embarazo ectopico

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Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia

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Embarazo Ectpico

Protocolo actualizado en 2006

1. DEFINICIN E INCIDENCIA

Un embarazo ectpico se define cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidadendometrial.

La incidencia ha aumentado en las ltimas dcadas hasta alcanzar el 1-2% (1,9), aunque lascifras se han estabilizado en los ltimos aos. Esto es debido fundamentalmente a trescondicionantes: el aumento de los factores de riesgo, el incremento en la aplicacin detcnicas de reproduccin asistida y el uso de mtodos diagnsticos ms sensibles yespecficos que permiten detectar casos que, de otra manera, habran pasadodesapercibidos.

A medida que la incidencia aumenta, la mortalidad decrece (en EEUU de 35,5 muertes por10.000 en 1970 a 3,8 por 10.000 en 1989), aunque en los pases desarrollados, elembarazo ectpico es todava responsable del 10-15% de las muertes maternasrelacionadas con la gestacin(9) y supone el 80-90% de los fallecimientos durante el primertrimestre del embarazo(1).

2. LOCALIZACIN

El lugar de implantacin ms frecuente es la trompa (98%):

Ampular: 80% stmico: 12% Cornual (intersticial): 2,2% Fimbrias: 6%

Otras localizaciones ms raras son el ovario (0,15%), el crvix (0,15%) y el abdomen(1,4%). Estos embarazos extratubricos se ven con ms frecuencia en gestacionesconseguidas tras el uso de tcnicas de reproduccin asistida en las que pueden llegar aalcanzar hasta el 7%.

La coincidencia con un embarazo eutpico (intrauterino) se define como gestacinheterotpica y tiene lugar en 1-2 de cada 10.000 embarazos espontneos. Es tambin msfrecuente con el empleo de tcnicas de reproduccin asistida.

3. ETIOPATOGENIA

Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos oembriones favorecer la implantacin ectpica. Todas las situaciones que predisponen aldesarrollo de un embarazo ectpico tienen en comn la produccin de una lesin del epiteliotubrico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas.

Obstetricia

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El embrin anormalmente implantado presenta anomalas y se interrumpeespontneamente en el 80% de las gestaciones ectpicas. El aborto tubrico espontneoocurre en la mitad de los casos (8).

4. FACTORES DE RIESGO

Estn presentes en el 25-50% de las pacientes con embarazo ectpico. En la siguiente tablase observan los factores de riesgo ms destacados (5-8):

OR ajustado (*)

(IC 95%)OR

(IC 95%)Ciruga tubrica previa 4,0 (2,6-6,1) 4,7-21,0Esterilidad (**) 2,1-2,7 2,5-21,0Infec. genital previa confirmada 3,4 (2,4-5,0) 2,5-3,7Aborto previo espontneo 3,0 (>2) -Aborto inducido 2,8 (1,1-7,2) -Tabaquismo previo 1,5 (1,1-2,2) 2,5 (1,8-3,4)Tabaquismo actual (***) 1,7-3,9 - 40 aos de edad 2,9 (1,4-6,1) -DIU en uso (>2 aos) 2,9 (1,4-6,3) 4,2-45,0DIU previo 2,4 (1,2-4,9) -Ligadura de trompas (****) - 9,3 (4,9-18,0)Ectpico previo - 8,3 (6,0-11,5)Lesin tubrica documentada 3,7 (1,2-4,8) 2,5-3,5>1 pareja sexual - 2,1-2,5Exposicin al dietilestilbestrol - 5,6 (2,4-13,0)(*) Ajustado por infeccin pelviana previa, tabaquismo, hbitat, nivel de educacin y edad.(**) El riesgo aumenta con la duracin de la esterilidad.(***) El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos diarios.(****) Comparado con controles gestantes.

El embarazo ectpico se observa en un 2,1-9,4% de los casos de FIVTE, supuestamente porel uso de progesterona y/o clomifeno que interferiran en una adecuada movilidad de latrompa(4). Por motivos parecidos tambin existe un riesgo aumentado de embarazo ectpicoutilizando anticonceptivos con gestgenos como la pldora poscoital o el DIU conlevonorgestrel.(27,28)

Como conclusin, las situaciones que se asocian con un mayor riesgo de desarrollar unagestacin ectpica son: antecedente de embarazo ectpico previo, patologa y cirugatubricas y gestacin con DIU o con anticonceptivos con progestgenos exclusivamente(8).

5. MANIFESTACIONES CLNICAS

En la mayora de los casos, el trofoblasto invade la pared tubrica y las manifestacionesclnicas vienen determinadas por el grado de invasin, la viabilidad del embarazo y el lugarde implantacin.

Cuando se produce la invasin vascular, se desencadena la hemorragia que distorsiona laanatoma tubrica, alcanza la serosa y genera dolor. La presentacin clnica y el cursonatural es a veces impredecible: Muchas gestaciones ectpicas son asintomticas y seresuelven como abortos espontneos(7), pero en otras ocasiones la paciente debuta con uncuadro de shock sin sntomas previos.

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El dolor abdominal brusco, intenso, en hemiabdomen inferior es el sntoma ms comn y sepresenta el 90-100% de las mujeres sintomticas. Junto con el sangrado vaginal y laamenorrea/retraso menstrual, constituye la clsica triada del diagnstico clnico, aunqueest presente en tan slo el 50% de las pacientes con embarazo ectpico.

Otras manifestaciones como la clnica gravdica o el sncope son ms inconstantes en supresentacin.

6. DIAGNSTICO

El diagnstico se fundamenta en tres pilares fundamentales (27-29): exploracin clnica,ecografa y, cuando no es suficiente con ambas, las determinaciones seriadas de -HCG(recomendacin tipo B). Casi siempre es posible efectuar el diagnstico de formaambulatoria (2,3,8).

6.1. Exploracin clnica

El examen plvico es con frecuencia inespecfico, pero es bastante constante el dolor a lamovilizacin cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa (8). En casode rotura del embarazo ectpico suele aparecer irritacin peritoneal (signo de Blumberg y/odefensa abdominal) y un cuadro de shock.

6.2. Ecografa

Gracias a los avances tecnolgicos y a la formacin en ecografa obsttrica, es posiblediagnosticar por imagen un embarazo ectpico en etapas cada vez ms precoces. Debecomenzarse con sonda abdominal, pero es imprescindible completarla con sonda vaginal,con un ecgrafo de alta resolucin y utilizando el zoom para magnificar las reas a estudiar:sobre todo la cavidad endometrial y las zonas anexiales. A pesar de todo ello, hasta un 15-35% de gestaciones ectpicas no se ven por ecografa.

Son signos sospechosos de embarazo ectpico:(28)

Presencia de un tero vaco, especialmente si el endometrio es grueso. Presencia de un pseudosaco intratero. Signo del doble halo en la trompa. Visualizacin de un saco gestacional fuera del tero: con presencia de vescula vitelina

e incluso, a veces, de embrin. Es el nico diagnstico de certeza exclusivamenteecogrfico.

Doppler color positivo en los dos casos anteriores. Lquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual. Se debe tener cuidado cuando

se emplee la sonda vaginal, pues suele ser fcil sobreestimar esta cantidad, sobre todosi se posee poca experiencia.

La visualizacin ecogrfica de una gestacin intrauterina, prcticamente excluye elembarazo ectpico. La posibilidad de una gestacin heterotpica (coexistencia de unagestacin intrauterina y un embarazo ectpico) es muy rara, aunque se debe tener encuenta en pacientes con tratamientos de fertilidad(7).

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6.3. Determinaciones seriadas de -HCG (por mtodo ELISA)

La fraccin de la hormona gonadotropina corinica humana es producida por las clulasdel trofoblasto y, en las primeras semanas de un embarazo normoevolutivo,aproximadamente duplica su valor cada dos das (vlido para cifras inferiores a 10.000mUI/ml). Un aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (aborto o ectpico). Siexiste una sospecha de embarazo ectpico y la ecografa no es concluyente deben realizarsedeterminaciones de -HCG.

Si la gestacin intrauterina no es visible por ecografa transvaginal con valores de -HCG >1.000-2.000 mUI/ml, existe una alta probabilidad de gestacin ectpica. Este niveldiscriminatorio de la -HCG va a depender de la calidad del equipo ecogrfico y de laexperiencia del ecografista. Unidades especializadas (con experiencia en el diagnstico ymanejo del embarazo ectpico), que utilizan sondas vaginales de alta resolucin y conocenlos sntomas y signos de la paciente, suelen emplear el dintel de 1000 mUI/ml (nivel deevidencia III, grado de recomendacin C) (27).

La combinacin de ecografa transvaginal y determinaciones seriadas de -HCG tiene unasensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% parael diagnstico de embarazo ectpico, siendo las pruebas ms eficientes para estediagnstico.

6.4. Otros procedimientos

El legrado uterino y la laparoscopia raramente son necesarios para la confirmacindiagnstica de un embarazo ectpico (1,8). En el caso de la laparoscopia, debe recordarseque sta permanece como el procedimiento de referencia para el diagnstico de embarazoectpico en casos de duda, aunque en caso de ser utilizada para tal fin, debe conocerse quela tasa de falsos negativos es del 3-4% y la tasa de falsos positivos es del 5%.

Ninguno de los marcadores bioqumicos (progesterona, creatin-kinasa, fibronectina fetal,etc.) que se han intentado emplear para el diagnstico del embarazo ectpico tienen lasuficiente sensibilidad o especificidad para su uso clnico (7).

7. TRATAMIENTO

Es importante disear una hoja informativa para pacientes con las diversas alternativasdiagnsticas y teraputicas.

7.1. Tratamiento mdico con metotrexato

El metotrexato es un antagonista del cido flico que inhibe la sntesis de novo de purinas ypirimidinas, interfiriendo con la sntesis de ADN y la multiplicacin celular. El trofoblasto, porsu rpida proliferacin, es un tejido especialmente vulnerable a la accin del metotrexato.

El metotrexato se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento mdico del embarazoectpico (grado de recomendacin A) (26) y es tan efectivo como el tratamiento quirrgico(grado de recomendacin B) (26), aunque es menos eficiente (produce ms costes sanitarios)si no se da de alta precozmente a la paciente(26,29). Otros frmacos citotxicos(prostaglandinas, cloruro potsico, glucosa hiperosmolar, etc.) son menos eficaces y/o conellos se tiene mucha menos experiencia(10), por lo que no deben utilizarse.

El tratamiento con metotrexato debera ofrecerse a un tipo de pacientes determinado ydeben existir unidades hospitalarias con protocolos de tratamiento y seguimiento (grado derecomendacin B) (26).

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7.2. Criterios de exclusin (23,24,26)

Enfermedad previa grave, especialmente enfermedad renal o heptica. Anormalidad del hemograma. Son valores analticos excluyentes la presencia de

leucocitos 1,5 mg/dl.

Contraindicacin del metotrexate. En tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o diurticos. Paciente que no desee control posterior. Ectpico heterotpico.

7.3. Criterios de inclusin (4,11,15,23,24,26)

Mujer sana, hemodinmicamente estable y que ofrezca garantas de que cumplir eltratamiento.

No signos de rotura del embarazo ectpico. Dimetro mximo del huevo no superior a 4 cms. -HCG inferior a 5.000-10.000 mUI/ml (nivel de evidencia IIa). Con cifras 10.000 mUI/ml, la probabilidad es inferior al 82%.

La presencia de latido cardaco embrionario o de lquido libre en pelvis nocontraindican por s solos la terapia mdica con metotrexato (11), pero lo hace menosaconsejable.

Consentimiento informado. Evitar el embarazo en los tres prximos meses al tratamiento para evitar los efectos

teratgenos.

7.4. Pautas de administracin (4,7,8,10,11,17,18,23,26,27,28,29,30)

Metotrexato intramuscular, dosis nica de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es elrgimen ms utilizado. Si no hay un descenso de la -HCG de al menos el 15% entrelos valores del da 4 y del da 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de xito sislo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubrica en el 81% de casostratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa deectpicos posterior del 7,8%.

Metotrexato intramuscular, dosis mltiples. Se administra 1mg/kg de peso losdas 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de cido folnico intramuscular (0,1 mg/kg) losdas 2, 4, 6 y 8. El control se efecta con -HCG desde el da 4. El tratamiento seinterrumpe cuando se observa una disminucin de los valores de -HCG en dos dasconsecutivos o despus de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta pauta presenta una tasade xito del 94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujerestratadas. La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicacin, sealar queaparece una nueva gestacin ectpica en el 7% de las mujeres que buscan lagestacin.

Aunque no existen estudios que comparen directamente estos dos regmenes,mediante meta-anlisis de 20 estudios con dosis nica y de 6 estudios con dosismltiples, se ha determinado que el tratamiento intramuscular con dosis mltiples esms eficaz que en dosis nica (nivel evidencia Ib), aunque produce ms efectossecundarios(8,12).

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Otras opciones: metotrexato intrasacular, inyeccin directa de 10 mg. Precisa guaecogrfica o laparoscpica. Escasamente utilizado. Otras vas de administracin estndesaconsejadas.

7.5. Efectos secundarios

Los efectos secundarios ms frecuentes del metotrexato son (4,23,27):

Dolor abdominal. Tambin llamado dolor de resolucin. Es el efecto secundario msfrecuente (afecta al 60-75% de las pacientes). Es un dolor sbito, que aparece en losprimeros das tras la administracin del frmaco y suele controlarse con analgsicos adosis habituales. Este dolor es de origen incierto y podra deberse al aborto tubrico oser un efecto directo del agente citotxico. Lo ms difcil es distinguir este dolortransitorio (horas), del producido por la rotura tubrica y la hemorragiaintraabdominal.

Dispepsia. Nuseas, vmitos, diarrea, estomatitis. Otros muy raros son aplasia medular, afectacin heptica o renal, alopecia y

fotosensibilidad.

7.6. Esquema de tratamiento (26,27,28,29,30)

La paciente debe tener una -HCG previa y un hemograma completo. Debe pesarse ytallarse para el clculo de la superficie corporal.

Administrar metotrexato 50 mgr/m2 de una sla vez en la regin gltea. Para el clculode la superficie corporal en m2 se puede emplear la frmula de Mosteller [(peso en kgsx talla en cm / 3600) x 0,5]. La dosis habitual suele estar entre 75-90 mgrs.

Alta inmediata, por ser lo ms eficiente (nivel de evidencia Ib, grado derecomendacin A).

En el mismo momento del alta, entregar una hoja informativa (nivel de evidencia Ib,grado de recomendacin A) con al menos estos puntos:

- Que puede experimentar dolor (60-75% de las pacientes) tras el tratamiento mdico,debido a la resolucin del embarazo ectpico.- Que es frecuente (y por tanto esperable) la elevacin de la -HCG en ladeterminacin del 4 da.- Puede utilizar analgsicos tipo paracetamol (1gramo / 6-8 horas). Si no cede el dolor,debe contactar con el hospital.- Permanecer en la ciudad hasta que se complete el seguimiento. A veces durante msde un mes.- Evitar relaciones sexuales hasta el final del seguimiento.- No tomar alcohol hasta 7 das tras la inyeccin de metotrexato.- Evitar el embarazo en los 4 meses posteriores a la inyeccin, por su posible efectoteratgeno.- Menos del 10% precisaran ciruga con este protocolo (nivel de evidencia IIa).

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El seguimiento de la paciente es fundamentalmente clnico y analtico. Se realizarecografa slo si existe sospecha de rotura tubrica.

- Da 4: -HCG y anamnesis.- Da 7: -HCG, hemograma para leucocitos y anamnesis.- Da 14: -HCG y anamnesis.- Das 21,28, 35: -HCG hasta que su cifra sea

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En una paciente clnicamente estable, en la que no es posible el uso de metotrexate, sepodr realizar una salpingostoma lineal en el borde antimesentrico de la trompa o unasalpinguectoma en funcin de los hallazgos quirrgicos. Es preferible la salpingostomacuando la trompa contralateral es anmala o est ausente y se prefiere la salpinguectomacuando la trompa contralateral parezca normal (nivel de evidencia IIa, grado derecomendacin B). En ocasiones, puede realizarse expresin de las fimbrias (ordeado)cuando la trompa est a punto de abortar el trofoblasto.

Si no se realiza salpinguectoma debe realizarse control con -HCG semanal hasta que seobtengan cifras normales. En caso de gestacin ectpica persistente tras salpingostoma, eseficaz el uso de metotrexate intramuscular en dosis nica.

Los resultados publicados con respecto a gestaciones posteriores y posibilidad de embarazoectpico tras las diversas modalidades quirrgicas provienen de estudios de cohortes eindican que la tasa de embarazos posterior vara del 50-89% y que aunque existe unamejor tasa de embarazo intratero tras la salpingostoma, las diferencias no tienensuficiente significacin estadstica. La frecuencia de ectpico posterior vara del 8-18% y enalgunos estudios se encontraba una tasa de embarazo ectpico ms alta tras lasalpingostoma (26). (nivel de evidencia IIa).

7.8. Actitud expectante

No todos los embarazos ectpicos progresan y ponen en riesgo a la paciente. La resolucindel embarazo ectpico est bien documentada, ocurriendo en el 44-69% de los casoscorrectamente indicados.

Este tipo de actitud es factible en mujeres hemodinmicamente estables y con tasasiniciales de -HCG

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Cuando la placenta se implanta en rganos vitales, es preferible dejar tejido placentario yrealizar el seguimiento con determinaciones de -HCG. En estos casos, el metotrexato noacelera el descenso de dicha hormona porque el trofoblasto no se divide.

8.3. Embarazo ovrico

Ms frecuente cuando se han utilizado tcnicas de reproduccin asistida. El tratamientoconsiste en la reseccin parcial o total del ovario.

El diagnstico suele ser postquirrgico (histolgico) dado que pocas veces se sospecha quela lesin ovrica intervenida sea tejido gestacional.

8.4. Embarazo intersticial

La rotura tisular suele diferirse hasta las 9-12 semanas de gestacin debido a ladistensibilidad del miometrio. Este accidente puede ser muy grave. Supone el 2% de lamortalidad materna.

Las posibilidades teraputicas oscilan entre el uso de metotrexate sistmico, la reseccincornual y la histerectoma. No hay en la actualidad datos que avalen una u otra tcnica.

8.5. Gestacin cervical

El factor predisponente ms habitual es el antecedente de dilatacin cervical y legrado. Lamanifestacin ms frecuente de estas gestaciones es el sangrado vaginal indoloro.

El abordaje con metotrexato sistmico o intrasacular con/sin interrupcin de lavascularizacin cervical (ligadura vascular, embolizacin) puede resolver esta patologa. Enocasiones, es preciso un tratamiento ms radical (histerectoma).

8.6. Embarazo heterotpico

El marcado incremento en su incidencia en las ltimas dcadas es debido al uso creciente deprocedimientos de reproduccin asistida. Las dificultades diagnsticas se derivan de laconfirmacin inicial de la gestacin intrauterina.

El componente ectpico suele asentar en la trompa (93%) o en el ovario (6%). Laultrasonografa detecta nicamente la mitad de los casos. No es recomendable la actitudexpectante con seguimiento de valores hormonales. En estos casos estara indicado eltratamiento quirrgico o la inyeccin directa en el embarazo ectpico, de metotrexato ocloruro potsico.

8.7. Embarazo en cicatriz uterina

En caso de gestacin en la cicatriz de una cesrea previa, los criterios diagnsticos incluyen:trofoblasto localizado entre la vejiga y la pared uterina anterior, ausencia de partes fetalesen cavidad uterina y, en un corte sagital ultrasonogrfico, discontinuidad en el miometrio(19). Existe ms riesgo cuantas ms cesreas haya sufrido la mujer. Ms de la mitad de loscasos descritos son en mujeres con dos o ms cesreas previas (7). El diagnstico precozpermite ofrecer alternativas teraputicas conservadoras (25).

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El crecimiento en el seno miometrial puede producir una hemorragia muy intensa queobligue a una histerectoma de urgencia. Debido a su reducida incidencia, en casos dediagnstico ms precoz, no existe un consenso en cuanto a la actitud teraputica msadecuada. Se han comunicado buenos resultados con metotrexato local (20), con legrado ymetotrexato sistmico asociados y/o ciruga transvaginal o transabdominal que incluyereseccin del tejido gestacional y fibrtico y reparacin del tero (21,22).

9. EMBARAZO ECTOPICO Y REPRODUCCIN ASISTIDA (8)

La incidencia de implantaciones ectpicas tras la fertilizacin in vitro con transferenciaembrionaria es del 3-4%.

La localizacin es tubrica en el 82% de los casos, heterotpica en un 12% (93% tubrica),4,5% abdominal u ovrica y 1,5% cervical.

El factor desencadenante ms evidente es la patologa tubrica previa. Por ello, serecomienda realizar ciruga del hidrosalpinx previa al FIVTE para minimizar el riesgo dedesarrollo de una gestacin ectpica (grado de recomendacin B).

10. CONCLUSIONES

En muchas ocasiones, el embarazo ectpico puede diagnosticarse antes de sersintomtico y plantearse una estrategia teraputica definitiva con pocascomplicaciones.

La determinacin cuantitativa de -HCG, la ecografa y, en ocasiones, el legradopermiten un diagnstico precoz y plantear un tratamiento mdico como primeraopcin.

La ciruga conservadora y el tratamiento mdico del embarazo ectpico soncomparables en trminos de tasas de xito y subsecuente fertilidad. Cuando hayposibilidad de eleccin, es preferible el tratamiento mdico por su menor coste yporque evita las complicaciones quirrgicas (grado de recomendacin B) (16).

El metotrexato intramuscular en dosis nica es preferible al metotrexato en multidosiso a la inyeccin intrasacular en casos de ectpico no complicado. En caso de necesidadpuede repetirse dicha dosis.

La ciruga es el tratamiento de eleccin en casos de hemorragia activa, fracaso ocontraindicacin para la terapia mdica.

La salpingostoma o salpinguectoma preferiblemente por va laparoscpica es eltratamiento quirrgico de eleccin, siempre que sea posible.

El uso de metotrexato en dosis nica puede prevenir la persistencia de una gestacinectpica tratada mediante salpingostoma.

La salpinguectoma previa a la FIVTE reduce la incidencia de gestacin ectpica eincrementa la tasa de gestacin en pacientes seleccionadas con patologa tubricaprevia.

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11. BIBLIOGRAFA

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Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible

IaLa evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicoscontrolados y aleatorizados.

IbLa evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado yaleatorizado.

IIaLa evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, biendiseado y sin aleatorizar.

IIbLa evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, biendiseado.

IIILa evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, biendiseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles.

IVLa evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/oexperiencias clnicas de autoridades de prestigio.

Grados de recomendacin

AExiste buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin.(Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib)

BExiste moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin(Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y III)

CLa recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso.(Recoge el nivel de evidencia IV)

Los Protocolos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir albuen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente de los ms alejados delos grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencinclnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no debeninterpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencinindividualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a losprotocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

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