Els determinants socials de la salut i el paper dels governs locals

Carme Borrell

Agència de Salut Pública de Barcelona

Guió

Concepte de desigualtats en salut. Models conceptuals.

L’evidència de les desigualtats en salut al nostre medi.

Les polítiques per reduir les desigualtats en salut: La Comissió de Desigualtats de l’OMS Exemples al nostre medi

Concepte de desigualtat en salut

Desigualtat: Son las diferències que son innecessàries i evitables i a més considerades injustes.Les persones de classe social desavantatjada tenen pitjor salut i més mortalitat.

Igualtat en salut: tothom hauria de tenir l’oportunitat de realitzar el seu màxim potencial de salut.

Margaret Whitehead,1990

Teoria ecosocial

Apart dels condicionants biològics o psicològics personals, els determinants polítics, econòmics, ecològics, socials, demogràfics i històrics afecten a la nostra salut. Es produeix a través de la “incorporació” (embodiement), concepte que es refereix a com incorporem biològicament el món material i social en que vivim.

“Les persones incorporen biològicament les seves experiències de desigualtat social des de la vida intrauterina fins a la mort”

Font: Krieger N. Embodiment: a conceptual glossary for epidemiology. J Epidemiol Comm Health 2005;59:350-355

Causes de les desigualtats socials en salut

Font: Dalghren i Whitehead, 1991

Model de salut de Dalghren i Whitehead

Marc conceptual de la “Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España”

Adaptat de Navarro (2004) y Solar y Irwin (2007)

• Mortalitat infantil (morts menors d’1 any) per 1.000 nascuts vius l’any 2000:• Afganistan 165, Níger 159• Països UE-15: <10 (Espanya 4)

Objectiu 4. Reduir la mortalitat infantil

Font: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/

L’evidència de l’existència de les desigualtats en salut al nostre medi

Eixos de desigualtatExisteixen diferents eixos de desigualtat:

Classe social: difícil de mesurar (marxista, weberiana). No existeix en moltes fonts d’informació, ex: registres de malalties, clíniques, estadístiques vitals. Sovint s’utilitza l’àrea geogràfica de residència.Gènere: construcció social del sexe. No sempre es valora la importància de separar les dades per sexe i interpretar segons gènere. Ètnia, raça, país d’origen: Nova realitat en el nostre país. Poca tradició. Poca informació.

Es important tenir en compte els diferents eixos de desigualtat i les seves possibles interaccions.

Vigilància de les desigualtats

La vigilància de les desigualtats es difícil per falta d’informació.

Cal aprofitar les fonts d’informació disponibles.

Importància de les enquestes de salut:Permeten recollir la percepció de la població.Permeten recollir els determinants (tot i que l’espai

del qüestionari és limitat)

Benach et al. Atles de mortalitat en àrees petites d’Espanya.

Raons de mortalitat estandaritzades (RME) MALALTIES CEREBROVASCULARS – Dones

Standarised Mortality Ratios (SMRs) CEREBROVASCULAR DISEASES – Women

Privació material i mal estat de salut percebut segons tres eixos de desigualtat Catalunya, 2006

Fuente: Malmusi et al (enviado).

0

20

40

60

Mala salut

percebuda

Mala salut

mental

Depressió Hipertensió Lesions Consum de

tabac

Necessitat

d'assistència

no coberta

No sexisme Si sexisme

Prevalença de resultats en salut segons el sexisme percebut. Dones 16-64 anys

%

OR= 1,40

OR= 2,53

OR= 1,66

OR= 1,05 OR= 1,58

OR= 1,24

OR= 1,43

**

**

*

*

Resultats previs de Borrell et al. J Women’s Health, 2100

Les desigualtats en salut a Barcelona

A Barcelona, en les últimes 2 dècades, ha existit:Desenvolupament dels sistemes d’informació en salut: cada vegada s’ha disposat d’informació per àrees més petites.Enquestes de salut (1983, 1986, 1992, 2000, 2006).Informes de salut anuals des dels anys 80 (25 informes fets).

Es presenta:Desigualtats en mortalitatDesigualtats en salut percebuda

Raó de Mortalitat Comparativa als districtes i barris de Barcelona. Homes, 1983-89

0

25

50

75

100

125

150

175

0

25

50

75

100

125

150

175

Districtes

Barris

Font: Borrell C, Arias A, 1993

Mortalitat (TEM per 100.000 h) als barris els anys 2000-2004. % d’atur 2001

Càncer de tràquea, bronquis i pulmó (homes)

Taxa de mortalitat (Barcelona, 2001)

< 82.882.8 - 91.191.1 - 98.298.2 - 120.7> 120.7

Diabetis (dones)

Taxa de mortalitat (Barcelona, 2001)

< 27.627.6 - 30.130.1 - 33.233.2 - 35.1> 35.1

Càncer pulmó, homes

% D'aturats (Barcelona, 2001)

< 9.89.8 - 10.510.5 - 11.111.1 - 12.8> 12.8

Diabetes, dones

Atur

0

50

100

150

200

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Sense estudis Primària incompletaPrimària SecundàriaUniversitària

Mortalitat per malaltia cerebrovascular, homes

TEM * 100.000 hab.

RME 39.88-91.9791.97-95.5695.56-98.6598.65-101.81101.81-106.41106.41-111.93111.93-152.41

Seccions censals, 1996-2003 Per nivell d’estudis, 1992-2004

Diabetis, dones

0

10

20

30

40

50

19921993

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

2004

Sense estudis Primària incompletaPrimària SecundàriaUniversitària

TEM * 100.000 hab.

RME 58.5-84.4884.48-94.0694.06-100.87100.87-107.35107.35-115.02115.02-128.26128.26-216.45

Seccions censals, 1996-2003 Per nivell d’estudis, 1992-2004

Homes

Dones

Estat de salut percebut, >15 anys

0% 20% 40% 60% 80% 100%

CS I

CS II

CS III

CS IV

CS V

CS I

CS II

CS III

CS IV

CS V

Excel·lent Motl bona Bona

Regular Dolenta

Estat de salut percebut segons classe social ESB-2006

Estat de salut percebut, >15 anys

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Catalunya

Resta EstatEspanyol

Resta païsosdesenvolupats

Països endesenvolupament

Catalunya

Resta EstatEspanyol

Resta païsosdesenvolupats

Països endesenvolupament

Excelent Molt bona Bona

Regular Dolenta

Homes

Dones

Estat de salut percebut segons país d’origen ESB-2006

Risc de problemes de salut mental, >15 anysGHQ-12>2

0% 10% 20% 30%

CS I

CS II

CS III

CS IV

CS V

CS I

CS II

CS III

CS IV

CS V

Homes

Dones

Patiment psicològic segons classe social ESB-2006

Risc de problemes de salut mental, >15 anys

GHQ-12>2

0 10 20 30

Catalunya

Resta Estat Espanyol

Resta països desenvolupats

Països en desenvolupament

Catalunya

Resta Estat Espanyol

Resta països desenvolupats

Països en desenvolupament

Homes

Dones

Patiment psicològic segons país d’origen ESB-2006

Les intervencions per disminuir les desigualtats en salut

WHO Comission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation, 2008

Comissió sobre determinants socials en salut de l’OMS, 2008

Polítiques en països Europeus Diferents fases

Whitehehead, Milbank Quarterly, 1998

Investigació i polítiques en desigualtats socials en salut. Estat Espanyol, 1970-2006

• Cap administració promou investigació institucional.

• Alguns grups d’investigació publiquen treballs.

• La divulgació sobre desigualtats en salut no transcendeix als

debats polítics.

• Les desigualtats en salut pràcticament no estan a l’agenda política.

1997-2006

• El Ministerio de Sanidad de l’Estat espanyol nomena una comissió per estudiar les desigualtats en salut seguint el model de l’ “Informe Black” (informe Navarro, Benach et al).

1988-1996

• Progrés en la investigació sobre desigualtats en salut.

• Primera intervenció per reduir les desigualtats (ciutat

de Barcelona, 1987).

• Quasi-universalitat dels serveis de salut.

1981-1987

• No es fa investigació en desigualtats en salut.

• Les desigualtats en salut són invisibles.

1970-1980

Sensibilitat simbòlica a les desigualtats de gènere i nivell socioeconòmic en els Plans de Salut de les CCAA

Font: Peiró et al. Informe de la Comisión para reducir las Desiguladades en salud en España, 2010.

Sensibilidad simbólica por NSE a

Sensibilidad simbólica por

género

Andalucía 1999-2002 2003-2008

Aragón (1999) Baleares (2003) Canarias

1997-2001 2004-2008

Castilla- La Mancha (2001-2010) Castilla- León

1998 2008-2012

Cataluña 2002-2005 2006-2010

Extremadura (2001-2004) Galicia

2002-2005 2006-2010

La Rioja (1998) 2009-2010

Murcia (2003-2007) Navarra

2001-2005 2006-2012

País Vasco (2002-2010) C. Valenciana

2001-2004 2005-2009

Evolució de la sensibilitat operativa a les desigualtats de gènere i nivell socioeconòmic

Font: Peiró et al. 2010

Marco conceptual de la “Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España”

Adaptat de Navarro (2004) y Solar y Irwin (2007)

Estratègies proposades (n=166)

Intervencions per a disminuir les desigualtats socials en salut a BCN

El programa de salut materno-infantilEl programa de contracepció en immigrades SIRIANEls programes de vacunació antihepatitis i d’oferta de la prova VIH en saunes gayEls agents de salut en el seguiment de las MDOEl programa d’atenció a les drogodependènciesEl programa de cribratge de càncer de mamaLa reforma de l’atenció primàriaEl projecte Salut i Barris

Els determinants socials de la salut i el paper dels governs locals

Carme Borrell

Agència de Salut Pública de Barcelona

cborrell@aspb.cat

GRÀCIES