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Producto de una fecundación atíPica, caracteri-zada por la unión de dos o más espermatozoides con igual cantidad de óvulos o por la división –durante las primeras dos semanas después de la concep-ción– de un óvulo fertilizado, el embarazo múltiple es el desarrollo simultáneo de más de un feto en el útero. aunque sin causa específica, está asociado a ciertas características de la madre, entre ellas la talla, la raza, la edad, la historia obstétrica y el componente genético-hereditario: mujeres altas, de raza negra, mayores de 35 años, con varios em-barazos previos o con antecedentes familiares de embarazo múltiple.

el gineco-obstetra alfredo Martell sostiene que la frecuencia mundial es similar: un embarazo doble en 85, uno triple en 7.200, uno cuádruple en 610 mil y uno quíntuple en 52 millones de embarazos. debido a su complejidad como proceso fisiológi-co, la gestación múltiple implica mayor riesgo –proporcional al número de fetos– de morbilidad

factores genéticos, etarios y raciales, entre otros, intervienen en su incidencia. debido a la importante tasa de complicaciones maternas y fetales que supone, se debe seguir un riguroso control pre y postnatalLena Jahn Santorufo

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Gestación de riesgo

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trastornos en la ovulación, propios en mujeres mayores de 35 años, se cuentan entre los factores asociados al desarrollo de un embarazo múltiple

y mortalidad perinatal (cerca de 50% de los neo-natos presenta alguna complicación, de los cuales 5% fallece) y de complicaciones maternas (3 a 7 veces más frecuentes que en embarazos simples), sostiene el especialista.

Concepción dobleSegún el tipo de fecundación, el embarazo gemelar, que supone la presencia de dos fetos en el vientre materno, se clasifica en dos grandes grupos: bicigó-tico o bivitelino, cuyo resultado es la gestación de mellizos (llamados “morochos” en Venezuela) con distinta carga genética y por lo tanto diferentes entre sí; y monocigótico o univitelino, que deriva en el desarrollo de gemelos idénticos, siempre del mismo sexo.

alejandro teppa Garrán, gineco-obstetra, explica que el embarazo bicigótico –que representa 70% de los casos gemelares– consiste en la fertilización de dos óvulos, cada uno por un espermatozoide, los cuales se implantan de modo independiente. esta gestación es denominada bicorial-biamniótica (dos placentas, dos sacos amnióticos). en cambio, los gemelos monocigóticos, formados a partir de la división de un solo óvulo fecundado, pueden desarrollar tres formas distintas de placentación, determinadas por el momento de la separación:

• Bicorial-Biamniótica. La división ocurre entre el primer y el tercer día después de la concepción y es completa: cada feto ocupa una placenta y un saco amniótico. en la ecografía se observa igual que una gestación de mellizos. esta forma representa alrededor de 30% de los monocigóticos.

• monocorial-Biamniótica. La división se produ-ce entre el cuarto y el séptimo día después de la fecundación, dando lugar a una sola placenta que contiene dos sacos amnióticos, uno para cada feto. es la forma más frecuente: ocurre en aproximada-mente 70% de los embarazos monocigóticos.

• monocorial-monoamniótica. La división ocu-rre posterior al octavo día después la concepción y los fetos comparten tanto la placenta como el saco amniótico. Sólo 1% de los gemelos monocigóticos tienen este tipo de placentación. Si la división ocu-rre después del día 13, la separación de los fetos será incompleta y resultará en gemelos unidos o siameses, quienes compartirán –en mayor o menor grado– algunas partes del cuerpo.

De tres o másSi bien la concepción doble es la forma más fre-cuente de embarazo múltiple, existen otras ma-nifestaciones –de probabilidad exponencialmente menor– que conducen a gestaciones triples o de mayor orden. asociada principalmente a un pro-ceso irregular de ovulación múltiple, la concepción de trillizos, cuatrillizos o quintillizos responde tam-bién a divisiones únicas o sucesivas que ocurren tras la fecundación, explica Martell.

el especialista explica que los trillizos pueden ser tricigóticos, cuando tres espermatozoides fertilizan un óvulo cada uno (con el resultado de tres hermanos genéticamente diferenciados), o bicigóticos, desarro-llados a partir de dos óvulos fecundados de modo individual, con la consecuente división de uno de ellos (gemelos idénticos y un tercero diferente). otra posibilidad es la de trillizos monocigóticos, producto de dos divisiones consecutivas y un feto desaparecido. a partir de estos tipos de combina-ciones y divisiones, con la intervención de un mayor número de óvulos fertilizados, ocurren igualmente los embarazos de cuatro, cinco o más fetos.

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Vigilancia extrema“Si bien puede ser noticia de alegría para la futura madre y la familia, definitivamente el embarazo múltiple es una complicación”, sentencia Martell, aludiendo a los riesgos de morbilidad y mortalidad materno-fetal asociados a este tipo de gestación, calificada en obstetricia como “patológica”.

“el útero de la mujer está preparado para un solo bebé”, subraya teppa Garrán. a mayor número de fetos, mayor es la complejidad del cuadro. de allí la importancia de un control prenatal estricto: “el primer trimestre es clave para identificar el tipo de placentación y establecer la periodicidad de los che-queos, más frecuentes que en un embarazo simple y más próximos entre sí hacia el final de la gesta-ción”, sostiene el especialista. aunque previsibles y, en buena medida, manejables, ciertas complica-

ciones pueden afectar el embarazo múltiple antes, durante y después del parto. Los gineco-obstetras las describen:

Maternas• PrEEclamPsia. Hipertensión arterial a partir de la

semana 20 de gestación. Puede ser leve o severa.• EclamPsia. crisis convulsivas –no asociadas a

afecciones cerebrales preexistentes– como con-secuencia de una preeclampsia severa.

• DiaBEtEs gEstacional. altos niveles de glucosa en la sangre producto del bloqueo de la acción de la in-sulina causado por las hormonas del embarazo.

• anEmia. disminución de las reservas de hierro y ácido fólico de la madre debida a mayores requeri-mientos fetales, que se traduce en una insuficiente concentración de hemoglobina en la sangre.

Salvo pocos casos de parto gemelar que cursan con dilatación completa del cuello uterino, el nacimiento múltiple suele programarse como cesárea

Error dE cálculoConsiderado como un resultado no deseable, ciertos embarazos múltiples son producto de tratamientos de fertilidad y técnicas de reproducción asistida. El gineco-obstetra Alejandro Teppa Garrán explica que la mayoría de los casos están asociados a las terapias de baja complejidad, que consisten en la indicación de estimulantes de ovulación, bien sea para relaciones sexuales programadas o para inseminación artificial. Sin embargo, aclara que hoy es posible, mediante control ecográfico, visualizar el número de folículos (en cuyo interior maduran los óvulos) y regular la administración del tratamiento. En cuanto a las terapias de alta complejidad, que abarcan las técnicas de fecundación in vitro (tradicionalmente orientadas a la transferencia de varios embriones al útero para aumentar las probabilidades de implantación), Teppa Garrán explica que la tendencia actual, apoyada en técnicas más refinadas de cultivo embrionario, apunta a la transferencia de uno a dos embriones en etapa de blastocisto, fase avanzada de desarrollo celular que aumenta las probabilidades de lograr el embarazo, por lo general simple. Si bien hay una estadística cercana a 20% que indica que ambas técnicas pueden resultar en una gestación doble, la estimulación ovárica controlada y la disminución del número de embriones transferidos han reducido notablemente las tasas de embarazo múltiple, afirma el especialista.

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• HEmorragia utErina. La sobre-distensión del útero, necesaria para dar cabida a más de un feto, puede ocasionar una atonía uterina (pérdida del tono de la musculatura del útero), que impide la contracción de este órgano después del parto y deriva en un sangrado excesivo.

Fetales• Parto PrEtérmino. entre 25 y 75% de los emba-

razos múltiples no llegan a término: los dobles suelen nacer a las 36 semanas, los triples a las 34 y los de mayor número rara vez superan la semana 31 (lo deseable es cumplir de 39 a 40 semanas de gestación). entre los problemas asociados a esa condición de prematuridad, los que más afectan a los neonatos son anemia, bajo peso al nacer, dificultad respiratoria (consecuencia de una maduración pulmonar incompleta), inflamación intestinal y lesiones oftálmicas.

• sínDromE DE transfusión fEto-fEtal. exclusiva de los gemelos monocoriales (que comparten placenta), ocurre en entre 10 y 15% de estas ges-taciones. consiste en la transferencia sanguínea de un feto a otro a través de comunicaciones vasculares anormales de la placenta. Las altera-ciones hemodinámicas de este síndrome pueden provocar anemia severa en el feto donante y fallos cardíacos en el receptor, malformaciones de uno o ambos fetos y la muerte intrauterina de alguno de ellos, lo cual puede generar daño neurológico en el que sobrevive e, incluso, su muerte por hipoten-sión. además, el exceso de líquido amniótico que produce el receptor supone un riesgo de rotura

prematura de membranas y de parto pretérmino por la distensión uterina. el diagnóstico y trata-miento temprano de esta complicación permiten mejorar el pronóstico y aumentar las posibilidades de supervivencia fetal.

Dieta energizantedurante la gestación aumenta la cantidad diaria re-comendada de carbohidratos, proteínas y nutrientes (vitaminas y minerales), respecto a la alimentación habitual de la mujer adulta. en el caso del embara-zo múltiple, los requerimientos nutricionales son incluso superiores. “estas mujeres necesitan un mayor aporte energético, de aproximadamente 300 calorías al día más que las mujeres con embarazo simple”, subraya Martell.

Mientras que en un embarazo único la ganancia de peso recomendada es de 9 a 12 kilos, en la gestación doble es de 15 a 20 y en la triple es de 21 a 23. Martell aclara que es preciso procurar combinaciones ba-lanceadas en la dieta y evitar un aumento excesivo de peso. además, puede ser necesario incrementar con suplementos orales –por encima de lo sugerido en embarazos simples– las reservas de hierro, calcio y ácido fólico.•

F u E n T E S C o n S u lT A d A S

º Alfredo Martell, gineco-obstetra. Especialista en Reproducción Humana. director médico de la unidad de Fertilidad de Fertilab.

º Alejandro Teppa Garrán, gineco-obstetra. Especialista en Biología de la Reproducción Humana. director médico de la unidad de Medicina Reproductiva de Vidafer.

º Obstetricia moderna. María Isabel Rasines, Juan Aller. Mc Graw Hill Interamericana (1999).

º Manual de embarazo y parto de alto riesgo. Elizabeth Gilbert, Judith Harmon. Editorial Elsevier (2003).

º “Restricción del crecimiento fetal: factores de riesgo”. María Scucces. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Vol.71, n°4 (2011).