EMBARAZOEMBARAZOMULTIPLE.MULTIPLE.

EMBARAZOEMBARAZOGEMELAR.GEMELAR.

Definicion:Definicion: presencia de mas de un feto en la presencia de mas de un feto en la

cavidad uterinacavidad uterina Desarrollo simultaneo de varios Desarrollo simultaneo de varios

fetosfetos

Frecuencia ha ido aumentando Frecuencia ha ido aumentando desde 1980desde 1980

1 cada 85 partos (Hellin) 2 % hoy.1 cada 85 partos (Hellin) 2 % hoy.

Gestación Múltiple Gestación Múltiple puede serpuede ser

MonocigóticaMonocigótica

BicigóticaBicigótica

Dos ovocitos son fertilizados por dos Dos ovocitos son fertilizados por dos espermatozoides.espermatozoides.

Gemelos BicigóticosGemelos Bicigóticos• Incidencia: Variable 75 - 80%Incidencia: Variable 75 - 80%• Herencia (materna)Herencia (materna)• Edad Edad > edad - multiparidad > edad - multiparidad• Lugar geograficoLugar geografico• Raza Raza negra negra• Fármacos inductores de la ovulaciónFármacos inductores de la ovulación• Técnicas de reproducción asistidaTécnicas de reproducción asistida

Un ovocito es fertilizado por un espermatozoide Un ovocito es fertilizado por un espermatozoide y luego se divide (fragmenta)y luego se divide (fragmenta)..

Gemelos MonocigóticosGemelos Monocigóticos• Incidencia: Aleatoria – 25 %Incidencia: Aleatoria – 25 %• 1 - 4000 nacimientos1 - 4000 nacimientos• Independiente de Independiente de

edadedad razaraza paridadparidad factores hereditariosfactores hereditarios

Según momento de la división celular:Según momento de la división celular: 1º - 3º día de gestación 1º - 3º día de gestación BLASTOMEROBLASTOMERO

La placenta será La placenta será BICORIAL BIAMNIOTICABICORIAL BIAMNIOTICA Puede no mostrar diferencias morfológicas Puede no mostrar diferencias morfológicas

con los embarazos Bicigóticos.con los embarazos Bicigóticos. Cuando se implantan cerca uno del otro, Cuando se implantan cerca uno del otro,

pueden fusionarse las placentas.pueden fusionarse las placentas. Ocurre en el 30%Ocurre en el 30%

6

Según momento de la división celular:Según momento de la división celular: 4 – 7º día de gestación 4 – 7º día de gestación BLASTOCISTOBLASTOCISTO

La placenta será La placenta será MONOCORIALMONOCORIAL BIAMNIOTICABIAMNIOTICA En esta etapa ya está diferenciado el En esta etapa ya está diferenciado el

trofoblasto que constituirá el corion. Todavía trofoblasto que constituirá el corion. Todavía no se desarrolla el amnios. no se desarrolla el amnios.

Ocurre en el 70%Ocurre en el 70%

7

Según momento de la división celular:Según momento de la división celular: 8 – 13º día de gestación8 – 13º día de gestación

La placenta será La placenta será MONOCORIALMONOCORIAL MONOAMNIOTICAMONOAMNIOTICA Ya está diferenciado el trofoblasto y el Ya está diferenciado el trofoblasto y el

amnios. amnios. Ocurre en el < 5%Ocurre en el < 5%

Después del 13º día de gestaciónDespués del 13º día de gestación

GEMELOS FUSIONADOS O GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESESSIAMESES..

8

GESTACIÓN MÚLTIPLE MONOCIGÓTICATIEMPO EN QUE OCURRE LA FISIÓN

SIAMESES: Formas disimétricas:

Nombre Sitio de unión

Prosopópagos Cara

Cefalópagos Cabeza

ToracópagosTórax y región

supraumbilical

OnfalópagosRegión

umbilical

IleópagosRegión

infraumbilical

CraneópagosParietales y

occipitales

PigópagosRegión

sacrocoxígea

IsquiópagosRegión

isquiática

GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESESGEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES..

Embarazo gemelar Embarazo gemelar

BicigóticoBicigóticoMonocigóticoMonocigótico

Bicorial BiamnióticoBicorial Biamniótico

MonoamnióticoMonoamniótico BiamnióticoBiamniótico

MonocorialMonocorial

11

Bi corial - Bi amnióticoBi corial - Bi amniótico25%25%

Mono corial - Mono amnióticoMono corial - Mono amniótico< 5%< 5%

Mono corial - Bi amnióticoMono corial - Bi amniótico70%70%

12

• 13% nacimientos pretérmino13% nacimientos pretérmino

• 15% nacimientos prematuros extremos15% nacimientos prematuros extremos

• 21% RNBPEG21% RNBPEG

• 25% RN de muy bajo peso al nacer (<1.500gr)25% RN de muy bajo peso al nacer (<1.500gr)

Gemelos 7 vecesGemelos 7 veces

Trillizos 20 vecesTrillizos 20 veces> riesgo de fallecimiento > riesgo de fallecimiento antes del 1º año de vidaantes del 1º año de vida

13Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.-2ºEdicion 2004:165-Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.-2ºEdicion 2004:165-

188188Newman y col. , 1998; Luke,1994; Kiely, 1992Newman y col. , 1998; Luke,1994; Kiely, 1992

• Otros factores asociados a discapacidad: Otros factores asociados a discapacidad: preeclampsia, RPM, polidramnios,muerte preeclampsia, RPM, polidramnios,muerte intrauterina de 1 de los gemelares, placenta intrauterina de 1 de los gemelares, placenta previa, discordancia significativa de peso previa, discordancia significativa de peso fetal y vía de parto. fetal y vía de parto. (Mauldin y Newman, 1998)(Mauldin y Newman, 1998)

• Anomalías congénitas 2 veces mas Anomalías congénitas 2 veces mas frecuentes (Monocigóticos)frecuentes (Monocigóticos)

14

• Feto papiráceoFeto papiráceo

• Restricción del crecimiento y Restricción del crecimiento y discordancia del crecimientodiscordancia del crecimiento

CA: diferencia < 20% excluye CA: diferencia < 20% excluye diagnóstico en 90%diagnóstico en 90%

• Gemelos monocigóticos monocoriónicos, con Gemelos monocigóticos monocoriónicos, con comunicaciones vasculares exponen > riesgo comunicaciones vasculares exponen > riesgo de de Sme. de Transfusión Gemelo-GemeloSme. de Transfusión Gemelo-Gemelo

• Mayor morbimortalidad perinatalMayor morbimortalidad perinatal

• Biamniótico-bicorial 10%Biamniótico-bicorial 10%

• Biamniótico-monocorial 25%Biamniótico-monocorial 25%

• Monoamniótico-monocorial 50%Monoamniótico-monocorial 50%

16

• Riesgo 6 veces mayor de internación Riesgo 6 veces mayor de internación durante Embarazo: durante Embarazo: • HIE / preeclampsia HIE / preeclampsia HELLP HELLP• Trabajo de parto pretermino: Trabajo de parto pretermino: cervixcervix (24 sem) (24 sem) 25 25

mm ó <mm ó <• RPMRPM• Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta• PielonefritisPielonefritis• Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

17Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.2ºEdicion 2004:165-188Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.2ºEdicion 2004:165-188

Albretch, 1996; Haas, 1996; Gardner, 1995; Ellings, 1993; Peaceman,1992Albretch, 1996; Haas, 1996; Gardner, 1995; Ellings, 1993; Peaceman,1992

• Otras complicaciones frecuentes:Otras complicaciones frecuentes:• Ictericia colestásicaIctericia colestásica• PolidramniosPolidramnios• Infecciones urinariasInfecciones urinarias• AnemiaAnemia• DBT gestacionalDBT gestacional• Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria• Trastornos somáticos: Perdida de equilibrio, Trastornos somáticos: Perdida de equilibrio,

varices venosas, marcas por rascado, varices venosas, marcas por rascado, edema importante en zonas de declive, edema importante en zonas de declive, constipación y hemorroides.constipación y hemorroides.

18

ANTECEDENTESANTECEDENTESCLINICO (Presuntivo)CLINICO (Presuntivo) Altura Uterina > para la EGAltura Uterina > para la EG Auscultación de mas de un tono fetalAuscultación de mas de un tono fetal Palpación de mas de un fetoPalpación de mas de un feto Hiperemesis Hiperemesis Varices, edemas Varices, edemas

ECOGRAFICO (Certeza)ECOGRAFICO (Certeza)19http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/

Diagnostico de CertezaDiagnostico de Certeza::

Nº de fetos y sexoNº de fetos y sexo Nº de sacos amnióticosNº de sacos amnióticos Nº de placentasNº de placentas Descartar siamesesDescartar siameses

20

2121

Evaluación de la Cigocidad: Evaluación de la Cigocidad: Signos de sospecha de gestación bicoriónica:Signos de sospecha de gestación bicoriónica:Dos placas coriónicas diferenciadasDos placas coriónicas diferenciadasEngrosamiento de membrana interamniótica Engrosamiento de membrana interamniótica (>2mm)(>2mm)Visualización de 4 capas en membrana Visualización de 4 capas en membrana InteramnióticaInteramnióticaSigno λ (lambda) en inserción de la membrana Signo λ (lambda) en inserción de la membrana en la placenta (en forma de triángulo en el punto en la placenta (en forma de triángulo en el punto de inserción de las membranas.de inserción de las membranas.

1º Trimestre 1º Trimestre ::

Membrana de separación más Membrana de separación más gruesa en gemelos bicoriónicos (> 2 gruesa en gemelos bicoriónicos (> 2 mm).mm).

Signo “lambda” o de los “picos gemelos”

2 placentas 1 placenta

A partir de las 6 semanas A partir de las 6 semanas pueden verse los embriones.pueden verse los embriones.

Identificación del número de sacos Identificación del número de sacos amnióticos o amnionicidad amnióticos o amnionicidad : a las 8 semanas: a las 8 semanasBicorial biamniótico Bicorial biamniótico : cada saco , con su : cada saco , con su saco vitelino y embrión.saco vitelino y embrión.Monocorial biamnióticoMonocorial biamniótico : un saco : un saco gestacional, con dos sacos vitelinos y dos gestacional, con dos sacos vitelinos y dos embriones.embriones.

25

placenta

placenta

26

27

1 placenta

28

29

Es el desequilibrio, agudo o crónico entre Es el desequilibrio, agudo o crónico entre

gemelos monocoriónicos,que comparten gemelos monocoriónicos,que comparten

anastomosis vasculares placentarias, anastomosis vasculares placentarias,

produciéndose transfusión sanguínea de un produciéndose transfusión sanguínea de un

feto al otro ( donante y receptor).feto al otro ( donante y receptor).

•Alto riesgo de morbimortalidad perinatalAlto riesgo de morbimortalidad perinatal

FETO DONANTEFETO DONANTE AnémicoAnémico HipovolémicoHipovolémico HipotensoHipotenso Presenta < flujo Presenta < flujo

renalrenal Oligoamnios Oligoamnios RCIURCIU

FETO RECEPTORFETO RECEPTOR PolicitémicoPolicitémico HipervolémicoHipervolémico Presenta mayor Presenta mayor

producción de producción de orinaorina

PolihidramniosPolihidramnios Aumento de Aumento de

tamañotamaño

Discordancia en tamaño

y en cantidad de líquido

entre ambos fetos

33

OPCIONES TERAPEUTICAS:OPCIONES TERAPEUTICAS:.AMNIOCENTESIS SERIADAS .AMNIOCENTESIS SERIADAS

DESCOMPRESIVASDESCOMPRESIVAS.CIRUGÍA INTRAUTERINA ENDOSCÓPICA .CIRUGÍA INTRAUTERINA ENDOSCÓPICA

CON COAGULACIÓN INTRAVASCULAR CON COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DE LAS ANASTOMOSIS VASCULARES DE LAS ANASTOMOSIS VASCULARES

SUPERFICIALESSUPERFICIALES.LIGADURA ENDOSCÓPICA DEL CORDÓN .LIGADURA ENDOSCÓPICA DEL CORDÓN

UMBILICAL DEL GEMELO DONANTEUMBILICAL DEL GEMELO DONANTE

CONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELARCONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELAR

Diagnóstico precoz. Diagnostico de cigocidadAspectos nutricionales : Cabe esperar una ganancia ponderal entre 15-20 Kg,excesos o defectos ensombrecen el pronóstico reproductivo. Suplementación precoz de Fe.Controles de seguimiento : Lo ideal sería en control quincenal hasta la semana20 y posteriormente semanal.

CONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELARCONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELAR

Atención especial debe prestarse a : -Riesgo de parto pretérmino,

educando a la paciente en sus síntomas de alerta.

Biometria para crecimiento fetal. -Riesgo de desarrollo de

preeclampsia. -Riesgos hemorrágicos. -Riesgo de RPM.

CONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELARCONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELARReposo y estilo de vida :-No está indicada la hospitalización con reposo en cama. El reposointermitente domiciliario sí parece mejorar el crecimiento fetal.-Evitar el tabaquismo.-A nivel laboral evitar :Bipedestación de más de 3 horas.Cargar pesos. Escasa actividad física.Guardias (militares, médicas,...). Estrés

CONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELARCONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELAR

Prevención de parto pretérmino : -Control cervical (clínico y ecográfico) antes de

la 30 semana. -En caso de amenaza : Cambio de hábitos laborales y de vida. Maduración pulmonar fetal con corticoides hasta

la semana 34. Tratamiento tocolítico. Control del bienestar fetal : biometría ecográfica. Normalidad cardiovascular :

CCTG y Doppler arterial y venoso. Perfil biofísico.

38

PRINCIPIOS GENERALES:PRINCIPIOS GENERALES:Dependen de:Dependen de:• Nº de fetos, EG, peso fetalNº de fetos, EG, peso fetal• Infraestructura y personal involucradoInfraestructura y personal involucrado• Presentaciones:Presentaciones:

Cefálico – CefálicoCefálico – Cefálico (42%) (42%)Cefálico – no cefálico Cefálico – no cefálico (38%)(38%)No cefálico – cualquier presentaciónNo cefálico – cualquier presentación: (19%): (19%)

• Podálico – Podálico (8%)Podálico – Podálico (8%)• Podálico – Cefálico (7%)Podálico – Cefálico (7%)• Podálico – Transverso (3%)Podálico – Transverso (3%)• Transverso – Transverso (0,5%)Transverso – Transverso (0,5%)

http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.-2ºEdicion 2004:165-188

39

40% de nulíparas y 60% de multíparas 40% de nulíparas y 60% de multíparas presentan cérvix dilatado de > 3cm por presentan cérvix dilatado de > 3cm por aumento de frec. basal de contraccionesaumento de frec. basal de contracciones

Fase latente cortaFase latente corta Fase activa prolongada por disfunción Fase activa prolongada por disfunción

uterina hipotónica 2º a la sobredistenciónuterina hipotónica 2º a la sobredistención

El momento óptimo del parto para mujeres El momento óptimo del parto para mujeres con un embarazo gemelar a término es con un embarazo gemelar a término es incierto, y existe sustento clínico tanto incierto, y existe sustento clínico tanto para el parto electivo a las 37 semanas, para el parto electivo a las 37 semanas, como para esperar que el trabajo de parto como para esperar que el trabajo de parto comience espontáneamente.comience espontáneamente.

40

41

1º Cefálico – 2º Cefálico1º Cefálico – 2º Cefálico

Parto VAGINALParto VAGINAL

42

1º Cefálico – 2º No Cefálico1º Cefálico – 2º No Cefálico

PE > 1.500 y < PE > 1.500 y < 3500 3500

PE < 1.500PE < 1.500O 2º gemelar 500g > que 1ºO 2º gemelar 500g > que 1º

O CI para Via V en PPO CI para Via V en PP

PV vertice1ºGPV vertice1ºGPV pelviana 2ºGPV pelviana 2ºG

CESAREACESAREA

43

1º gemelar no cefálico1º gemelar no cefálico

Parto CESAREAParto CESAREA

44

Gemelos Gemelos monoamnióticosmonoamnióticos

Parto porParto por CESAREACESAREAGemelos siamesesGemelos siameses

Gestación con 3 o Gestación con 3 o mas fetosmas fetos

45

Prueba de Prueba de Parto Parto

(en casos seleccionados)(en casos seleccionados)

Cesárea AnteriorCesárea Anterior

Parto porParto por CESAREACESAREA

46

> riesgo de hemorragia puerperal > riesgo de hemorragia puerperal asociadas con atonía uterinaasociadas con atonía uterina

Diagnóstico y detección precoz de Diagnóstico y detección precoz de complicaciones.complicaciones.

Siempre colocar oxitocinaSiempre colocar oxitocina Ante sangrado excesivo, colocar ergotrate Ante sangrado excesivo, colocar ergotrate

1 amp. IM1 amp. IM