El motivo de la consultaen la clínica psicosomática

JOSÉF. DURÁNJefe de la Unidad de Psiquiatría del C.E. «Modesto Lafuente»

INSALUD, Área 7 (Madrid)

RESUMEN

El motivo de la consulta, primer ítem del examen clínico, contieneinformación acerca de las concepciones del paciente sobre su padecimiento ysobre la consulta misma, así como acerca de su disposición y sus expectativas

con respecto a ella. Por razones obvias, estosfactores alcanzan particularrelevancia en los trastornos psicosomáticos. Un estudio comparativo revela que

los miembros de una muestra de enfermos con trastornos psicosomáticosacuden a la clínica psi con una disposición notablemente diferente de la

encontrada en una muestra de pacientes psiquiátricos leves.

ABSTRACT

The reasonfor consulting, first item in clinical examination, containsinformation regarding the pathient's conceptions about his own ailment and the

consulting itsel] as well as on his attitude and expectations about it. Obviouslytbesefactors reach a remarkable reability in psychosomatic disorders. A

comparative study reueals that a sample of patients affected by psycbosomaticdisorders attend the psy clinic with a strikingly different attitude from the one

found in a sample of patients suffering slight psychiatric disorders.

...e! primer resultado de la nueva ciencia fue cortar la realidad en dos mi-tades, cantidad y cualidad, una de las cuales se atribuyó a los cuerpos y la otra

a las almas....una metafísica que tendiera a una unidad abstracta tenía que resignarse a

no comprender en su síntesis más que una mitad de lo real o, por e! contrario,aprovecharse de la irreductibilidad absoluta de las dos mitades entre sí paraconsiderar la una como traducción de la otra.

HENRI BERGSON, La eooiucián creadora

1. EL MOTIVODELACONSULTA: cia que no siempre obedece a reglas 37ALGOMÁsQUEUN COMIENZO lógicas sencillas. Con ironía corrosi-

va,Jay Haley propone como primera

TEORlZAR es reducir la compleji- regla al terapeuta deseoso de fracasardad. El proceso clínico por el «Insistir en restar importancia al pro-que se construye un diagnós- blema que el paciente trae a la tera-

tico -cualquiera que sea la taxo- pia. Descartarlo como un mero "sín-

nomía de referencia- y se diseña toma" y cambiar de tema. De esteun proyecto terapéutico -cualquiera modo el terapeuta nunca tendrá queque sea la modalidad de interven- examinar lo que realmente aqueja alción- equivale a la elaboración de paciente». I Es seguramente discuti-una teoría particular que organice co- ble la presunción de que el motivo deherentemente el conjunto heterogé- la consulta expresa con fidelidad «lo

neo de los datos disponibles. Para que realmente aqueja al paciente».ello, la sabiduría contenida en los usos No obstante, y si el propio examentradicionales de la clínica ha dispuesto clínico -cuya función virtual a estela indagación del motivo de la consulta respecto jamás podrá ser exagera-como rito inaugural de su procedí- da- no los ha modificado, existenmiento. En lo que tiene de guía para el en él y en la disposición que lo acom-enfoque de la pesquisa anamnésica y paña límites inmanentes que acotanexploratoria, el motivo de la consulta las posibilidades de intervención te-es un instrumento imprescindible de rapéutica. En el fondo, ésta es una '~freducción de la complejidad, primera aserción trivial. Muchos de los fraca- ;]

piedra de una construcción diagnósti- sos terapéuticos que se justifican ape-{j

\.ca que funda en ella --en lo dicho y en lando a una «falta de motivación» del Ilit

lo insinuado o silenciado, en los sig- paciente se han originado en la igno- 1"i'

nos verbales y en los gestuales, en los rancia de tales límites.11,.,.;\

documentos de derivación aportados, Para la clínica médica, el peso del¡Ir.

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en el reparto de papeles entre los con- motivo de la consulta se ha aligeradoV

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currentes- su inspiración para alum- extraordinariamente. Por una parte,..;

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brar las conjeturas sucesivas que la en- los avances de las técnicas iconográfi-<>.

~:fcaminan a su fin último: la indicación cas y la creciente perspicacia del la-

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terapéutica. boratorio han dado lugar, en afortu- s8

Pero el motivo de la consulta no se nada expresión de Baudrillard, a la .~

limita a ser una mera señal de la pato- transparencia del cuerpo.' Por otra, el .§.$

logía, una colección de pistas que nos prestigio acumulado por una carrera <.j...;¡

orientan acerca de la naturaleza del de logros para la que no parecen eproblema que ha traído ante noso- existir confines le asegura una espe- '"-'!l

tras al paciente. De un modo más o cie de consenso apriorístico para sus~.,8

menos explícito, el motivo de la con- indicaciones. ¿Qué más da cuál seael ...;¡

sulta implica una cierta concepción motivo de la consulta cuando el cuerpo{le

del problema, una vivencia de éste y es diáfano a su exploración físico-quí- .~e

una expectativa sobre su solución. mica? ¿Qué importan concepciones,¡¡;

¡¡¡En este sentido, cabe afirmar que el vivencias y expectativas si ninguna de ,~

motivo de la consulta encierra de ma- ellas se resiste al dictamen imperioso ¿Snera inalienable una disposición ha- de la ciencia? ...;

';>:cia sus resultados, en una congruen- La clínica psi, por el contrario, no .s,

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goza de semejantes facilidades. Coninquebrantable tenacidad, la mentecontinúa hermética a cualesquieramétodos de objetivación.' Apenas seentra en la consideración de los fenó-menos psíquicos, las tecnologías cien-tífico-positivas, sin perder un ápice desu capacidad de resolución, se vendesbordadas por un orden superior decomplejidad. Imágenes, cifras y dia-gramas, por precisos que sean en sufunción representativa, se revelan in-hábiles para captar el flujo permanen-te de una historia vivida y el contextoque le confiere su sentido. No se tra-ta, por supuesto, de la supeditacióndel soma a la psique ni, como a menu-

do se ha creído entender, de la diso-lución de la anatomía y la fisiologíapatológicas en la semiótica. Es, ni másni menos, la integración de lo que ensí está integrado y no es ni siquieraconcebible en estado de disgregación:la restitución 4 al cuerpo de su historia

y su contexto.En el abordaje psi de los trastornos

psicosomáticos, la profunda contra-dicción que escinde las concepciones

orgánica y psicosomática se manifiestacon toda su crudeza. La posición do-minante en esta polarización corres-ponde, sin ningún género de dudas, ala medicina orgánica. Ella es, a fin decuentas, la que en la práctica .decide

cuándo un caso ha de pasar a ser obje-to de la intervención psi. Bajo el rótulode «factores psicológicos que afectan alas condiciones físicas», la III edicióndel Diagnostic and Statistical Manual 01Mental Disorders enumera unas cuan-tas decenas de trastornos psicosomáti-coso Todos ellos, salvo contadísimasexcepciones, tienen en común las si-guientes características:cronicidad, cur-so episódico, etiología ~n el sentidomecanicista lineal que es propio de lamedicina orgánica- no identificada y

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respuesta insegura al tratamiento mé-dico convencional. Es claro que la me-dicina orgánica, sin renunciar a su he-

gemonía ni ceder en su escepticismo,hace sitio a la psicosomática en aliviode la frustración que le generan deter-minados casos«intratables».

El motivo de la consulta del enfermopsicosomático refleja, naturalmente,

este estado de cosas. Conviene tenerpresente que el enfermo psicosomáti-

co ha comenzado siendo un enfermoa secas, con todo lo que ello significaen cuanto a la forma en que se repre-senta su padecimiento y a las reafir-maciones que a este propósito ha re-cibido por parte de los serviciosmédicos. Derivado a la atención psien condiciones de ordinario nada ha-lagüeñas, reitera su queja en los mis-mos términos en que la formuló porvez primera. Si acaso, con un destellode esperanza ante la nueva oportuni-dad, tras sobreponerse al desalientooriginado por el fracaso médico. Y

perplejidad. Perplejidad ante un en-foque que, además de inquietante, espor entero extraño asu Weltanchauung,a sus más arraigadas convicciones. Unsistema de creencias culturalmente de-terminado y el proceder objetivante dela medicina orgánica cooperan en laenajenación de la dolencia con respec-to a la biografía personal y contextualdel enfermo psicosomático,' y, comoveremos a continuación, así lo traducesu motivo de la consulta y así trascien-de sobre su disposición hacia ella.

2. UN ESTUDIO cLÍNICO:

LO EVIDENTE DE LASCIFRAS

Los datos de los que nos vamos aservir proceden de una serie de 186pacientes adultos con trastornos psi-cosomáticos, de 78 familiares convi-

vientes de los enfermos, y de una seriede referencia formada por 35 pacien-

tes con trastornos psiquiátricos leves.Los enfermos psicosomáticos fueron

atendidos en una Unidad extrahospita-laria perteneciente al Sistema Públicode Salud y formalmente destinada a

este.menester. Provenían de los diver-sos servicios de especialidad o de laAtención Primaria, que los derivabancon un informe en el que se hacían

constar diagnóstico médico, tratamien-tos administrados y, de manera muy su-cinta, evolución. A efectos del presenteestudio, ninguno de los diagnósticos

médicos de entrada se ha revisado.Temporalmente, los casos correspon-den a un período del funcionamiento

de la Unidad de tres años de duración yno obedecen a criterio selectivo alguno.

A su llegada, los pacientes eran obje-to de un amplio examen que incluíaanamnesis patográfica y biográfica,cuestionarios de contexto y, cuandofue posible, entrevista familiar. El moti-vo de la consulta y la disposición haciaella fueron investigados con partícularinterés, complementando el análisis decontenidos de las respuestas al interro-gatorio clínico habitual (indagación

abierta) con un inventario breve de for-mas de representación que explorabala relación mente-cuerpo, la expresión

de los estados emocionales y el conflic-to relacional. Idéntica investigación sellevó a cabo con 78 familiares convi-vientes de los enfermos psicosomáticosy con los 35 pacientes psiquiátricos le-vesque integraron la serie de referencia.

La información recogida permitiódistribuir a los sujetos estudiados entres grupos abstracto-formales (no se-parados por discontinuidad) con es-tas características:

Grupo I: Ausencia de motivaciónpsi, fuerte disociación mente-cuerpo,inhibición entre media e intensa de laexpresión verbal y gestual de las emo-ciones y baja tolerancia al conflictorelacional.

Grupo II: Motivación psi débil, di-sociación mente-cuerpo mediana ofuerte, expresividad emotiva poco onada inhibida y tolerancia al conflic-to relacional media o baja.

Grupo III: Motivación psi bien de-finida, disociación mente-cuerpo me-diana o fuerte, expresividad emotivafácil y buena o mediana tolerancia alconflicto relacional.

El método de clasificación se reve-

ló inconsistente para 52 de los 299encuestados (25 enfermos psicoso-máticos, 7 padentes psiquiátricos le-

TABLA 1. Diagnósticos médicos de los casos

FuncionalesÚlcera gastroduodenalColitis ulcerosaIleítis folicularEnfermedad de CrohnAsmabronquialArtritis reumatoideHipertensión complicadaEnfermedadesde la pielAnorexia nerviosaDiabetesmellitus

81 casos30 casos12 casos7 casos2 casos

12 casos10 casos10 casos12 casos6 casos4 casos

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40 ves y 20 familiares de los primeros),que hubieron de ser excluidos en lafasede verificación de resultados.Lamerma experimentada por la mues-tra alcanzó el 17% (13%, 20% Y27 % para cadauna de las series).

Las cifras finales arrojaron una no-table igualdad en el tamaño de losGrupos. El I contaba con 85 sujetos,el Il con 80 y el Ill con 82. Su com-posición cualitativa, sin embargo,ve-nía a serinteresantementediversa,talcomo seexpone en la TABlA2.

Entre los enfermos psicosomáti-cos,enfin, la distribución por Gruposestuvolejos de resultar homogénea.

Por último, si como aconsejanlosresultadosprocedemos a descompo-ner la serie de los enfermos psicoso-máticos en las subseriesde a) funcio-nales,b) ulcerososgastroduodenalese hipertensos y e) resto de psicoso-máticos, y utilizamos solamentecan-tidades percentuales, obtenemos laTABlA4.

TABLA n. Distribución de lasseriesen los Grupos

PsicosomáticosPsiquiátricosFamiliares

I

............... 63 (39%)................ 4(14%)............... 18(31%)

III

47 (29%)17 (60%)18(31%)

n51 (31%)7 (28%)

22 (37%)

TABLA Ill. Distribución por diagnósticosmédicos

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FuncionalesÚlceragastroduodenalColitisulcerosaIleítisfolicularEnfermedaddeCrohnAsmabronquialArtritis reumatoideHipertensióncomplicadaEnfermedadesdela pielAnorexianerviosaDiabetesmellitus

I n III

14 25 328779214 2 O1 O O7 2 16402 3 37 4 15 1 O2 O 1

....' TABLA IV. Distribución por conjuntosde resultadosafines

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"-' PsiquiátricosFuncionalesUlcerososg/dehipertensosRestodepsicosomáticosFamiliares

~-i'!2..,'~"<>:;

I n III

14 28 6019 35 4533 33 3368 25 631 37 31

3. CONCLUSIONES: UN EJERCICIO PARA

EL SENTIDO COMÓN

¿Qué demuestrael estudio clínicoresumido en las líneasque preceden?En una obra reciente, Francisco J.Varela afirma que «serequiere el usocontinuo del sentido común paraconfigurar nuestro mundo de obje-toS».6Teniendo presentecuánto másnecesarioserá para comprenderlo yactuar sobre él, quizá convenga re-cordar que los estudios de estegéne-ro son, en el mejor de los casos,me-ramenteostensiuos.Demostrar --enla acepciónaristotélica, que esla queha prevalecido- consiste en hacerpatente el carácter necesariode unapropiedad o una regla, y esun privi-legio de las cienciasque seajustan almodelo matemático de teorización.Nuestroestudioseconformacon mos-trar, y aun eso10 hace dentro de losmárgenesde fiabilidad derivados deproblemasmetodológicosparalosqueno existensolucionesredondasy bajola influenciadecriteriosy expectativasdeautor queinevitablementehan con-tribuido a configurar el mundo de ob-jetosy sujetossobreel queha versadola investigación.Sólo desdeestapers-pectivasepuedenentenderlasconclu-sionesque ahoraseproponen.

1. Comparados con los pacientespsiquiátricos leves,los enfermos contrastornos psicosomáticos tienden apresentarcomo rasgosdiferenciales:

1. Una motivación psi nula o débil.Il. Atenuación o ausencia de ex-

presividad emotiva.lII. Baja tolerancia al conflicto rela-

cional.

Talesfactoressecorrelacionandeunmodo quesugierela posibleexistencia

de una estructuravincular subyacentecon hipotéticaefectividadcausal.

2. La intensidad de los rasgosdi-ferencialesaludidosconocepor 10me-nos tres gradosidentificables. Es me-nor en los trastornos psicosomáticosque cursan sin lesión orgánica (conexcepción de la anorexia nerviosaensus estadios prelesionales): es inter-media en los trastornos lesivos demás alta morbilidad (úlcera gastro-duodenal e hipertensión complica-da), y esmayor en los trastornos conafectación anatómica de morbilidadmásreducida (añádaselesla anorexianerviosa).

3. En los familiares convivientesde enfermos con trastornos psicoso-máticos (sobre todo en los de aque-llos que padecen trastornos lesiona-les de baja morbilidad) tienden aaparecer,aunque en grado mediana-mente suavizado, estos mismos ras-gos. La atribución a la supuesta es-tructura vincular subyacente antessugeridade una extensión supraindi-vidual podría dar cuentadel fenóme-no con indicios de verosimilitud.

4. La disociaciónconstituyela ten-dencia más generalizadaen cuanto alasformas de representaciónde la re-lación mente-cuerpo, sin que se de-tecten divergenciassignificativas en-tre unasy otrasseriesde encuestados.Parecerazonablepercibir en ello unapoderosa matriz cultural de ningunamanera exenta de consecuenciasclí-nicas y reafirmada, a su vez, clínica-mente.

5. Ausenciademotivaciónpsi, par-vedaddela expresiónemocional,pocatoleranciaal conflicto, unidasala diso-ciación de la relación mente-cuerpo,hacen del psicosomáticoun enfermodifícil tanto para la clínica orgánicacomo para la clínica psi. La primera,impermeableala dimensiónhistórico-

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42 biográficay alasimplicacionescontex-tualesdel enfermar,selimita a actuarsobreun enteabstracto-formala pesardesuaparenteconsistenciaanatomofi-siológica;a menudo, el resultadoeselfracaso.La clínicapsi, como acertada-mente señalaOnnis,' ha invertido lostérminos reproduciendo con frecuen-cia el esquema.Tal ocurre cuando seempeñaen convertir la enfermedadendiscurso,cuandoescindea una y otrode su entorno ecológico, cuando se

hacesordae indiferente al sistemadecreenciasdelenfermoy desumedio fa-miliar y social.En la medidaenqueex-presa, sintéticamentey por implica-ción, aquellosrasgosdesfavorables,elmotivo de la consultabrinda una opor-tunidad irrepetible para el diseño detácticasy estrategiasy paralasprimerasintervencionesdotadasya de propie-dadterapéutica.Sesepao no, elpropiosistematerapéuticolibra ahí su batallapreliminar: la desu constitución.

Referenciasbibliográficas

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Notas

1. Jay Haley: Las tácticasde poder deJesucristoy otros ensayos,Barcelona, 1991,pág.78.2. VéaseJeanBaudríllard: El otro por sí mismo, Barcelona, 1988.3. Los test psicológicos y asimismolos cuestionariose inventarias al gusto del empirismo an-

glosajón encierran sin duda la pretensión de ser instrumentos objetivantes, pero, con indepen-dencia de la fe que seles dispense,resulta claro que no lo consiguenni remotamente con la mis-ma eficacia que una determinación de glucosaen sangreo una resonanciamagnética.

4. Véasea estepropósito Luigi Onnis: Terapiafamiliar de los trastornospsicosomáticos, Barce-lona, 1990;de una brevedadcontundente,el planteamientoque haceOnnis en la introducción tie-ne elvalor de reconducir el problema asusimplicacionesepistemológicas.La reivindicación de unamedicina antropológica, sobrela basede un humanismo cristiano, seesparcepor una buenapartede la obra de Laín Entralgo; véaseIntroducción histórica al estudiode la patologíapsicosomática,Madrid, 1950. Debido a la significancia de su autor, es relevanteDer Kranke Mensch, V. vonWeizsiicker,Stuttgart, 1951.

5. Para una crítica a la «cultura de los servicios»;véaseLuigi Onnis, ob. cit., págs. 127 y si-guientes.Lo que Onnis no subraya,sin embargo, esla congruencia entre esacultura particular yel marco másamplio en el que seinscribe. A mi juicio, la «cultura de los servicios» esuna per-fecta expresión de la cultura tout court, y sólo asíseexplica su aceptacióngeneralizada.

6. Francisco}. Varela: Conocer,Barcelona, 1990,pág. 92.7. Luigi Onnis: ob. cit., págs. 13 y siguientes.

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