GRUPO #2UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

20/05/20152015

EMBARAZO ECTOPICO

Es la implantación del ovulo fecundado fuera de la cavidad endometrial, la localización más frecuente es la tubárica con 98 %.

CATEDRA DE GINECOLOGIA

DR.HUGO LOOR LINO

UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABIFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

EMBARAZO ECTOPICOTRABAJO DE: GINECOLOGIA

DOCENTE: DR. HUGO LOOR LINO

SEMESTRE: 9NO “A”

INTEGRANTES: PILATASIG BAZURTO KAREN REZABALA ZAMBRANO LUIS VELEZ CEVALLOS CARLOS RIVAS PONCE DENISSE

EMBARAZO ECTOPICO

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Es la implantación del ovulo fecundado fuera de la cavidad endometrial, la localización más frecuente es la tubarica con 98 %.

ETIOLOGIA

A) Diferentes procesos impiden o retrasan el paso del huevo fertilizado al interior de la cavidad uterina:

Salpingitis

La endosalpingitis produce aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa tubarica, con estrechamiento de la luz o formación de fondos de saco.

Adherencias peritubaricas

Son subsiguientes a una infección postaborto o puerperal, o una apendicitis, que producen el acodamiento de la trompa y el estrechamiento de su luz.

Anomalías embrionarias de la trompa

En especial divertículos, bocas accesorias e hipoplasia.

Operaciones previas sobre la trompa

Bien para restablecer la permeabilidad, o bien en un intento de alterar la continuidad (ligadura o resección tubarica).

Tumores que distorsionan la trompa

Tales como los miomas y masas anexiales.

Migración externa del ovulo

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Puede haber un ligero aumento del riesgo de embarazo ectópico cuando solo existe una trompa permeable y la mujer ovula por el ovario contralateral; el retraso del ovulo fertilizado, secundario a la emigración externa del mismo, aumenta las propiedades invasoras del blastocito que aún se encuentra en el interior de la trompa.

B) Aumento en la receptividad del ovulo fertilizado por parte de la mucosa tubarica:

Focos de endometriosis en las trompas de Falopio Histerectomía

CUADRO CLINICO

Varía según la localización y evolución.

Asintomático hasta en el 50% por reabsorción espontánea. En general aparece dolor y signos de gestación incipiente.

Embarazo ectópico en evolución.

• Amenorrea.

• Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Puede no existir.

• Útero doloroso a movilización y anejo discretamente engrosado

• Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente. Si la paciente lo interpreta como perdida menstrual puede dificultar el diagnostico.

• Síntomas generales de gestación: nauseas, vómitos (muy leves).

Embarazo ectópico accidentado.

• Al cuadro anterior se añade dolor en fosa ilíaca, brusco e intenso, en puñalada, Douglas sensible y signos variables de peritonismo, así como clínica secundaria a la hemorragia (hipotensión, palidez y shock) Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos. El dolor está relacionado con la presencia de sangre en cavidad peritoneal, pero no existe correlación entre la intensidad del mismo y la cuantía del hemoperitoneo. El dolor irradiado al hombro (omalgia) por irritación del frénico, puede indicar la rotura del Embarazo ectópico

CAUSAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO

Habitualmente, los embarazos ectópicos se producen debido a una obstrucción en las trompas de Falopio, que dificulta o impide el paso del óvulo fecundado hacia el útero. Alrededor del 50% de las mujeres con embarazo ectópico ha sufrido una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), especialmente una salpingitis (inflamación de las trompas). En muchos casos, sin embargo, se desconocen las causas que originan esta implantación anormal del óvulo. Entre los factores de riesgo destacan:

Endometriosis.

Ligadura de trompas (esterilización tubárica).

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Defectos congénitos en las trompas de Falopio.

Técnicas de reproducción asistida, como la fecundación in vitro.

Cicatrización debida a cirugía pélvica previa.

Infecciones de transmisión sexual, como la clamidia.

Embarazo ectópico previo.

Anticonceptivos (los estrógenos y progesterona presentes en las píldoras anticonceptivas pueden ralentizar el movimiento del óvulo fecundado).

Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs).

Tener más de cuarenta años.

Un aborto inducido previo.

Tabaquismo.

Según el sitio de implantación el embarazo ectópico se clasifica en:

Embarazo ectópico tubárico.- (a nivel de la trompa de Falopio).- es la localización más frecuente (91-95%), con ubicación preferencial en la trompa de izquierda. dependiendo de la porción de trompa donde se lleva a cabo la implantación, el Embarazo Ectópico tubárico se subclasifica en:

- Ampular (56%): a nivel de la ampolla(1/3 externo de la trompa)

- Istmico (28%) en la porción media y más estrecha de la trompa.

- Infundibular (6%): en las fimbrias del pabellón de la trompa.

- Intersticial o cornual (4%): en la porción de trompa que recorre la pared del útero.

Embarazo ectópico ovárico.- (2%) generalmente ocurre en la cara externa del ovario. Puede ser:

- Primario: cuando la implantación desde el inicio se realiza en la superficie del ovario.

- Secundario: la implantación inicialmente se realizó en la trompa, desprendiéndose luego para reimplantarse en el ovario.

Para establecer el diagnostico de E.E ovárico primario deben constatarse 3 características:

1º.- trompas y fimbrias intactas y separadas del ovario;

2º.- el saco gestacional debe ocupar la pared del ovario;

3º.- el saco gestacional debe estar unido al útero por tejido ovárico, y debe demostrarse que existe tejido ovárico en las paredes del saco gestacional.

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Embarazo ectópico abdominal.- (1/15,000 embarazos):

- Primario: cuando la nidación desde el inicio se realiza en la cavidad abdominal. Ocurre en forma excepcional.

- Secundario: la nidación inicialmente se realizó en la trompa, de la cual migra para implantarse en el peritoneo. es la forma más común de E.E. Abdominal.

Para establecer el diagnostico de E.E. Abdominal primario deben constatarse 3 características.

1.- Trompas y ovarios normales (sin signos de nidación anterior)

2.- Ausencia de fístulas entre el útero y peritoneo;

3.- Troboflasto enteramente adherido al peritoneo.

Embarazo ectópico cervical.- ocurre cuando la implantación se realiza en el cuello uterino. Es una forma extrema de placenta previa, pero que, por su evolución, se incluye también como E.E.

Embarazo ectópico intraligamentario.- La implantación se realiza en los pliegues del ligamento ancho. Por lo general es secundario a un E.E. tubárico que se rompe en la porción de trompa no recubierta de peritoneo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Aborto, en cualquiera de sus variedades

2. Folículo resistente o hemorrágico

3. Apendicitis aguda.

4.I inflamación pélvica aguda

5. Infección urinaria

6. Quistes del cuerpo amarillo

7. Endometriosis

8. Miomas complicados

9. Embarazos intrauterinos asociados a otras afecciones

Posibles evoluciones de un embarazo Tubárico

1. Muerte y reabsorción sin formarse hematosalpinx.

2. Hematosalpinx, muerte y reabsorción.

3. Hematosalpinx y rotura.

4. Aborto Tubárico.

5. Abdominal secundario a un aborto Tubárico, ocurre excepcionalmente

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FACTORES DE RIESGO

Cualquier tipo de patología tubárica que retrase o impida el paso del cigoto

Cirugía pélvica o abdominal previa

Cirugía reparadora tubárica previa

Enfermedad pélvica inflamatoria: Salpingitis

DIU

Anticonceptivos

Factores maternos

Edad materna avanzada

Alteraciones uterinas congénitas

Número de embarazos previos

Pacientes sometidas a inducción de la ovulación o fertilización in vitro

Tabaquismo

Endometriosis

Todas las pacientes en edad fértil tienen el riesgo de padecer EE.

COMPLICACIONES

o Hemoperitoneo

o Abdomen agudo

o Shock hipovolémico

o ruptura con sangrado interno

Embarazo ectópico no complicado

Este embarazo es silencioso, no avanza más del primer trimestre, pudiendo ir hacia la reabsorción total, pero generalmente es precursor de uno complicado. Los síntomas son muy variables, según el momento de su evolución y la localización.

Al examen físico, se tacta el cuello uterino con cierta sensibilidad dolorosa, el tamaño uterino no corresponde con el tiempo de amenorrea y en ocasiones se constata una tumoración yuxta uterina unilateral, limitada, ovoidea, pequeña, que orienta hacia el diagnóstico del EE. Este período ha sido llamado por algunos autores de "evolución tranquila", pero sucesivamente se inician las complicaciones: pérdidas de sangre y dolor.

Embarazo ectópico complicado

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Esta forma clínica es más fácil de diagnosticar, pero es más peligrosa y con alta mortalidad. Puede clasificarse según la hemodinamia de la paciente esté comprometida o no y se verifica por tres tipos de accidente.

Los accidentes del embarazo ectópico pueden ser tres:

- Muerte ovular precoz, formándose el Hematosálpinx, al desprenderse el huevo y los residuos vellositarios, con lesiones del lecho placentario que originan reacciones fibrosas tardías, produciendo obstrucción total o parcial de la trompa y del cierre de los extremos de esta.

- Aborto tubario: Es la forma más habitual de terminar el EE, más frecuente en las variedades infundibular, ampular e ístmico-ampular y puede ser: completo (cese de la hemorragia y desaparición de los síntomas), incompleto (persistiendo la hemorragia por fragmentos ovulares que pueden llegar a la formación de pólipo placentario).

- Rotura tubaria, pude ocurrir a cualquier nivel, en estas variedades (ístmicas, en las primeras 5 sem e intramurales, entre las 8 y 16 sem ). El sangramiento es abundante por rotura de arterias que son ramas del territorio vascular ovárico y uterino, por lo que la hemorragia con frecuencia es fatal. Este sangrado puede formar un hematocele difuso o un hematoma intraligamentoso.

PREVENCION

Es probable que la mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles. Sin embargo, un embarazo tubárico (el tipo más común de embarazo ectópico) puede en algunos casos prevenirse, evitando afecciones que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio.

Lo siguiente puede reducir el riesgo:

Evitar los factores de riesgo para enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) como tener múltiples compañeros sexuales, tener relaciones sexuales sin condón y contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades de transmisión sexual

Diagnóstico y tratamiento oportunos de salpingitis y de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Dejar de fumar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

- TACTO VAGINAL

Presencia de un tumor anexial o de una masa retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco de Douglas (descartado otros procesos inflamatorios pélvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo, obstrucción intestinal)

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Se observa:

- A veces, coloración azul periumbilical (signo de Cullen).

- Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust).

DIAGNÓSTICO

CULDOCENTESIS- COLPOTOMÍA

Ectópico roto Ectópico no roto

BHCG: 19.258 m UI/ml ------------- 1499 m UI/ml

Progesterona: 10.45ng/ml ------------------ 1.73ng/ml

ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO ECTOPICO = ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

SENSIBILIDAD: 95-98 %

ESPECIFICIDAD: 88-99%

V.P.P: 86-89 %

V.P.N: 89-95 %

DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:

TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO

2) MASA ANEXIAL

3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS

LAPAROSCOPÍA

INTERVENCIONES

SALPINGECTOMÍA SALPINGOSTOMÍA RESECCIÓN SEGMENTARIA Y ANASTOMOSIS REPONER LÍQUIDOS TRANSFUSIONES

TRATAMIENTO MÉDICO

Los embarazos ectópicos no pueden continuar hasta el nacimiento (a término) y se tienen que extraer las células en desarrollo para salvar la vida de la madre.

Usted necesitará ayuda médica urgente si el área del embarazo ectópico presenta ruptura, lo cual puede llevar a que se presente shock, que es una situación de emergencia. El tratamiento para el shock puede incluir:

Transfusión sanguínea

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Líquidos por vía intravenosa

Mantenerse caliente

Oxígeno

Elevar las piernas

Si hay una ruptura, se lleva a cabo una cirugía (laparotomía) para detener la pérdida de sangre. Esta cirugía también se hace para:

Confirmar un embarazo ectópico

Remover el embarazo anormal

Reparar cualquier daño a los tejidos

En algunos casos, es posible que el médico tenga que extraer la trompa de Falopio.

Una minilaparotomía y una laparoscopia son los tratamientos quirúrgicos más comunes en los casos de embarazo ectópico en que no se haya presentado ruptura. Si el médico no cree que se vaya a presentar ruptura, a usted se le puede administrar un medicamento llamado metotrexato y vigilarla. Igualmente, le pueden realizar análisis de sangre y pruebas de la función hepática.

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON METOTREXATE DEL EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO

METOTREXATE

CONDICIONES DE USO:

GESTACIÓN MENOR DE 6 SEMANAS

DIÁMETRO DE LA MASA MENOR DE 3.5 CM.

SIN ACTIVIDAD FETAL

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

EXS: HEMOGRAMA, PRUEBAS HEPÁTICAS Y RENALES NORMALES

USUARIA INFORMADA

Diagnóstico de Embarazo Ectópico :

A) Sospecha clínica de E.E.

B) Beta HCG cuantitativa seriada con aumento a las 48 horas menor del 66 % del valor inicial.

C) Ecografía transvaginal :

- Utero vacío con Beta HCG mayor de 2.000 UI/L

- Tumoración parauterina

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- Líquido en Douglas

VIA DE ADMINISTRACIÓN MTX

- INTRAMUSCULAR: 0.4 o 1 Mgrs. /Día por 3 a 5 días o 50 mgrs. por una vez

- ORAL: 5 Mgrs. 3/día por 5 día

- INYECCIÓN DIRECTA (x LAP o ECO más culdocentesis):

-Aspiración + 50 Mgrs. De MTX

- Prostaglandinas F2 alfa( 5 a 10 Mgrs.)

BIBLIOGRAFIA

o file:///C:/Users/Edison/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/IE/ GNQ6J7AI/embecto2.pdf

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o Carrera Macia, J.M y cols. En: Protocolos de obstetricia y Medicina perinatal del I. U. Dexeus. 3ª Edición. Masson. Barcelona. 2000. 135-139.

o http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0138600X2011000100010

o Causas del embarazo ectópico: http://www.webconsultas.com/el-

embarazo/complicaciones-del-embarazo/causas-del-embarazo-ectopico-6877

o Clasificación del embarazo ectópico:

http://enfermerosenacccion.bligoo.es/embarazo-ectopico#.VVv4sI5_Oko

o Diagnóstico Diferencial:

http://www.monografias.com/trabajos34/embarazo-ectopico/embarazo-ectopico.shtml#diagndif

o Componente normativa de salud pública .embarazo ectopico capítulo 120 de página 121-127

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