Avenços en Gestió Clínica (blog)

Els valors de la pràctica clínicaJordi Varela

Prada de Conflent 17 d’agost de 2016

1960 1970 1980 1990 2000 2010Qualitat Protocols Consens Evidència Seguretat

Institute of Medicine 73

The Milbank Quarterly 66 The quality of medical careAvedis Donabedian 78

AJPH 84

Rand Corp 89

Gordon Guyatt and cols 92

96

99

09

2

Instruments per a la gestió clínica

6/9/16 Instrumentos gestión clínica - J. Varela

Els fonaments de la gestió clínica Michael PorterHarvard Business School

Valors

17/8/16 3Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Shannon BrownleeLown Institute

Right Care

17/8/16 4Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Els fonaments de la gestió clínica

L'editora del BMJ, Fiona Godlee (editora del BMJ): "Així com la medicina basada en l'evidència, o la seguretat clínica, han estat els moviments de les dècades anteriors, combatre l'excés és una manifestació contemporània d'un desig ancestral: no fer mal quan el que volem és sanar”.

"Com que la majoria de pràctiques clíniques no han estat mai contrastades científicament, quan algú hi ha posat el nas, ha resultat que moltes d'elles no oferien un bon balanç entre danys i beneficis, i sinó fem un repàs a algunes activitats clíniques que havent estat de "solera", en el moment que s'han avaluat seriosament, han estat tombades com: amigdalectomies, histerectomies, lobotomies frontals, mastectomies radicals, artroscòpies de genoll per a les artrosis, cribatge radiològic per al càncer de pulmó, inhibidors de la bomba de protons per a les úlceres d'estómac, tractament hormonal de la menopausa, quimioteràpia d'alta dosi per al càncer de mama, etc".

Shannon BrownleeLown Institute

Right Care

17/8/16 5Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Els fonaments de la gestió clínica

El malbaratament en gestió clínica segons George HalvorsonChairman and CEO Kaiser Permanente

25%$0,5tn/$2,0tn

Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement

Triple aim

17/8/16 6Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Els fonaments de la gestió clínica

Richard BohmerHarvard Business School

Promoure canvis

1. Aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques

2. Saber treballar en equip multidisciplinar

3. Aprendre dels errors

17/8/16 7Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Els fonaments de la gestió clínica

Els fonaments de la gestió clínica

Michael PorterHarvard Business School

Shannon BrownleeLown Institute

Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement

Richard BohmerHarvard Business School

Valors

Triple aim

Right Care

Promoure canvis

17/8/16 8Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

99

L’univers de la clínica

L’univers del

pacient

L’univers de la gestió clínica

Els valors de la gestió clínica

17/8/16 9Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

L’univers de la clínica

Influència del professionalisme

17/8/16 10Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Els valors de la gestió clínica

Evidència científica

Disponibilitat de recursos

Habilitats clíniques

Sobrediagnòstic

17/8/16 11

Influència del professionalisme

Imaginem un iceberg en període de glaciació

Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran

quedat cobertes per noves capes de gel

Els valors de la gestió clínica

Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

1212

Augment de la incidència +80%Millora del pronòstic +35%Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%Augment de complicacions de tractament +71%

Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA

A propòsit de l’embolisme pulmonar

17/8/16 Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

14/7/16 13Sobrediagnòstic HC - J. Varela

SobrediagnòsticLa taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté inalterable.

Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.

Sobrediagnòstic HC - J. Varela 14

Quan el sobrediagnòstic es polititza: el cas de Rudy Giuliani

14/7/16

Sobrediagnòstic

”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als 5 anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%.”

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

15Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

16Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

Sobrediagnòstic

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

17Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

Sobrediagnòstic

18Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

1914/7/16 Sobrediagnòstic HC - J. Varela

20Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

21Sobrediagnòstic HC - J. Varela14/7/16

Sobrediagnóstico

Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2214/7/16

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2314/7/16

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic HC - J. Varela 2414/7/16

Comprensió del risc

Evidència científica

Disponiblitat de recursos

Habilitats clíniques

Els valors de la gestió clínica

17/8/16 25Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Sobrediagnòstic

Influència del profesionalisme

Atenció centrada en la preferència dels pacients

Evidència científica

Disponiblitat de recursos

Habilitats clíniques

Els valors de la gestió clínica

17/8/16 26Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Sobrediagnòstic

Influència del profesionalisme

Atenció centrada en la preferència dels pacients

L’entorn emocional en les decisions L’efecte heurístic

Evidència científica

Disponiblitat de recursos

Habilitats clíniques

Els valors de la gestió clínica

17/8/16 27Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Sobrediagnòstic

Influència del profesionalisme

Atenció centrada en la preferència dels pacients

Entrevista motivacional i decisió compartida

Evidència científica

Disponiblitat de recursos

Habilitats clíniques

Els valors de la gestió clínica

17/8/16 28Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Sobrediagnòstic

Influència del profesionalisme

Atenció centrada en la preferència dels pacients

La decisió compartida és cosa de dos

29

La conversa tranquil·la

17/8/16 Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

303017/8/16 30Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament.

El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret.17/8/16 31Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

32

1. Practicar la decisió clínica compartida, especialment al final de vida

2. Introduir el concepte de recomanacions condicionades a les preferències dels pacients a les GPC

3. Garantir que l’evidència s’aplica amb rigor i desterrar les pràctiques que no aporten valor

4. Fomentar el treball en equip multidisciplinar, aprendre dels errors i avaluar més

5. Ser molt curosos amb les pràctiques preventives per evitar el sobrediagnòstic

3217/8/16 32Els valors de la pràctica clínica. J. Varela

Consells per promoure la sostenibilitat des de la pràctica clínica

333317/8/16 33Els valors de la pràctica clínica. J. Varela