EMBARAZO ECTOPICO DIAGNÓSTICO

Embarazo ectópico: Diagnóstico oportunoFundación ESAR 2016

Las mujeres que cursan con un embarazo, consultan cada vez más temprano, lo que hace posible que tengamos que enfrentar embarazos de localización desconocida, un porcentaje de ellas, podrían terminar en una situación grave y potencialmente fatal, como el embarazo ectópico.

Introducción

Embarazo en el que el óvulo fecundado se implanta fuera del útero.

Embarazo ectópico (EE)Definición

Mujer con amenorrea, usualmente menor a 42 días.Prueba de embarazo positiva.Sin visualización de signos de embarazo en ecografía o ultrasonido endovaginal o transvaginal.

Embarazo de localización desconocida (ELD)Definición

Epidemiología

Factores de riesgo:Cirugía tubárica previa.Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria.Embarazo ectópico previo.Embarazo con DIU in situ.Antecedente de infertilidad.Uso de técnicas de reproducción asistida.

Incidencia EE 1 a 2% (EEUU, no hay datos en LA)

Incidencia EE 0.3% (Oriéntame 2011)

Mortalidad 6% (de las muertes maternas)

Mortalidad 0.5% (por cada 100.000 nacidos vivos)*EEUU-Estados Unidos, LA-Latinoamérica

DiagnósticoEl objetivo es hacer un diagnóstico rápido y evitar mayor complicación

1. Historia clínica (síntomas y examen físico)

2. Ecografía (ideal ecografía trans o endo vaginal)

3. BhCG (medición seriada)

3. BhCG Gonadotropina coriónica humana sub unidad beta

Un valor único de la BhCG limita la interpretación. Es más concluyente el análisis de dos valores tomados con 48 horas de diferencia

Interpretación más confiables cuando se analizan dos valores (curva con 48 horas de diferencia)

Con un valor único de BhCG mayor a 2000mU/ml, debe visualizarse un embarazo intrauterio por ecografía endovaginal, si no se ve, es posible que sea un EE

Curva de BhCG

Dos mediciones separadas por

48 horas

Progresión normal:Aumenta 71% o más

Progresión anormal o en meseta:Aumenta menos del 71% o disminuye menos del 21%

Aborto:Disminuye más del 21%

-++-

DIAGNÓSTICO OPORTUNO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

• Prueba de embarazo positiva y útero vacío, más:• Amenorrea < 42 días Y• Asintomática Y• Consulta TAI

• Prueba de embarazo positiva y útero vacío en ECO TV más:

• Amenorrea > o igual a 42 días o

• Sangrado o dolor o

• Factores de riesgo ectópico - Embarazo ectópico anterior- Cirugía tubarica (ligadura)- Usuaria de DIU actual- Antecedente EPI severa

• Cualquier aspiración uterina en la que no se identi�quen vellosidades

Ofrecer alternativas

Esperar a con�rmar embarazo intrauterino

Control en una semana

Disminución mayor al 21%

Aborto completo

Aumento mayor al 71%

¿Embarazo normal/continuación?

Meseta (Entre -21 y +71%)

Ectópico

Remitir con diagnóstico sospecha

de ectópico

Entregar hoja informativa ectópico y medir primera

β-hCG

Con�rmar con control ecográ�co + βhCG cuando se calcule que el saco será visible

Segunda β-hCG en 48 horas

Aspiración y revisión de tejido: presencia de saco

con vellosidades

TQ TM

Alta

< 2000 > 2000

2ª β-hCG días<600 8

600-800 6801-1300 4

>1300 2

Llamar si no regresa

Control en 15 días con prueba de embarazo

Algoritmo ESAR

El mejor abordaje diagnóstico para el Embarazo Ectópico es la combinación de ecografía transvaginal con la medición seriada de BhCG. Aproximación diagnóstica del 95 al 100%.

El embarazo de localización desconocida ELD puede manejarse con ILE / TAI tanto TQ como TM, cumpliendo el algoritmo para descartar embarazo ectópico.

Conclusiones

Manejo inicial: trasladar a un mayor nivel de atención

Inestabilidad hemodinámica/abdomen agudo

ELD con BhCG mayor a 2000 mU/ml

BhGC inicial menor a 2000 mU/ml y seguimiento en meseta (aumento menor al 71% o disminución menor al 21%)

Ecografía de seguimiento con masa anexial

- Creanga A. Trends in ectopic pregnancy mortality in the US: 1980-2007. Obstet Gynecol 2011;117(4): 837-843.- Dart RG. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Annals of Emergency 1999;33:3- Morse CB. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: Exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012; 97:101–106-Weckstein LN. Boucher AR. Tucker H. et al. Accurate diagnosis of early ectopic pregnancy.Obstet Gynecol. 1985; 65:393–397.- Steier JA. Human chorionic gonadotropin in maternal plasma after induced abortion, spontaneous abortion, and removed ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1984;64(3):391-4

Bibliografía

En TQ: la BhCG desaparece entre 16 y 60 días, promedio 30 días.En TM: la BhCG disminuye un 50% entre las 24 a 48 horas siguientes, desaparece a los 29 días.Prueba de embarazo negativa: a las 2 a 3 semanas.

Comportamiento de la BhCG pos aborto

1. Historia clínica

Probabilidad de embarazo ectópico solo con la clínica

Examen físico

Traslado Urgente

Completo, enfatizar en signos vitales y abdomen.Si se encuentra:- Inestabilidad hemodinámica.- Signos de irritación peritoneal (abdomen agudo).

Mujer embarazada que consulte por dolor pélvico y/o sangrado genital

- 60 % embarazo normal.- 25% embarazo anormal.- 15% embarazo ectópico.

Síntomas

Dolor en abdomen bajo.

Sangrado vaginal.

Interpretación de la curva BhCG

Ilustración de ejemplo si la BhCG inicial fuera de 1200 mU/ml

BhCG entre 948 a 2052

Sospecha de em-barazo

ectópico

A las 48 horas

Niv

el d

e Bh

CG

Hora 0BhCG 1200mu/ml

BhCG de 2052 o más(subió 71%)

Progresión normalEmbarazo intrauterino

BhCG de 948 o menosDisminuye 21%

Aborto

De acuerdo con los resultados de estudios recientes sobre la progresión de la BhCG (Morse 2012)

Progresión anormal

Sospecha de embarazo ectópico

A las 48 horas

Niv

el d

e Bh

CG

Hora 0

Sube 71% o másProgresión normal

Embarazo intrauterino

Disminuye 21% o másAborto espontáneo

2. Ecografía o UltrasonografíaNo es obligatorio tener ecografía para la atención del embarazo temprano, tiene indicación en casos de sospecha de EE

Se puede hacer vía abdominal o endovaginal, si la mujer está embarazada y no se ve saco gestacional vía abdominal, debe ser reevaluada vía endovaginal ya que tiene mejor resolución

Probabilidad de embarazo ectópico con la clínica más la ecografía

Mujer con prueba de embarazo positiva, más dolor pélvico y/o sangrado genital, sin evidencia de embarazo intrauterino en la ecografía

- 10% embarazo normal.- 70% embarazo anormal.- 20% embarazo ectópico.

Hallazgos ecográficos normales según edad gestacional

Semana4ª a 5ª

Saco mayor a 5 mm redondo

o elíptico

Semana5ª a 6ª

Saco rodeado por dos anillos (signos de doble decidua)

Semana 6ªAparición de

embrión (diámetro promedio de saco gestacional mayor

a 17 mm)

Todo saco gestacional menor a 5 mm se debe manejar como ELD

Útero vacío, sin saco gestacional

Otros hallazgos ecográficos Útero sin saco Pseudo saco

Presencia de masa anexial

Presencia de líquido libre en cavidad pélvica

Signos de embarazo ectópico

Localización del embarzo ectópico