadestabilidad temporal temporal

Repolarización PrecozRepolarización Precoz

Distribución Distribución

DistribuciónDistribución

La e-ST por un IAM usualmente muestra La e-ST por un IAM usualmente muestra un un patrón territorial o regionalpatrón territorial o regional:: Ejemplos:Ejemplos:

Anterior – V3-V4Anterior – V3-V4 Septal – V1-V2/3Septal – V1-V2/3 Anteroseptal – V1/2 – V4/5Anteroseptal – V1/2 – V4/5 Lateral – V5/V6, I y aVLLateral – V5/V6, I y aVL Inferior – II, III, aVFInferior – II, III, aVF

e-ST difusa – causas no-IAM, e.j. e-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditispericarditis

PericarditisPericarditis


1.1. e-ST en e-ST en pericarditispericarditis – – cóncavacóncava; ; IAMIAM – – oblicua, oblicua, plana o convexaplana o convexa

2.2. e-ST en e-ST en pericarditispericarditis – – difusadifusa; ; IAMIAM – – territorialterritorial

3.3. Depresión del PRDepresión del PR – – pericarditispericarditis; Q en ; Q en IAMIAM

4.4. La La inversión de la Tinversión de la T en la en la pericarditispericarditis ocurre sólo después de que el ocurre sólo después de que el ST se ha ST se ha normalizadonormalizado; en el ; en el IAM coexisteIAM coexiste con la con la e-STe-ST

IAM vs. PericarditisIAM vs. Pericarditis

La depresión del segmento PR La depresión del segmento PR usualmente es transitoria pero usualmente es transitoria pero puede ser el puede ser el signo más temprano y signo más temprano y específicoespecífico de una miopericarditis de una miopericarditis aguda.aguda.

Baljepally R, Spodick DH. PR-segment Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol response in acute pericarditis. Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6.1998; 81 (12):1505-6.


Pericarditis Aguda – Cuatro Pericarditis Aguda – Cuatro EstadiosEstadios

Descritos Descritos inicialmente por inicialmente por Spodick et alSpodick et al

Estadio IEstadio I Primeros días Primeros días 2 sem 2 sem e-ST, depresión PRe-ST, depresión PR

Estadio IIEstadio II Últimos días Últimos días

SemanasSemanas Normalización del Normalización del

STST

Estadio IIIEstadio III Después de 2-3 Después de 2-3

semanas y dura semanas y dura varias semanasvarias semanas

Inversión de la Inversión de la onda Tonda T

Estadio IVEstadio IV Varios mesesVarios meses Resolución gradual Resolución gradual

de los cambios en de los cambios en la onda Tla onda T

Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.

Estadio I de la Estadio I de la PericarditisPericarditis

Depresión del PR

Estadio II de la Estadio II de la PericarditisPericarditis

Estadio III de la Estadio III de la PericarditisPericarditis

Ambos muestran una concavidad inicial de Ambos muestran una concavidad inicial de un segmento ST/onda T ascendentesun segmento ST/onda T ascendentes

La depresión del PR no se ve en la RPLa depresión del PR no se ve en la RP Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks):Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks):

ST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis ST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis ST/T en V5 < 0.25 – RPST/T en V5 < 0.25 – RP

Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation 1982; 65 electrocardiographic criteria. Circulation 1982; 65 (5):1004-9.(5):1004-9.

Pericarditis vs. Repolarización Pericarditis vs. Repolarización PrecozPrecoz

Patrones ECG del sindrome de Patrones ECG del sindrome de BrugadaBrugada

BRDBRD e-ST limitada a las precordiales e-ST limitada a las precordiales derechasderechas V1 y V1 y

V2V2 Patrón Patrón convexoconvexo (tipo 1) o (tipo 1) o cóncavocóncavo (tipo 2 y 3, en (tipo 2 y 3, en

silla de montar). silla de montar). Descrito por primera vez en 1992 por los Descrito por primera vez en 1992 por los

BrugadaBrugada Se asocia a mutaciones en los genes de canales

de sodio cardiacos

Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron and William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American and William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal of Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003Journal of Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003

Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada

BRD con patrón RSR en lugar de rSR y una e-ST

asociada

Sindrome de BrugadaSindrome de Brugada

Anchura del QRSAnchura del QRS

BRIBRI

Ante un BRI, el QRS es ancho con Ante un BRI, el QRS es ancho con complejos QS o rS en V1, y complejos QS o rS en V1, y puede puede acompañarse de una e-STacompañarse de una e-ST

¿Cómo interpretar un ECG con BRI ¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la sospecha de un SCA?ante la sospecha de un SCA?

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.

Criterios de SgarbossaCriterios de Sgarbossa

Sgarbossa y col. desarrollaron unos Sgarbossa y col. desarrollaron unos criterios ECG que colaboran en el criterios ECG que colaboran en el diagnóstico del IAM en el contexto diagnóstico del IAM en el contexto de BRIde BRI

Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.Engl J Med 1996; 334:481-7.

e-ST e-ST ≥ 1 mm ≥ 1 mm concordante con el concordante con el

complejo QRScomplejo QRS

5 puntos5 puntos

OR 25.2OR 25.2

d-ST d-ST ≥ 1 mm en V1, ≥ 1 mm en V1, V2, V3V2, V3

3 puntos3 puntos

OR 6.0OR 6.0

e-ST e-ST ≥ 5 mm ≥ 5 mm discordante con el discordante con el

complejo QRScomplejo QRS

2 puntos2 puntos

OR 4.3OR 4.3


AMI in the presence of AMI in the presence of LBBBLBBB

Un puntaje de 3 o más sugiere que un Un puntaje de 3 o más sugiere que un paciente está sufriendo un IAM basados en paciente está sufriendo un IAM basados en el ECGel ECG

Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECG es menos confiable y se requiere de ECG es menos confiable y se requiere de una evaluación más detallada (ETT, una evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.)enzimas, etc.)

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.


Publicaciones posteriores sugieren que estos Publicaciones posteriores sugieren que estos criterios criterios son menos útiles que lo reportadoson menos útiles que lo reportado, , habiéndose demostrado una menor sensibilidad habiéndose demostrado una menor sensibilidad y reproducibilidad interobservador. y reproducibilidad interobservador.

Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram be used to guide therapy for patients with electrocardiogram be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block and suspected myocardial left bundle-branch block and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9.infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9.

Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarction and left bundle branch block: electrocardiographic infarction and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 indicators of acute ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5.(5):331-5.


Fuerzas Eléctricas Fuerzas Eléctricas ProminentesProminentes

HVIHVI

Criterios ECG de la HVICriterios ECG de la HVI

SensibilidSensibilidadad

EspecificidEspecificidadad

Indice de Sokolow-LyonIndice de Sokolow-Lyon

SV1 + (RV5 or RV6) > 35 mmSV1 + (RV5 or RV6) > 35 mm2222 100100

Criterios de Voltaje de CornellCriterios de Voltaje de Cornell

SV3+RaVL > 28 mm (men), 20 SV3+RaVL > 28 mm (men), 20 mm (women)mm (women)

4242 9696

R1 + SIII > 25 mmR1 + SIII > 25 mm 1111 100100

R in aVL> 11 mmR in aVL> 11 mm 1111 100100

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier

Mosby; 2005.Mosby; 2005.

La pendiente inicial de la e-ST es La pendiente inicial de la e-ST es frecuentemente frecuentemente cóncava en la HVIcóncava en la HVI a a diferencia de la e-ST convexa o plana diferencia de la e-ST convexa o plana en los SCAs.en los SCAs.

La onda T es usualmente La onda T es usualmente asimétrica asimétrica en la HVIen la HVI a diferencia de la simetría a diferencia de la simetría de la T vista en la isquemia agudade la T vista en la isquemia aguda

Cambios ECG de la HVI vs. Cambios ECG de la HVI vs. IAMIAM

ConclusionConclusion

No todas las e-ST se deben a SCANo todas las e-ST se deben a SCA El ECG sigue siendo una buena El ECG sigue siendo una buena

herramienta diagnóstica, pero debe herramienta diagnóstica, pero debe correlacionarse con la anamnesis y la correlacionarse con la anamnesis y la exploración físicaexploración física

Ciertas características de los cambios Ciertas características de los cambios ECG pueden orientar el diagnóstico: ECG pueden orientar el diagnóstico: morfología, distribución, complejos morfología, distribución, complejos QRS, voltajes, etc.QRS, voltajes, etc.

ReferenciasReferencias

Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349 infarction. N Engl J Med 2003; 349 (22):2128-35.(22):2128-35.

Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.Elsevier Mosby; 2005.

Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999.Simplified Approach, 6th edition, 1999.

William J. Brady, Theodore C. Chan. William J. Brady, Theodore C. Chan. Electrocardiographic Manifestations: Electrocardiographic Manifestations: Benign Early Repolarization. The Journal of Benign Early Repolarization. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 17, No. 3, pp. Emergency Medicine, Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999473–478, 1999

Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolv-al. Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute myocardial infarction in the ing acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.Engl J Med 1996; 334:481-7.

ReferenciasReferencias

Agradezco al Dr. Chew Keng Sheng de Agradezco al Dr. Chew Keng Sheng de la Universidad Sains Malaysia por la Universidad Sains Malaysia por

ceder los derechos de reproducción ceder los derechos de reproducción de su presentación en inglés, de su presentación en inglés,

traducida al castellano.traducida al castellano.

http://www.slideshare.net/cksheng74/st-segment-elevations-in-ecg2

Elevación del Segmento ST

Health & Medicine

Transcript of Elevación del Segmento ST