EMBARAZO ECTÓPICOGinecología III /Dr. Aguilar

Alumnos: Nelisa NuñezCesar Serrano

DEFINICIÓN

• El embarazo ectópico o extrauterino es aquel en el que el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

• frecuencia de 1.3 a 2%

CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGIA• Diversos factores ayudan a explicar esta mayor frecuencia de los embarazos

ectópicos:

1. Existe una mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual, principalmente infección por Chlamydia2. Su identificación ha mejorado por el uso de métodos más sensibles para el diagnóstico.3. Se ha documentado incremento en la infertilidad por factor tubario, aun el restablecimiento de la permeabilidad tubaria o la patología tubaria 4. Se ha retrasado la edad a la que la mujer se embaraza, acompañado del mayor uso de tecnología de reproducción asistida, que conlleva mayor riesgo de embarazos ectópicos.

5. Ha aumentado el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) y de esterilización tubaria y los fracasos predisponen al embarazo ectópico

ROTURA TUBARIA

• La rotura provoca una hemorragia intensa que ocasiona morbilidad y mortalidad. Existen tres factores de riesgo que aumentan la probabilidad de rotura tubaria:

inducción de la ovulación, Concentraciones séricas de hCG-β por arriba de 10 000 UI/L cuando se sospecha inicialmente de un embarazo ectópico

el antecedente de no haber usado ningún método anticonceptivo.

DIFERENCIA ENTRE UN EMBARAZO ECTÓPICO “AGUDO” Y UNO “CRÓNICO” EN RELACIÓN CON EL RIESGO DE

PERFORACIÓN TUBARIA.

Embarazos ectópicos agudos

• Son aquellos que se acompañan de una hCG-β elevada y un crecimiento rápido.

• Conllevan un mayor riesgo de rotura tubaria que los ectópicos crónicos, en los que la hCG-β sérica permanece estable .

• Las células del trofoblasto crecen en forma saludable sin provocar una hemorragia precoz y por lo tanto la mujer busca atención en etapas ulteriores.

Embarazos ectópicos crónicos

• la variedad crónica se acompaña de células trofoblásticas anormales que mueren pronto, una concentración menor de hCG-β sérica y

• hemorragia precoz que provoca un diagnóstico más temprano.

ROTURA TUBARIA

• El momento de la rotura tubaria depende parcialmente de la ubicación del embarazo. Como regla general, las trompas de Falopio se rompen antes si la implantación se ubica en el istmo o en la ampolla. La rotura se produce más tarde si el óvulo se implanta dentro de la porción intersticial. Esta rotura es por lo general espontánea, pero también puede ser causada por un traumatismo como el que acompaña a la exploración pélvica bimanual o al coito.

FISIOPATOLOGÍA

HISTOPATOLOGÍA

• La ausencia de una capa submucosa dentro de la trompa de Falopio facilita el acceso del óvulo fertilizado al epitelio y permite su implantación dentro de la pared muscular

• Conforme el trofoblasto erosiona la capa muscular subyacente, la sangre materna se derrama en los espacios dentro del trofoblasto o en el tejido adyacente

• La falta de resistencia permite que el trofoblasto penetre

INFLAMACIÓN

Inflamación aguda participa en la lesión tubaria que predispone a los embarazos ectópicos

La salpingitis crónica y la salpingitis ístmica nudosa tienen una función importante en el desarrollo del embarazo ectópico

Neisseria gonorrhoeae productora de endotoxina, provoca una inflamación pélvica virulenta y rápida

La infección recurrente por Chlamydia provoca inflamación intraluminal y depósitos de fibrina con cicatrización tubaria

• la respuesta inflamatoria por Chlamydia es crónica y alcanza su punto máximo entre siete y 14 días. Los antígenos persistentes contra Chlamydia desencadenan una reacción de hipersensibilidad tardía con cicatrización continua no obstante los cultivos negativos

FACTORES DE RIESGO

• factores que conllevan el mayor riesgo de obstrucción y de embarazo ectópico ulterior son

el embarazo ectópico previo,

la patología tubaria demostrada,

la intervención quirúrgica para restablecer la

permeabilidad tubaria o la salpingoclasia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNTOMAS

Amenorrea Hemorragia vaginal

Dolor o sin dolor abdominal

Hipersensibilidad mamaria Nauseas

Polaquiuria

Trastornos vasomotores: Vértigo o sincope por la hipovolemia inducida por la hemorragia

SIGNOS

Cambios de postura

Los signos vitales normales no son confiables para excluir un embarazo ectópico roto.• Utilizaron el índice de choque para valorar la posibilidad de un embarazo ectópico roto• El rango normal es de 0.5 a 0.7 en las mujeres no embarazadas.• El índice de choque mayor de 0.85 aumenta 15 veces la probabilidad de que se trate de un embarazo

ectópico roto.El embarazo ectópico se rompe casi el 75% tiene dolor a la palpación abdominal y pélvica y que aumenta con la movilización del cuello uterino.

En 20% de las mujeres se palpa una tumoración pélvica en contacto con la cara posteroexterna del útero.

Al principio un embarazo ectópico es blando y elástico, pero la hemorragia genera una consistencia más firme

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Algunas veces es difícil de distinguirlo sin un diagnóstico histopatológico de varias complicaciones del embarazo del primer trimestre como :

Amenaza de aborto

aborto incompleto o aborto retenido

pólipo placentario o cuerpo lúteo hemorrágico.

hemorragia al principio de la

gestación.

DIAGNOSTICO

• hCG-beta• Ecografia transvaginal (TVS)

RESULTADOS DE LABORATORIO

• hCB-B• Se detecta en el suero a partir del octavo día después que se alcanzan

concentraciones máximas de LH.

• En embarazos normales se eleva de forma lineal de 60 a 80 días después de FUM.

• Embarazo Uterino: debe aumentar entre 53 y 66% cada 48 horas.• Embarazo no viable, pero no señala la ubicación.

• Progesterona Sérica• Se utiliza para diagnosticar embarazo ectópico cuando la hCG-B sérica y la

ecografía no son concluyentes. • Concentracion sérica menor a 5 ng/ml, identifico un embarazo inviable en un

100%.• Y concentraciones mayores a 20 ng/ml 95% un embarazo normal.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

• Permite observar:• Saco gestacional entre 4 y 5 semanas• Saco vitelino entre 5 y 6 semanas• Tejido fetal con actividad cardiaca a las entre 5 y media y 6 semanas.

• Cuando se desconoce la fecha de ultima menstruación se usa hCG-B para definir los hallazgos ecográficos esperados.

• 1500 – 2000 UI/L.

• La ausencia de un embarazo uterino con concentraciones elevadas de hCG-B, significa: ectópico, aborto incompleto o aborto consumado en resolución

• La TVS permite hacer un diagnostico certero en 91% de los casos de embarazo ectópico.

• Culdocentesis:Coagulo antiguo: hemoperitoneo Coagulación al momento de la extracción: hemorragiaIntraperitoneal activaLiquido purulento: salpingitis o apendicitis.

Marcadores Sericos Novedosos:Factor de crecimiento del endotelio vascular mayor a 200 pg/mlDiferencia entre un embarazo normal de un ectópico.

• EL método diagnostico ideal sigue siendo la laparoscopia diagnostica .

TRATAMIENTO

• Tratamiento Medico• Metotrexato• Prostaglandinas y mifepristona• Cloruro de potasio • Glucosa hiperosmolar inyectada en la tumoración ectópica

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

• Pacientes sintomáticas• Pacientes motivadas• Pacientes con apego terapéutico

• Inestabilidad hemodinámica • Incapacidad para permanecer bajo

vigilancia después del tratamiento.• Embarazo intrauterino• Mujeres que amamantan• Disfunción hepática o renal

importante.

METOTREXATO• Es un antagonista del acido folinico, inhibe de forma competitiva la

unión dl acido dihidrofolico con la reductasa de dihidrofolato, esto reduce la cantidad de metabolito intracelular activo, el acido folinico.

• Disminuye los precursores de nucleótidos y limita la síntesis de ADN.• Inhibe el tejido de crecimiento rápido

• Oral, IV, IM o directamente en el saco del embarazo ectópico

• Estomatitis, conjuntivitis, disfunción hepática transitoria, mielosupresion, mucositis, daño pulmonar.

• Mifepristona y Metotrexato: 600 mg, mejora la resolución del embarazo ectópico.

• Inyección directa: • Con el fin de reducir los efectos adversos, inyección local en el saco gestacional o IM,

bajo guía ecográfica o laparoscópica. • 1 mg/kg

• Glucosa hiperosmolar: Glucosa al 50% redujo en 94%, en embarazo ectópico no roto y con valores de hCG-B menores a 2500 UI/L.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Laparotomia o laparoscopia • Salpingectomia o salpingostomia

CONDUCTA EXPECTANTE

• Concentraciones inferiores a 200 UI/L éxito de 88 a 96% y superiores a 2000 UI/L. 20 a 25 %.

• Isoinmuniacion Anti-D: • 300 Microgramos de inmunoglobulina anti D IM

OTROS TIPOS…

• Embarazo Ovárico • Se relaciona con un mayor uso de DIU 5.5%.• 33% de las pacientes presentan inestabilidad hemodinámica por rotura.

• Embarazo Intersticial• Un dato característico es el edema de un lado de la inserción del ligamento

redondo.

• Embarazo Cervicouterino • Aumenta por la reproducción asistida• Dilatación y legrado son antecedentes en 70% • Puede llevar a la histerectomía, secundaria a hemorragia incontrolable.

• Embarazo heterotopico • Combinación de un embarazo uterino con uno ectópico• Contraindicado el Metotrexato, se debe inyectar cloruro de potasio en el

embrazo ectópico.

• Embarazo en la cicatriz de la cesárea previa • Aumenta la morbilidad y mortalidad secundario a hemorragia

masiva • Criterios Diagnósticos: • 1. Cavidad uterina vacía• 2. Conducto cervicouterino vacío • 3. saco gestacional en la cara anterior del istmo uterino• 4. ausencia de miometrio sano entre la vejiga y el saco gestacional

PREVENCIÓN

• Patologías tubaricas• EPI• Infecciones por Chlamydia causan el 50% de EPI