Embarazo, Parto y Puerperio

Embarazo, parto y puerperioPrincipales complicaciones

AUTORES

Juan Vzquez Cabrera. Doctor en Medicina. Profesor Titular y Consultante. Maestrode la Ginecobstetricia Latinoamericana.

COLABORADORES

Viviana Sez Cantero. Profesora Auxiliar y Especialista de II Grado.

Alejandro Velazco Boza. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Gradoen Ginecologa y Obstetricia.

Guillermo Sixto Bustelo. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Gradoen Ginecologa y Obstetricia.

Juan Carlos Vzquez Niebla. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista deI Grado en Ginecologa y Obstetricia.

Victoria Migueliebna Esteva Sergueiva. Especilista de I Grado en Anestesiologa yReanimacin. Diplomado en Terapia Intensiva.

Luis Miguel Menndez Vargas. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.

Alfredo Laffita Batista. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de II Gradoen Ginecologa y Obstetricia.

Jess Prez Contreras. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.

Jedd Cruz Hernndez. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de I Gradoen MGI y Endocrinologa.

Adrin Grela Martnez. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia

Gertrudis Rimbau Torres. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.

Ariana M. Isla Valds. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.

Felicia Fernndez Olivares. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia.

Jos Juan Millones Tapia. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.

Fernando Ibez Cayon. Mster en Ciencias. Especialista de I Grado en Ginecologa yObstetricia.

Elena Guerra Chang. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia

Pedro A. Romn Rubio. Especialista de I Grado en Cardiologa y MGI.

Magela Zicavo Vzquez. Bachiller en Ciencias y Humanidades. Tcnico Medio enInformtica.

Carlos Eric Daudinot Cos. Mster en Ciencias. Profesor Instructor.

Embarazo, parto y puerperioPrincipales complicaciones

La Habana, 2010

Juan Vzquez CabreraDoctor en Medicina

Profesor Titular y ConsultanteMaestro Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa

Edicin: Lic. Mara Luisa Acosta HernndezDiseo de cubierta: D.I. Meyln Sisniega LorigadosCorreccin: Natacha Fajardo lvarezRealizacin: Elvira M. CorzoEmplane digitalizado: Idalmis Valds Herrera

Juan Vzquez Cabrera, 2009 Sobre la presente edicin:

Editorial Ciencias Mdicas, 2009

ISBN 978-959-212-562-9

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle 23, No. 177, entre N y O, El Vedado, Edificio SotoCiudad de La Habana, 10400, CubaCorreo Electrnico: [email protected]: 832-5338 y 838-3377

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Vzquez Cabrera; Juan. Embarazo, parto y puerperio. Principales complicaciones / JuanVzquez Cabrera. -La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2009. 298 p.: grf., il., tab.

1. Complicaciones del Embarazo2. Complicaciones del Trabajo de Parto3. Periodo de Posparto

WQ 240

A mi esposa Esther, por su paciencia y tolerancia sin lmites; a mis hijos,mi nuera, mi yerno y mis tres nietos, en especial a mi nieta Magela por sugran ayuda en la mecanografa y la revisin de este libro.

A las mujeres cubanas, a quienes he dedicado todo el esfuerzo de mi vida.

A la Salud Pblica de Cuba, ejemplo para las naciones en vas de de-sarrollo.

Un agradecimiento especial a mis abnegados hermanos de la Ginecologay la Obstetricia, que trabajan con amor y fervor infinito a lo largo y an-cho de mi amada Patria.

Para todos mis cario, afecto y consideracin.

Agradecimientos

Contenido

Prlogo / XVII

Introduccin / 1

CAPTULO 1Hemorragias. Primera mitad del embarazo / 7

Aborto / 7Diagnstico clnico y diferencial / 7Formas clnicas / 8Formas clnicas y conductas recomendadas / 9Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico / 10Aborto. Un problema de salud / 12Bases fisiolgicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo / 13Acciones farmacolgicas de las prostaglandinas en el aparatoreproductor / 14Complicaciones del aborto medicamentoso / 16Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol / 17

Embarazo ectpico / 18Concepto / 18Grupos de riesgo / 19Embarazo ectpico complicado / 19Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica / 20Pacientes con signos de descompensacin / 20Cuadro clnico / 21Sntomas de embarazo ectpico abdominal / 21Evolucin del embarazo ectpico / 22Algunas consideraciones finales / 27

Enfermedad Trofoblstica Gestacional / 32Frecuencia / 33

Sntomas y signos / 33Tratamiento / 35Clasificacin clnica de la neoplasia trofoblstica gestacional / 36Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento / 37Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica / 38Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional con metstasis / 39Tratamiento quirrgico (histerectoma) / 40

CAPTULO 2Hemorragias. Segunda mitad del embarazo / 46

Insercin baja placentaria o placenta previa / 46Formas clnicas / 47Cuadro clnico / 47Mecanismo de produccin de la hemorragia / 48Diagnstico / 49Tratamiento / 50Profilaxis del sndrome neonatal de dificultad respiratoria / 50Mtodo de Puzs Pinard / 51Proceder obsttrico / 51

Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario / 52Epidemiologa / 52Etiopatogenia / 53Complicaciones / 56Diagnstico / 58Diagnstico diferencial / 59Tratamiento / 59Grado de afectacin materna / 60Determinacin del estado fetal / 61Va de la interrupcin / 62Reposicin de las prdidas / 62Aspectos controvertidos / 63Pronstico / 63

Rotura uterina / 63Frecuencia / 63Clasificacin de la rotura uterina durante el embarazo / 64Diagnstico / 65Cuadro clnico / 66Profilaxis de la rotura uterina / 68Algunas particularidades del diagnstico precoz / 68Tratamiento obsttrico / 69

CAPTULO 3Hemorragias posteriores al parto / 71

Desgarros y laceraciones del canal del parto / 71Diagnstico / 72

Examen fsico / 72Atona uterina / 74

Prevencin de los sangramientos por atona uterina postparto / 76Acretismo placentario / 79

Formas clnicas / 80Tratamiento / 80

Inversin aguda del tero puerperal / 83Tratamiento / 84

Sangramiento posterior al parto / 85Retencin de restos placentarios / 85

Sntomas / 86Diagnstico / 86Tratamiento / 87

Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en elpuerperio despus de la operacin cesrea / 89Vasa previa o insercin velamentosa del cordn. Rotura del seno marginalplacentario / 89

CAPTULO 4Operacin cesrea / 90

Cambios hemodinmicos / 90Sistema respiratorio / 91Sistema digestivo / 91Frecuencia de la operacin cesrea en Cuba, Latinoamrica y algunos pa-ses seleccionados / 91

Situacin actual en Cuba / 92Actitud mdica / 97

Actitud de las pacientes y los familiares / 97Cesrea segura para la reduccin del riesgo materno / 102

Algunas situaciones especiales / 104Cesrea y hemorragia / 104Cesrea y fenmenos tromboemblicos / 104Cesrea y enfermedad hipertensiva / 105Cesrea y hepatopatas / 105Cesrea y enfermedades del Sistema Nervioso Central / 105Cesrea y asma bronquial / 106Justificacin / 109

Esquema escalonado de decisiones en la distocia, en trabajo de parto conpresentacin ceflica / 113Distocia mecnica (desproporcin cefaloplvica) / 114Prueba de trabajo de parto / 115Presentacin pelviana / 116Asistencia del trabajo de parto / 119Sufrimiento fetal / 120Cesrea anterior / 122Indicaciones de la cesrea programada / 124Algunas consideraciones indispensables / 126

Investigaciones sobre la cesrea / 126Perspectivas / 127

CAPTULO 5Ligadura de las arterias hipogstricas en las grandes hemorragias obsttricas / 128

Arteria ilaca interna o hipogstrica / 128Ramas parietales / 128Arteria uterina / 129Ramas viscerales / 129

Arteria vaginal / 130Arteria hemorroidal media / 130

Circulacin colateral / 130Indicaciones de la ligadura de arterias hipogstricas en la urgencia obs-ttrica / 131Tcnica quirrgica y complicaciones / 131

Lesiones de la vena hipogstrica / 132Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas / 133

CAPTULO 6Trastornos de la hemostasia durante el embarazo, el parto y el puerperio / 136

Nomenclatura de los factores (F) de la coagulacin y su comportamiento enla Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) / 136Cambios hematolgicos durante la gestacin / 136Cambios hematolgicos durante el parto y despus del parto / 137

Cambios hematolgicos en el postparto inmediato / 137Coagulacin Intravascular Diseminada / 138

Mecanismos normales de la coagulacin / 138Clasificacin etiolgica (Bachamann Modificada/enfoque fisiopatolgico) / 143

Fisiopatologa / 143Anatoma patolgica / 147Evolucin biolgica / 148

Cuadro clnico / 149Exmenes de laboratorio / 150Tratamiento / 152

Preeclampsia-eclampsia / 154Sndrome de feto muerto / 154Aborto sptico / 155Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta / 156

Consideraciones finales / 156

CAPTULO 7Embolismo del lquido amnitico / 158

Vas de entrada en el embolismo de lquido amnitico / 159Cuadro clnico / 159Diagnstico / 160Tratamiento / 161Complicaciones de las pacientes politransfundidas / 161

Tratamiento quirrgico / 162

CAPTULO 8Tromboembolismo venoso durante el embarazo / 164

Incidencia / 164Fisiopatologa / 165Factores de riesgo para la enfermedad tromboemblica / 166

Factores personales / 167Factores relacionados con el embarazo / 168Profilaxis / 169

Mtodos utilizados en la profilaxis del TEV durante el embarazo / 170Mtodos farmacolgicos / 170Mtodos no farmacolgicos / 171

Fallas de la tromboprofilaxis / 171

CAPTULO 9Infeccin puerperal / 173

Etiologa / 173Fuentes de contagio / 174Factores de riesgo / 174

Factores generales de riesgo de infeccin / 174Fisiopatologa / 175Formas clnicas / 176Endometritis puerperal / 176Otros estudios / 177

Tratamiento / 178Pelviperitonitis y peritonitis / 179

Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisin sexual / 180Sfilis / 180Sfilis y embarazo / 181Gonorrea / 181Gonorrea y embarazo / 181Clamydia trachomatis / 181Clamydia trachomatis y embarazo / 182

CAPTULO 10Hipertensin y embarazo / 183

Clasificacin / 183Hipertensin gestacional preeclampsia-eclampsia / 184

Factores de riesgo / 185Fisiopatologa / 185Factores contrctiles derivados del endotelio / 187Calcio / 188

Tratamiento / 191Preconcepcional o preventivo / 191Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia / 194Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestacin / 194

Hipertensin arterial crnica / 200Tratamiento obsttrico / 201

Hipertension transitoria o tarda / 201Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreaadida / 202Consideraciones finales / 202

CAPTULO 11Fibroma y embarazo / 204

Diagnstico / 206Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo / 206Miomectoma durante el embarazo / 211Histerectoma puerperal en el fibroma y el embarazo / 211

CAPTULO 12Anestesia en las complicaciones obsttricas / 222

Manejo de las hemorragias en Obstetricia / 222Anestesia obsttrica / 224

Anestesia para la operacin cesrea / 224

CAPTULO 13Diabetes en el embarazo / 229

Composicin del servicio de diabetes y embarazo / 230Atencin preconcepcional a la mujer diabtica / 230

Precisin del control metablico / 231Precisin de las complicaciones crnicas de la DM / 231Otros aspectos de inters / 231

Atencin ambulatoria a la mujer diabtica embarazada / 232Diabticas gestacionales (DG) / 232Diabticas pregestacionales / 234

Atencin hospitalaria en sala / 234General y metablica / 234Obsttrica / 235

Atencin durante el parto y el postparto / 235Lactancia materna en la embarazada diabtica / 237Reclasificacin postparto / 238

Manifestaciones clnicas de hipoglicemia / 238Tratamiento de la hipoglicemia / 238Manifestaciones clnicas de hiperglicemia / 239Tratamiento de la hiperglicemia sintomtica / 239

Funciones de la enfermera especializada en la atencin a la paciente diab-tica (embarazada) / 239

CAPTULO 14Enfermedades agudas del hgado y el embarazo / 241

Consideraciones sobre la patogenia y la patologa / 242Cuadro clnico / 243Esteatosis aguda del hgado y el embarazo / 244

Exmenes de laboratorio / 245Complicaciones maternas / 246Tratamiento obsttrico / 246

CAPTULO 15Cardiopata y embarazo / 256

Modificaciones cardiovasculares en el embarazo / 257Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto / 258

Modificaciones durante el puerperio / 258Alteraciones semiolgicas / 258Cambios no patolgicos de las enfermedades cardiovasculares / 259

Electrocardiograma / 259Radiografa de trax / 259

Ecocardiograma / 259Influencia de la gestacin sobre la cardiopata / 260Influencia de la cardiopata sobre la gestacin / 260Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardipatas / 261

Absolutas / 261Relativas / 261

Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestacin / 261Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares / 261Aborto y enfermedades cardiovasculares / 262Clasificacin de las cardiopatas segn el riesgo materno / 262

Alto riesgo / 262Mediano riesgo / 263Bajo riesgo / 263

Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el em-barazo / 263

Va del parto / 263Indicaciones cardiovasculares de cesrea / 263Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM) / 264Recomendaciones anestsicas / 264Tratamiento profilctico contra Endocarditis bacteriana / 264Pacientes que no llevan tratamiento profilctico / 265Algunos frmacos ms utilizados durante el embarazo, el parto y el puer-perio / 266Administracin de lquidos / 266

Diferentes grupos de patologas cardiovasculares durante el embarazo / 267Estenosis valvulares / 267Insuficiencias valvulares / 267

Cardiopatas congnitas cianticas no operadas / 267Cardiopatas congnitas cianticas operadas / 268

Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha / 268Coartacin de la aorta / 268Otras cardiopatas congnitas operadas / 268Otras miocardiopatas / 269Tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270Drogas ms utilizadas / 270Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270

Trasplante cardiaco y embarazo / 271Ciruga cardiaca y embarazo / 271Frmacos cardiovasculares y embarazo / 271

Frmacos no seguros / 271Frmacos relativamente seguros (sin efectos teratognicos) / 272

Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestantecardipata / 272

CAPTULO 16Influenza A (H1N1) y embarazo / 274

Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) enhospitales / 275Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) ala embarazada / 276Protocolo de atencin Influenza A (H1N1) / 278

Criterios de diagnstico / 278Factores de riesgo de evolucin desfavorable / 279Consideraciones sobre el uso del oseltamivir / 281Manejo en rea roja / 281

Seguimiento en salas de hospitalizacin / 283Evolucin diaria, deteccin de las complicaciones. Recomendaciones parael tratamiento / 284Tratamiento medicamentoso / 285Funciones del residente de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento res-piratorio / 285Funciones del especialista de Ginecobstetricia en la sala de aislamientorespiratorio / 285Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto espontneo / 286Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento con oseltamivir / 287Conducta con el neonato / 287

BIBLIOGRAFA / 289

Prlogo

Este es mi tercer libro de Obstetricia y Ginecologa como autor principal.Tras varios aos de revisar y escribir esta obra, la quise impregnar de miexperiencia de ms de 30 aos, asistiendo mujeres complicadas y gravesen el proceso del embarazo, parto y puerperio. En realidad soy afortuna-do. He dedicado mi vida a la mujer cubana y por ella trabajo. Le entregotodo mi esfuerzo y amor cada da. No puedo ni deseo retirar de mi menteque en ella estoy asistiendo a mi madre, esposa, hija y nietas, mis seresqueridos. Y entonces repito mil veces: ella no puede morir.

En estas pginas estn plasmados los procederes que he practicadodurante mi labor mdica. Con el decursar del tiempo he modificado algu-nos de acuerdo con las evidencias actuales de otros autores, pero no ten-gan la menor duda que cuanto sugiero se basa en la ejecucin de tcnicasque al reaplicarlas he logrado resultados favorables.

Cuando decid organizar y desarrollar los temas tratados part del an-lisis de las principales causas de mortalidad y morbilidad maternas. Nopoda adentrarme en todas por el volumen de su contenido y ese no es miobjetivo. Pienso que esta publicacin tendr utilidad para los especialis-tas jvenes de esta especialidad, residentes y alumnos que se forman enCuba y prestan servicios en decenas de pases del mundo subdesarrolla-do. Aspiro que sea una obra de consulta para la atencin de la mujerdurante la preez.

Cuando escrib estos prrafos volv a leer un viejo libro, Tratado deObstetricia, editado en 1885 por el doctor F. de Camp, profesor de Obste-tricia y decano entonces de la facultad de Valencia. Dice en el prlogoque esta obra no tiene otro objeto que facilitar el estudio de una partede la Medicina, cuya importancia no puede negarse, que crece cada da amedida que adelantan y progresan las Ciencias Naturales. Ms adelanteseala: Se ha considerado por mucho tiempo la Obstetricia como unaespecie de accesorio de importancia secundaria. Ese es el juicio que

se tena de esta especialidad hasta mediados del siglo pasado. Consideroque el sabio fisilogo uruguayo, profesor Roberto Caldeyro Barcia, fueuno de los precursores de la transformacin de la Obstetricia al enunciary explicar de modo cientfico los fenmenos que ocurren en la mujer y elfeto durante la gestacin. En Cuba, el ya tambin fallecido profesor Ce-lestino lvarez Lajonchere, represent a su anlogo y entraable amigo.

En 1959, la Obstetricia y Ginecologa logr avanzar en su desarrollo yfue evidente que junto con la Medicina Interna, la Pediatra y la Cirugaform parte de las clnicas bsicas para ofrecer una atencin mdica ex-celente. An se tiene que trabajar, ensear investigar y publicar muchopara ocupar el lugar que corresponde entre las disciplinas mdicas.

En la ltima dcada del siglo XX y principios del XXI en el mundo obsttri-co se observa un transmutar hacia el intervencionismo, con un abandonode la prctica clnica y exagerado uso de mtodos complementarios y tec-nologa de avanzada para el diagnstico de las enfermedades asociadascon el embarazo. Alerto que esta prctica mdica no se corresponde conresultados beneficiosos en la morbimortalidad materna.

Aprovecho este espacio de la obra para alentar a los jvenes obstetrasen la tarea de publicar sus resultados producto del estudio y el trabajocotidianos.

Sera injusto y desleal si no sealo mi eterno agradecimiento al grupode colaboradores que participaron en este libro, en ellos cifro la esperan-za en la brillante Escuela de Obstetricia Cubana del futuro.

Por eso deseo proclamar que el amado pueblo y en particular la mujercubana a pesar de estos tiempos escabrosos de la humanidad, motivadospor una dilatada crisis econmica mundial: guerra, cambio climtico, ca-tstrofes naturales, hambruna necesitan y merecen nuestra dedicaciny que los especialistas estamos comprometidos en lograr la prosperidadque el pas requiere, conocedores de que esto solo se logra con el trabajoy el esfuerzo de todos.

Hagamos voto por la paz, el dilogo y el amor de toda la humanidad.

EL AUTOR

Introduccin

Cuando en 1963 inici la residencia en Obstetricia y Ginecologa, y an mstemprano, en los aos 1955 y 1956, cuando como alumno asista a las guardia dela antigua Maternidad del Hospital Calixto Garca, las generaciones de gineco-obstetras que nos precedieron y las posteriores se caracterizaron por una ense-anza de Ginecobstetricia que basaba sus procederes en el anlisis clnico; esdecir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva, seguida de un examen fsico ex-haustivo y sistemtico. Eran los tiempos de una escuela de maniobras gentilescomo la versin externa de las 38 semanas de gestacin, cuando el feto seencontraba en presentacin pelviana, el diagnstico de la variedad de posicin,la aplicacin correcta del frceps y la asistencia al parto en presentacin pelvia-na evaluando los factores favorables y desfavorables para elaborar un prons-tico de la va de este.

El seguimiento clnico de la prueba del trabajo de parto se plasma en el insus-tituible partograma.

El autor concibe al obstetra como clnico; capaz de identificar y tratar lasanomalas que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, as como las enfer-medades mdicas asociadas con este.

El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras paralograr el parto transvaginal, y hbil cirujano para operar las urgenciasquirrgicas del embarazo, parto y puerperio. El buen obstetra es un pro-fesional abnegado y trabajador, porque la atencin del parto as lo exige.

En las ltimas dcadas, el mundo mdico se estremeci con la aparicin delmonitoreo fetal continuo, la ecosonografa, el Doppler, la Tomografa Axial Com-putarizada (TAC), las exploraciones endoscpicas, etc., y se cre una errneaconviccin de que el aparataje electrnico sustituira al acucioso examen clni-co. Incluso, en los Estados Unidos de Norteamrica, pas puntero del PrimerMundo y convencidos de estas efmeras premisas, se realiz un estudio compa-rativo del diagnstico de certeza en todas las disciplinas mdicas, en los aos1960-1969 y se compar con los aos 1990-1999.

2 Embarazo, parto y puerperio

Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjo unacolosal sorpresa:

El examen clnico de la dcada de los 60 aportaba excelentes resulta-dos en el diagnstico mdico y superiores a los obtenidos en la dcada delos 90.

Cmo interpretar estos acontecimientos? Sera infantil descalificar el desarrollode la tecnologa actual aplicada a la Medicina, lo inteligente y justo es lograr unequilibrio y un uso racional, apropiado de los mtodos modernos de diagnsticopara corroborar el pensamiento mdico y ayudarlo en el pronstico evolutivo de laenfermedad. No obstante, se debe precisar mi oposicin al uso indiscriminado demedios diagnsticos y con mayor nfasis durante el embarazo; incluyo el empleoy abuso de la ultrasonografa. En la atencin a la gestante lo inocuo es loque no se hace y el medicamento idneo es el que no se suministra.

La neblina de los mtodos complementarios es capaz de provocar error ydesconcierto mdico, cuando est aceptado por muchos que solo con un bueninterrogatorio clnico se logra entre 80 % y 90 % del diagnstico de certeza. Serecomienda al lector interesado la publicacin del profesor Selman-HouseinAbdo (2002).

En la obstetricia de los ltimos aos, tanto en Cuba como en otras regionesdel mundo se observa la razn de mortalidad materna detenida o elevndose,pero su reduccin no se comporta como el indicador de mortalidad infantil yperinatal que desciende en el transcurso del tiempo (Tabs. 1 y 2).

TABLA 1. Mortalidad materna en Cuba, segn sus causas (2003-2005)*

Defunciones Razn por cada 100 000Causas (aos) nacidos vivos

2003 2004 2005 2003 2004 2005

Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3

Embarazo ectpico 8 7 4 5,8 5,5 3,3Aborto; excluye E. E. 8 4 2 5,8 3,1 1,7Complicaciones relacionadas 10 3 13 7,3 2,4 10,8Puerperio 6 1 10 4,4 0,8 8,3Embolia obsttrica 7 0 4 5,1 0 3,3Complicaciones del trabajo de parto y parto 0 3 6 0 2,4 5Trastornos placentarios 2 3 8 1,5 2,4 6,6Otras hemorragias 8 4 3 5,8 3,1 2,5Trastornos hipertensivos 5 3 5 3,7 2,4 4,1Otras complicaciones

Introduccin 3

Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9

Enfermedad del Sistema Circulatorio 0 8 6 0 6,3 5,0

Enfermedades infecciosas y 1 1 2 0,7 0,8 1,7

parasitarias 0 1 2 0 0,8 1,7

Anemia 5 12 8 3,7 9,4 6,6

Otras causas indirectas

Mortalidad materna 54 49 63 39,5 38,5 52,2

* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estads-tica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.

TABLA 2. Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio segn causas(2003-2005)*

Defunciones Razn por cada 100 000Causas (aos) nacidos vivos

2003 2004 2005 2003 2004 2005

Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3

Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9

Otras causas 14 13 12 10,2 10,2 9,9

Accidentes 3 5 1 2,2 3,9 0,8

Enfermedades del corazn 3 0 0 2,2 0 0

Enfermedades cerebrovasculares 0 0 0 0 0 0

Lesiones autoinflingidas intencionalmente 0 1 1 0 0,8 0,8

Mortalidad relacionada

con embarazo, parto y puerperio 68 62 75 49,7 48,7 62,6

* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estads-tica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.

Notas aclaratorias (definiciones que la CIE-10 introduce):

Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio: muerte de unamujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la ter-minacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin.

Defuncin materna tarda: es la muerte de una mujer por causas obsttri-cas directa o indirecta despus de los 42 das pero antes del ao de laterminacin del embarazo. Defunciones maternas tardas (Cuba, 2005 = 2).

Muerte por secuelas de causa obsttrica directa: muerte por cualquiercausa obsttrica directa que ocurra al ao o ms, despus de la termina-cin del embarazo (Cuba, ao 2005 = 1).


Estudiando, cuidadosamente, este problema se aprecia tambin un alarmantey continuo incremento del ndice de operacin cesrea que, hoy en da es laintervencin quirrgica ms frecuente en la prctica mdica. Cada 60 min seopera una mujer de cesrea en Cuba y en el mundo.

En Cuba, el ndice de cesrea alcanz entre 30 % y 40 % de los nacimientosen los aos 2005 y 2006. (Departamento de Estadsticas del Ministerio de SaludPblica [MINSAP] de Cuba.) Alrededor de 600 000-800 000 mujeres muerenen el mundo, durante el embarazo, el parto y el puerperio, y 90 % de estasmuertes ocurren en los pases subdesarrollados y pobres. (Estadsticas de laOrganizacin Mundial de la Salud [OMS], 2007.)

En los servicios de obstetricia y ginecologa de Europa, Amrica y Asia sehan elaborado protocolos de diagnstico y conducta mdica a seguir; sin embar-go, la muerte materna por embarazo ectpico contina siendo un fracaso parala mujer y su familia.

Estoy convencido de que, en gran medida, se debe a que estos algoritmos deatencin son cada vez ms complicados: dilatadas tomas de decisin mdica ypreadas, en mltiples oportunidades, de intiles mtodos complementarios einvestigaciones. Busquen la respuesta en el intervensionismo galopante de laera actual, interroguen a las pacientes de cuntos dispositivos intrauterinos sehan retirado y vuelto a poner, cuntas regulaciones e interrupciones se hanhecho, cuntas laparoscopias; solo por mencionar las agresiones mdicas msfrecuentes y muchas veces injustificadas. Sin embargo, solo 9 % de la pobla-cin sexualmente activa de Cuba usa el preservativo y se sabe que es el mtodoideal para prevenir el embarazo no deseado y las infecciones de transmisinsexual.

Estas reflexiones obligan al esfuerzo de escribir sobre los problemas queprovocan mayor morbilidad y mortalidad maternas en Cuba y trasladar a loshermanos ginecobstetras los procederes que se proponen como resultado de laexperiencia y revisin crtica acumulados en aos de servicio, que con modestiase ha llamado Escuela de Obstetricia y Ginecologa de un grupo de profe-sores de los Hospitales Universitarios Amrica Arias y Enrique Cabrera.

En esta obra se hace referencia a la primera causa de muerte materna en elmundo la hemorragia del embarazo, el parto y el puerperio, y se incluyenlas medidas de estabilizacin hemodinmicas y de sostn que componen el tra-tamiento de cuidados progresivos. Una profesora colega ha colaborado en eltema Tromboembolismo venoso durante la gestacin y otros distinguidos pro-fesores cubanos lo han hecho en los temas de Hipertensin y embarazo, yAnestesia en obstetricia.

Todos los autores han tratado de lograr la unidad en el texto, basados en eldiagnstico y la evolucin de la paciente en el cuadro clnico, utilizando mtodoscomplementarios indispensables.

Introduccin 5

En el tratamiento mdico y el proceder obsttrico se plasma una revisin de loestablecido en el Manual de diagnstico y tratamiento de la Repblica de Cuba,actualizado e impregnado de la experiencia de cada uno de los especialistas.

A los lectores puedo asegurarles que son miles las mujeres que mueren anual-mente por estas causas. Si el libro pudiera reducir, aunque fuera una sola muer-te, todos los mdicos estaran satisfechos del esfuerzo realizado.

No deseo terminar esta introduccin sin olvidar el paradigma de A. Pinard:Hay que saber mucho para hacer poco y otra frase del profesor doctor Euse-bio Hernndez, refirindose al mdico obstetra: Reguemos el amor a bocallena, porque el odio, como todo lo malo, crece fcil. En estos tiempos difcilesde la humanidad, cuando el odio, la guerra y la injusticia deshumanizan al serhumano, es necesario, urgente e indispensable un llamado desde todas las tribu-nas posibles, a los lderes polticos y religiosos del mundo, para lograr un dilogopor la paz y la solucin de los graves problemas sociales y econmicos delplaneta.

En este milenio, es inhumano y devastador fomentar el odio y la guerra, yoponerse a la reconciliacin. Desde estas pginas se invita a la humanidad aldilogo sincero y respetuoso, al amor, a la tolerancia y al perdn, para que cesedefinitivamente la muerte y el sufrimiento de los inocentes.

Para los mdicos la generosidad es hermosa, el perdn es la virtud subli-me del ser humano.

El papa Juan Pablo II, que fue un gran hombre, pidi perdn a la humanidadpor los crmenes e injusticias que ejecut la Inquisicin. La Amrica Latina,lleva siglos esperando por la splica de perdn de los parlamentos en los paseseuropeos que fueron colonialistas, esclavistas y adems aniquilaron la poblacinautctona americana.

Cuba, amado y digno pas, junto a otros pueblos como Mxico, RepblicaDominicana, Panam, Hait, Centroamrica y Sudamrica demanda el cese delas intervenciones, bloqueo genocida, agresiones y hostilidad de los EstadosUnidos de Norteamrica, seguro de que tambin es deseo del laborioso, honestoy fraterno pueblo norteamericano que, como los cubanos, desea la paz, el dilo-go y rechaza la guerra.

DR. JUAN VZQUEZ CABRERAVerano, 2009

Hemorragias.Primera mitad del embarazo

1

Aborto

El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinataldefinido por la OMS CIE 10, a partir de las 22 semanas completas (154 das) degestacin (tiempo cuando el peso al nacer es, normalmente, 500 g). Se acos-tumbra clasificar el aborto como precoz, cuando ocurre antes de las 12 sema-nas y tardo a partir de las 13 semanas y hasta las 21 semanas.

Diagnstico clnico y diferencial

El sangramiento vaginal de una mujer en edad y actividad reproductivas, des-pus de un determinado tiempo de amenorrea, hace pensar en un embarazoevolucionando en las formas clnicas del aborto.

Existen dos complicaciones posibles a tomar en consideracin: la hemorragiapor retencin de partes ovulares y la infeccin.

En la anamnesis se debe precisar la fecha de la ltima menstruacin y si hanocurrido pequeas hemorragias previas. Se preguntar, adems y de formaespecial, por los sntomas subjetivos que puede presentar un embarazo ectpico(dolor clico intenso, prdida de la estabilidad corporal, nublado de la vista,colapso perifrico, etc.).

Se intentar ver el material expulsado de la vagina, si la paciente lo refiere olo trae consigo. Antes de continuar con el examen fsico, se debe tomar latemperatura y el pulso radial. Desde los 38 C, se debe denominar el abortocomo sptico o infectado. Continuar la exploracin con el tacto y la palpacinbimanual, con guantes estriles y, igual que W. Pschyrembel (1958), seguir lassecuencias de las comprobaciones siguientes:

1. Si el orificio externo del conducto cervical est abierto o cerrado (en lamultpara es normal que est abierto).

2. Si el conducto cervical est solamente entreabierto o si es ya permeable.


3. Si el orificio interno del conducto cervical est abierto.4. Si al tacto se nota parte del huevo en el cuello uterino.5. El tamao, posicin y actitud del tero, as como su consistencia, en espe-

cial, si est en retroflexin y fijarse cuidadosamente:a) Si por palpacin los anexos de ambos lados son normales o presentan

alteraciones patolgicas (engrosados en forma de cordn, hinchadoscomo un tumor, dolorosos al presionarlos).

b) Si los parametrios, a los lados y hacia atrs, estn libres o infiltrados; sise palpan en estos masas blandas, pastosas (hematoma retrouteri-no, embarazo ectpico?) o masas tumorales (tumor anexial pro-fundo, embarazo ectpico?).

c) Si al hacer el examen fsico se encuentran, en los anexos o en parame-trios, signos inflamatorios y fiebre de 38 C o ms, se debe sealar deforma visible la categora de aborto complicado.

Formas clnicas

Amenaza de aborto

Sntomas: el primer sntoma es la hemorragia; aparece despus de la falta mens-trual de varias semanas, su aparicin es frecuente antes de las 17 semanas. Elsangrado, generalmente, es escaso y sanguinolento. Antes de aparecer el san-grado presenta dolores que se inician en el hipogastrio, que la mujer comparacon clicos menstruales. Al hacer el examen fsico se aprecia que esos dolo-res coinciden con el tero en contraccin. El cuello uterino est cerrado, largo,sin modificaciones anatmicas.

Aborto inminente en evolucin o en curso

Los dolores se intensifican, son ms evidentes mientras ms semanas tenga lagestante. La hemorragia aumenta, especialmente si el feto est vivo y los coti-ledones placentarios se desprenden lentamente.

Al realizar el examen fsico, se comprueban modificaciones cervicales (bo-rramiento y dilatacin), se puede percibir el huevo y si este se ha desprendido:al hacer el tacto y la palpacin se aprecian las bolsas, y ms arriba elembrin y la placenta.

Si las membranas estn rotas, se apreciar el feto en la vagina y la placentaan en el tero. Posterior al aborto, ocurren fenmenos semejantes al puerperioposparto, los loquios son ms escasos y duran menos das, la aparicin de lalactancia es escasa y el retorno de la menstruacin se presenta entre la quinta yla sexta semanas postaborto.

Hemorragias. Primera mitad del embarazo 9

Complicaciones

La retencin de los anexos ovulares adquiere este trmino cuando transcurrenms de 6 h de la expulsin del feto (Tarnier y Budn, 1945), la hemorragia en elcurso del aborto puede ser tan abundante que ponga en peligro la vida de la mujer.Es menos cuantiosa, si obedece a la retencin de la placenta y la membrana.

La complicacin ms frecuente y grave es la infeccin (fiebre alta, escalo-fros, taquicardia, hipotensin). Las complicaciones tardas se refieren a infla-maciones genitales y a la esterilidad secundaria causada por oclusin tubariabilateral, todas como secuela de la sepsis.

El aborto infectado o sptico puede presentar graves complicaciones de en-dometritis e incluso endomiometritis, cuando se hace ineficaz el tratamientoantibitico y de evacuacin instrumental, siendo indispensable la histerectomatotal con doble anexectoma. En las complicaciones por sepsis se recomienda laadministracin conjunta de frmacos anticoagulantes (heparina sdica o mejorfraxiheparina).

Formas clnicas y conductas recomendadas

Amenaza de aborto

Se debe esperar la evolucin clnica ayudada por estudios ultrasonogrficos,aunque tambin se pueden indicar estudios cuantitativos de la fraccin beta dela hormona gonadotropina corinica humana; y as evaluar la supervivencia delsaco embrionario.

Aborto inminente

Se puede actuar empleando:

1. El mtodo farmacolgico (misoprostol).2. Legrado instrumental de la cavidad uterina. Si el sangrado es abundante se

procede con esta tcnica quirrgica, con anestesia general; previo tactovaginal para conocer la forma, el tamao y la posicin del tero; se observael cuello uterino, si no est bien dilatado, se usan bujas de Hegar y se realizala revisin de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa: su cara ante-rior, posterior y bordes laterales, as como el fondo uterino hasta tener laseguridad de que no existan restos placentarios embrionarios.

Aborto diferido

Se hace referencia al cuadro clnico en que, muerto el huevo in utero, no esexpulsado al exterior. El mdico actuar bien con el mtodo farmacolgico (mi-


soprostol) o por aspiracin con vaccum o legrado instrumental de la cavidaduterina.

Se indicar, previo a la intervencin, mdica un estudio completo de la coagu-lacin de la sangre. En embarazos superiores a las 16-17 semanas, e incluso enmuerte fetal intermedia y tarda es muy eficaz la administracin de misoprostol.Vale la pena recordar que en Cuba hay experiencias favorables de lograr la expul-sin del producto de la gestacin con el uso de mtodos extraovulares solos(Rivanol) o aadindole al tratamiento soluciones salinas con oxitocina pesada.

En la experiencia del autor de esta obra es infrecuente y casi excepcional elsndrome del feto muerto, antes de las 22 semanas de amenorrea.

Aborto en curso

Se facilitar la expulsin del huevo en un cuello uterino dilatado, con presenciade sangrado, o prdida, o ambas de lquido amnitico: empleando solucionessalinas con oxitocina pesada; tambin se puede usar misoprostol.

Se recomienda, una vez expulsado el feto y la placenta, evaluar si se trata deun aborto completo (es raro y siempre existe la posibilidad de que sea incom-pleto, por lo que es obligatorio la revisin instrumental de la cavidaduterina. Con la administracin del misoprostol es frecuente la expulsincompleta del producto de la gestacin). No obstante, ante la menor duda depresencia de restos ovulares se debe indicar un estudio ecosonogrfico de lacavidad uterina.

Aborto infectado o sptico

Puede ser resultado o consecuencia posterior de un aborto provocado o antemaniobras abortivas. No se debe olvidar que un aborto espontneo, al de-morar su tratamiento o ignorar su presencia, puede evolucionar al abortosptico e incluso al choque sptico grave.

En presencia de un aborto sptico se debe proceder a la evacuacin uterina.En formas clnicas severas de sepsis postaborto es necesario valorar la inter-vencin radical de histerectoma total con doble anexectoma, pues el ova-rio es un rgano carente de peritoneo visceral y muy embolizante a rganos adistancia como el pulmn, el corazn y el cerebro.

Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico

En todo el mundo, millones de mujeres han arriesgado sus vidas y su salud paraponer fin a un embarazo no deseado, utilizando para eso el aborto, el cual es tanantiguo como la humanidad. Este procedimiento al cual han acudido casi todas


las mujeres del Nuevo y Viejo mundos, no est exento de un alto riesgo. Cadada se estiman en ms de 55 000 los abortos en condiciones de riesgo, de esos95 % en pases en vas de desarrollo, lo cual conlleva una elevada tasa demorbilidad y mortalidad maternas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS),estima que a escala mundial una de cada 8 muertes maternas se debe a compli-caciones relacionadas con el aborto.

Quizs ningn otro problema en el campo de la salud ha suscitado ms con-troversias que el aborto. En 1984, el tema ms problemtico en la ConferenciaInternacional sobre Coagulacin, celebrada en Mxico, fue la situacin del abortoen los programas de planificacin familiar. De acuerdo con una publicacin dela OMS, en los pases desarrollados donde el aborto es legal y se practica dentrodel sistema de salud, la mortalidad materna es menor (un deceso por cada 100 000abortos realizados). En cambio, en pases en vas de desarrollo donde el abortoes legalmente restringido se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1 000muertes por cada 100 000 procedimientos.

En la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, en el Cairo,auspiciada por Naciones Unidas, en 1994 y la cuarta Conferencia de las Muje-res que tuvo lugar en Beijing, en 1995, se reafirmaron los derechos de la mujeren el rea sexual y reproductiva, En esa conferencia se acord que los dere-chos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que son reconocidos porleyes y documentos internacionales. Este derecho, considerado bsico de cadapareja e individuo, es decidir libre y responsablemente el nmero de hijos quedecidan tener, el intervalo entre ellos, as como tener acceso a la informacin ya los medios para hacerlo, que no es ms que el derecho a obtener el mximoestndar de la salud sexual y reproductiva.

El aborto, en Amrica Latina, es ms crtico por que no est legalizado. Sinembargo, actualmente, en muchos pases de Europa, Asia, Amrica Latina y enun creciente nmero de pases del Tercer Mundo se utilizan medicamentos parainterrumpir un embarazo, como mtodos alternativos para la evacuacin uterinapor medios fsicos (curetaje y aspiracin). Es importante que el personal desalud conozca la relevancia que, actualmente, tienen los medicamentos interrup-tores del embarazo en muchos pases y que, apoyndose en la evidencia cient-fica, el personal de salud considere y defina el valor potencial de estos frmacospara su uso en la regin.

Frente a la ilegalidad del aborto en muchos pases, las mujeres han adoptadouna doble estrategia: iniciarlo practicndose ellas mismas alguna maniobra abortivao recurriendo a un tercero y, posteriormente, acudir al hospital para la termina-cin del aborto incompleto, procederes de alta morbilidad y mortalidad.

El aborto farmacolgico ha revolucionado como una nueva tcnica para lainterrupcin del embarazo no deseado, utilizando vas adecuadas que no requie-ren hospitalizacin de la mujer, esta no suele presentar complicaciones y los


efectos secundarios son menores. En los ltimos tiempos, se ha empleado mun-dialmente este aborto. En abril de 1980 Georges Teutsch y Daniel Philibert, delos laboratorios Roussel Uclaf y el cientfico Frances Etienne-Emile Bauleiu,tuvieron xito al sintetizar la RU-486, un esteroide que, en la actualidad estregistrado comercialmente como Mifegyne (Mifepristona). En octubre de 1981se realiz el primer estudio en 11 mujeres, en Suiza; se logr la interrupcin delos embarazos, pero se detectaron reacciones adversas al afectar las glndulasadrenales. Para erradicar esos resultados negativos se combin esta con laprostaglandina. Desde 1970 se sabe que las prostaglandinas inducen las con-tracciones uterinas y se han usado en todo el mundo para iniciar el proceso delparto y para interrumpir el embarazo.

Uno de los medicamentos ms empleados en el aborto farmacolgico es elmisoprostol, el cual es un anlogo sinttico de la PGE-1, comercializado en 72pases para la prevencin y el tratamiento de la lcera gastroduodenal que, aligual que otras prostaglandinas tiene una fuerte accin uterocontractiva. El mi-soprostol por va vaginal ha demostrado ser eficaz como abortivo farmacolgicoy es muy til cuando se utiliza con el metotrexate IM y la Mifepristona para elaborto precoz. Se plantea que de todas las mujeres que han usado este mtodo,92 % a 96 % han tenido un aborto completo.

El misoprostol como abortivo farmacolgico crea la fuerza de la contraccinuterina que facilita el desprendimiento y la subsecuente expulsin del saco ges-tacional. Su eficacia puede estar en relacin directa con la cantidad de miso-prostol que se absorba y pase al torrente sanguneo; por tanto, cabe plantearsela hiptesis de que administrando la dosis de misoprostol en intervalos ms cor-tos, provocara contracciones ms fuertes y mantenidas y ms capaces de des-prender del endometrio el huevo fecundado.

Aborto. Un problema de salud

1972. La OMS lo evalu como un problema de salud y califica al aborto como elmedio ms importante de la regulacin de la fecundidad.1984. La conferencia internacional de la poblacin lo seal como un temapolmico con respecto a los programas de planificacin familiar.1994. La conferencia de poblacin, en el Cairo, lo catalog como un problemaque va en ascenso y sin solucin.1994. En un encuentro de investigadores sobre aborto inducido, en AmricaLatina y el Caribe, se consider como uno de los ms importantes problemas dela salud pblica de las mujeres en la regin.2002. En Bruselas, una organizacin no gubernamental Marle Estopes Interna-tional revel que el aborto es la tercera causa de muerte materna y representa13 % del total de muertes, cuando se realiza en condiciones inseguras.


Frecuencia

La cantidad de abortos que se realizan, incluyendo la regulacin menstrual, sedesconoce en el mundo actual, teniendo en cuenta los pocos datos que se con-trolan y la no confiabilidad de los registros que emiten los diferentes pases.

Estimados actuales

De 30-35 millones de abortos inducidos cada ao representan:

1. De 40-70 por cada 1 000 mujeres en edad frtil.2. De 200-460 por cada 1 000 nacidos vivos.3. De 26-31 millones, cada ao, son abortos legales.4. De 10-22 millones, cada ao, son abortos ilegales.

Bases fisiolgicas para utilizar medicamentosinterruptores del embarazo

El embarazo se considera, desde el punto de vista fisiolgico, una extensin dela fase proliferativa del ciclo menstrual de la mujer. Este ciclo responde a unsistema neuroendocrino complejo de retroalimentacin constante, que empiezaen el hipotlamo, pasa por la hipfisis, llega a los ovarios y finalmente induce lasmodificaciones histolgicas del endometrio.

Despus que ocurre la ovulacin, alrededor de la mitad del ciclo menstrual, elsitio del ovario donde se desprendi el vulo se transforma en un rgano hormo-nal regulador, llamado cuerpo amarillo o cuerpo lteo. Su funcin principal esproducir progesterona, la hormona responsable de sostener el embarazo. Si elembarazo no ocurre, el cuerpo lteo se degenerar y se presenta el sangradomenstrual. Si el embarazo ocurre, el cuerpo lteo ser el principal responsablede la produccin de progesterona hasta la sptima semana de amenorrea, aproxi-madamente. Despus de esta fecha, la placenta se encargar del mantenimien-to de las concentraciones hormonales requeridas.

El cuerpo lteo logra desempear esta funcin por el estmulo que recibe dela hormona gonadotropina corinica humana, la cual es producida en el trofo-blasto, un tejido embrionario que a su vez, se diferencia en dos grupos celulares:el primero es el sincitiotrofoblasto, un tejido invasor del endometrio y cuya mi-sin principal es la de lograr la implantacin definitiva del huevo fecundado y,adems, el productor de las hormonas esteroides (progesterona, estrgenos yotros); el segundo es el citotrofoblasto, un tejido con clulas altamente divisiblesy que nutre de clulas al sincitiotrofoblasto para su crecimiento e invasin de ladecidua del endometrio, adems es el encargado de producir la gonadotropinacorinica detectada en las pruebas de embarazo.


La progesterona es una hormona esencial para la implantacin del huevofecundado y la continuacin del embarazo. Para cumplir con esas funciones,esta genera una serie de efectos fisiolgicos:

1. Altera los potenciales elctricos de las clulas musculares del tero omiometrio, evitando as la estimulacin y contraccin uterina, a pesar delcrecimiento del tero con el paso de las semanas de gestacin.

2. Ejerce un efecto inhibitorio en la enzima cicloxigenasa 2, esencial para lasntesis de prostaglandinas (estimuladores potentes de la contraccin uterina).

3. Hace que el miometrio sea relativamente insensible a los efectos estimu-lantes de la oxitocina y las prostaglandinas. Estos efectos combinadoshacen que el tero lleve el embarazo a trmino.

Acciones farmacolgicas de las prostaglandinasen el aparato reproductor

Existen varias acciones de las prostaglandinas que merecen ser recordadas:

1. Ovarios (prostaglandinas primarias): tienen un efecto luteoltico. Si tieneefecto luteoltico entonces pueden actuar sobre el cuerpo amarillo delembarazo, disminuyendo la progesterona.

2. Trompas de Falopio: contraccin tubrica al administrar PGF 2 alfa, y seplantea que la PGE1 inhbe la contraccin tubrica.

3. tero no grvido: actividad contrctil del miometrio, tanto in vitro comoin vivo (incluyendo el endometrio humano).

4. tero grvido: el efecto de las prostaglandinas primarias en el tero em-barazado se ha demostrado ampliamente. Sobre todo el efecto estimulan-te contrctil sobre el miometrio y la dilatacin cervical.

Indicaciones

El tratamiento farmacolgico para la interrupcin del embarazo es altamenteeficaz, seguro, conveniente para la paciente y con un mnimo de efectos secun-darios. En algunos pases, se practica la interrupcin farmacolgica del embara-zo combinndose el uso del misoprostol con otros medicamentos comomifepristona (RU-486) o el metotrexate; sin embargo, otras alternativas se es-tudian en los momentos actuales.

Las prostaglandinas, cuando son utilizadas solas, ofrecen posibilidades abor-tivas, seguras y confiables, y tienen ventajas especiales; la ms importante es laposibilidad de diversas vas de administracin, facilidad para las pacientes yreduccin de las reacciones adversas.


Otras reas donde las prostaglandinas han probado ser eficaces es la dilata-cin del crvix, previo al aborto quirrgico. Estudios realizados sealan que detres a cuatro horas antes del proceder se obtiene ms dilatacin cervical paradisminuir la frecuencia de complicaciones, como dao cervical y perforacionesuterinas durante la dilatacin, la aspiracin o el curetaje. Hoy en da se usan confrecuencia, en procedimientos combinados en el aborto del segundo trimestre(12-22 semanas), con una alta taza de eficacia. En este grupo se incluyen cuandoest indicado por problemas sociales, as como por indicacin mdica a causade malformacin fetal.

En la actualidad, el misoprostol es utilizado en el aborto espontneo incompleto,para evitar los riesgos del legrado uterino. Por ltimo, su uso en el aborto diferidoha tenido gran aceptacin y alta eficacia, evitando riesgo de morbimortalidad.

El misoprostol solo, como mtodo farmacolgico para abortar, induce la fuer-za de la contraccin abortiva que facilita el desprendimiento y la subsiguienteexpulsin del saco gestacional, su eficacia puede estar en relacin directa con lacantidad del misoprostol que se absorbe y el pase al torrente circulatorio.

Se deben tener en cuenta algunos criterios imprescindibles en las indicacio-nes para el uso del aborto mdico:

1. La paciente debe tener un perfil psicosocial adecuado que permita unacomunicacin y una informacin sobre el proceder.

2. Se debe brindar un servicio de aborto quirrgico en una unidad rectora, encaso de emergencia, complicacin o falla del mtodo.

3. Se debe tener el permiso de la paciente para practicar el aborto (consen-timiento informado).

Contraindicaciones

No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupcin del emba-razo en pacientes con las caractersticas siguientes:

1. Presencia de cifras tensionales elevadas, por encima de 160/90 mmHg.2. Con historia de enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares.3. Pacientes mayores de 40 aos de edad.4. Que presenten mala salud general.5. Presencia de enfermedades crnicas como hepatopatas y neuropatas.6. En mujeres fumadoras, especialmente las que fuman ms de 10 cigarrillos

al da.7. En pacientes con Diabetes Mellitus descompensada.8. En portadoras de infeccin genital activa.9. Que hayan tenido sangramiento uterino previo al proceder.

10. En pacientes alrgicas a las prostaglandinas.


Ventajas del medicamento

El misoprostol, conocido comercialmente como Cytotec, es un anlogo sintticode la PGE1 que, igual que otras prostaglandinas, produce fuertes contraccionesuterinas. En resumen:

1. Es mucho ms econmico (bajo costo).2. No necesita refrigeracin.3. Es de fcil adquisicin.4. Es de fcil uso y administracin.5. Tiene mayor aceptacin entre las mujeres.6. Su utilizacin es ms flexible.7. Tiene accin broncodilatadora.

Precauciones

Se recomienda lo siguiente:

1. Examen fsico general y ginecolgico para precisar la edad gestacional.En aquellos lugares en que exista la posibilidad de hacer ecografa abdo-minal o transvaginal, realizarlas para descartar el embarazo ectpico.

2. La ecografa se debe repetir despus del aborto farmacolgico, para con-firmar el xito del mtodo.

3. Realizar hemograma con diferencial, teniendo en cuenta fundamental-mente hemoglobina y hematocrito.

4. Se aconseja un exudado vaginal y endocervical para descartar sepsis vaginal.5. Donde los recursos lo permitan, realizar estudios de serologa para el diag-

nstico de sfilis.6. Determinacin VIH.7. Tambin se debe detectar el grupo sanguneo y el factor Rh, y en las

casos que la paciente sea Rh negativo utilizar una dosis de suero anti-D,posterior al proceder.

Complicaciones del aborto medicamentoso

Las complicaciones originadas en el aborto medicamentoso se reducen de for-ma significativa comparada con el aborto quirrgico. El sangramiento transva-ginal que ocurre durante un aborto inducido con medicamentos suele ser msintenso que el de la menstruacin regular y en general no se diferencia delsangrado que ocurre en el caso de un aborto espontneo temprano. Segn estu-dios realizados, se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere quese ha cambiado dos toallas sanitarias completamente saturadas de sangre en untiempo menor de 1 hora y en un perodo de 2 horas consecutivas.


Si debido a fallas del mtodo, el embarazo contina, no se recomienda lacontinuacin de este. Los servicios de aborto que utilizan protocolo farmacol-gico o los mdicos que as lo empleen deben tambin facilitar y proveer a laspacientes del servicio de legrado por el riesgo teratognico.

El sangrado prolongado o intenso es la complicacin ms comn y ocurre enaproximadamente 1 de cada 100 mujeres. Se define como xito la evacuacincompleta no quirrgica de los productos de la concepcin (aborto completo). Sedefine como fracaso la no expulsin completa de los productos de la concepciny, por consiguiente, la necesidad de recurrir al legrado uterino.

Efectos secundarios

Los frmacos abortivos tienen efectos no deseados que, en su mayora, nollegan a generar complicaciones mdicas o quirrgicas mayores, y en gran me-dida desaparecen en las primeras 24 h posteriores a la toma de medicamentos.

El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en el abortomdico y es expresin de que el producto est produciendo contracciones ute-rinas efectivas.

Se debe sealar que los clicos estn vinculados con la dilatacin cervical yla expulsin del producto de la concepcin (evacuacin uterina), tal como ocurreen el aborto espontneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para queno genere preocupacin y ansiedad y lo considere una complicacin. Se reportaque el dolor abdominal de tipo clico est presente en 85 % de las pacientes.

Los efectos secundarios comunes son nuseas, vmito y diarrea. Estas ma-nifestaciones gastrointestinales estn presentes, independientemente de las do-sis y las vas de administracin; por lo general desaparecen despus de la expulsindel producto. Se refiere que los efectos gastrointestinales son ms severos,cuando la va utilizada es la oral o sublingual.

Se recomienda el uso de ibuprofeno o dipirona para contrarrestar el dolor.

Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en mltiples estudios con ms de 5 000casos se recomienda:

1. Para el aborto teraputico, dosis de 800 g (microgramos) cada 6-12 hpor va vaginal hasta completar 3 dosis, en embarazos menores de 12 sema-nas. La expulsin se logra en las primeras 24 h de la administracin delmedicamento, con una tasa de xito por encima de 90 %. Tambin sepuede administrar, por va sublingual, 800 g cada 3-4 h, hasta completar3 dosis, en embarazos menores de 9 semanas.


2. En el segundo trimestre se puede usar como dosis inicial 400 g entre las 13 y15 semanas por va vaginal. Tambin se usa 200 g entre las 16 y 20 semanas,por va vaginal y repetir dosis durante 6-12 h, si no hubo respuesta.

3. Si fuera un aborto incompleto, se debe administrar una dosis de 600 g porva oral o 400 g por va sublingual, como nica dosis y realizar control en7 das.

4. En el huevo anembrionado se usa una dosis nica de 800 g por va vagi-nal. Se sugiere, adems, que las tabletas deben ser humedecidas, lo cualfavorece una mayor absorcin y un paso al torrente circulatorio ms rpi-do del medicamento, tambin se debe hacer una limpieza previa de lavagina con agua y jabn.

5. Las reacciones adversas estarn presentes despus de aplicada la prime-ra dosis del medicamento, por lo que la frecuencia no va a incrementar lasreacciones secundarias.

Embarazo ectpico

En toda mujer que est entre 12 y 45 aos de edad y presente dolor en bajovientre, amenorrea o sangramiento, se debe sospechar siempre un embarazoectpico, que es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecensu diagnstico y tratamiento a tiempo, acabar con la vida de muchas mujeresque lo padecen.

El embarazo ectpico es la implantacin del huevo fuera de la localizacinhabitual o normal. Su incidencia est aumentando en muchas partes del mundo.En Cuba constituy 11, 9 % del total de las muertes maternas directas entre1985 y 1995, y en los ltimos 6 aos es de 12 %.

El embarazo ectpico complicado (roto) es una causa importante de muertematerna. La mayora de las muertes maternas por este motivo se pueden evitar,si se hace un diagnstico precoz y oportuno, y se inicia de inmediato una terapiagil y efectiva.

Concepto

El embarazo ectpico es el que no anida en el sitio de implantacin normaldentro de la cavidad uterina. Constituye un trastorno que puede causar la muer-te de la mujer que lo padece y el producto de la concepcin casi siempre sepierde. De estos embarazos, aproximadamente 98 % son tubricos (60 %ampulares, 30 % stmicos, 5 % fimbricos y 3 % intersticiales). El restante 2 %corresponde a otras localizaciones: ovricas, cervicales, intraligamentarias yabdominales.


En las ltimas dcadas ha aumentado la frecuencia del embarazo ectpico.Una vez diagnosticada esta sospecha hay que ingresar a la paciente para inves-tigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.

Grupos de riesgo

En estas se incluyen las pacientes que con mayor frecuencia tienen:

1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, principalmente por Clamydiatrachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.3. Embarazo ectpico anterior.4. Esterilizacin tubrica.5. Pacientes con dispositivos intrauterinos.6. Anticonceptivos por va oral.7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida.8. Fumadoras.

Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectpico en toda mujer quepresente como factores predisponentes:

1. En mujer sana, sin antecedentes algunos de enfermedad.2. Enfermedad inflamatoria plvica.3. Anormalidades anatmicas de las trompas.4. Ciruga previa en las trompas.5. Masas tumorales extrnsecas que compriman las trompas.6. Anomalas del cigoto.7. Endocrinopatas, deficiencias del cuerpo lteo, en ovulacin tarda.8. Dispositivo intrauterino (DIU).9. Embarazo ectpico anterior.

10. Anticonceptivos con gestgenos en dosis bajas.11. Tcnicas de fecundacin asistida.12. Fumadoras.

Embarazo ectpico complicado

Puede dividirse en dos grupos:

1. Con estabilidad hemodinmica.2. Con signos de inestabilidad hemodinmica o choque.

En ambos grupos, sntomas del embarazo ectpico no complicado estn pre-sentes. En el segundo es muy poco probable que se pueda realizar ciruga con-


servadora, pues por lo general, son casos graves donde se ha roto la paredtubrica. A continuacin se describen las caractersticas fundamentales de estaforma clnica en comparacin con la anterior.

Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica

Estas pacientes pueden presentar, de forma brusca, los sntomas siguientes:

1. El dolor es ms intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdomeno al hombro.

2. El sangramiento generalmente no vara.3. La palpacin de la tumoracin anexial es muy dolorosa.4. Al examinar el fondo del saco de Douglas, este puede estar abombado o

ser muy doloroso.5. Cuando se sospecha la rotura, no se debe diferir su confirmacin por pun-

cin de fondo del saco de Douglas o del abdomen. La puncin tambin sepuede realizar en pacientes sin evidencias de complicacin, para poder asegu-rar que no existe un hemoperitoneo pequeo o de poco tiempo de evolucin.

6. En dependencia del tiempo de evolucin del hemoperitoneo, se encontra-rn signos de irritacin peritoneal e intestinal por la sangre libre.

7. Ante la sospecha o el diagnstico presuntivo del embarazo ectpico en unapaciente estable, se debe realizar una laparoscopia confirmativa que puedeser seguida de ciruga laparoscpica, si se dispone de los equipos y las habi-lidades necesarias o de una laparotoma para la operacin convencional.

Pacientes con signos de descompensacin

Estas pacientes, ante el examen fsico ya presentan signos y sntomas de gravedad:

1. Estn presentes los signos de choque: sudoracin, palidez, taquicardia,frialdad e hipotensin.

2. La puncin del fondo del saco de Douglas o del abdomen, hace el diag-nstico de la complicacin, al extraer sangre que no coagula y con peque-os cogulos oscuros. La reposicin del volumen se hace de inmediato, lasolucin es quirrgica por laparotoma con rapidez y sin prdida de tiempo.No espere la recuperacin de la tensin arterial porque el sangrado serms abundante. Se debe intervenir reponiendo volumen y con la tensinarterial mnima soportable, y bien oxigenada e inhibido el dolor.

El embarazo ectpico es el gran simulador en su sintomatologa, siemprecapaz de provocar la muerte en la poblacin femenina. Segn Vital Asa, un


clsico de la Ginecologa. El embarazo ectpico al horadar la trompa cava supropia tumba, o sea, al romper la vascularizacin del lecho tubrico inicia lahemorragia profusa que puede ser mortal.

Cuadro clnico

Sntomas del embarazo ectpico

La paciente, al interrogarla, dice que se siente embarazada y puede presentarmodificaciones generales en su organismo y locales en el aparato genital (zonasde pigmentacin, hipertrofia de las mamas con secrecin de calostro, aumentodiscreto del tero y con consistencia blanda).

Entre los sntomas subjetivos precoces se seala, la prdida de sangre geni-tal, que aparece despus de un perodo de amenorrea. En ocasiones, el sangra-do es escaso y la paciente no precisa su amenorrea, la cual puede ser interpretadacomo de origen menstrual, pero la poca y su calidad son diferentes. Apareceentre dos fechas catameniales, es escasa, pegajosa y de color oscuro.

El dolor es en forma de clico (signo de Martn) casi nunca persistente, loca-lizado hacia la trompa enferma y se irradia en la pelvis, es frecuente que coinci-da con la prdida de sangre. Puede existir constipacin, disuria, dificultad paraorinar y neuralgias, que corresponden a trastornos por compresin.

Sntomas objetivos

Se exploran mediante el tacto y la palpacin combinados. Cerca o junto al tero,coincidiendo con el lugar de dolor exquisito, se descubre una masa o tumor devolumen diferente, segn las semanas de embarazo, elstico, fusiforme, ovoideo en cuerno de la fortuna. A veces es posible encontrar un surco entre eltero y la trompa (embarazo stmico y ampular), tambin se puede palpar undesplazamiento pulstil en el ngulo inferior del tumor, debido al desarrollo vas-cular que impuso la gestacin ectpica.

En el embarazo intersticial, cuando el huevo se implanta en la porcin uterinade la trompa, su relieve a nivel del cuerno correspondiente es semiesfrico. Siprogresa la gestacin, los ngulos del tero grvido se colocan en un mismo ejevertical (signo de Rounge-Simon o verticalidad del fondo uterino) y de estaforma queda la trompa grvida ms alta que la contra lateral.

Sntomas de embarazo ectpico abdominal

Todos los sntomas se hacen evidentes (signos y sntomas de compresin, dolo-res abdominales, prdida de sangre) y puede expulsar moldes de decidua. Ante


la palpacin se aprecia un tumor, cuyo volumen coincide aproximadamentecon la edad del embarazo, de forma caprichosa, de consistencia desigual, queno se contrae, desviado lateralmente y poco movible. En su interior, si la pacien-te no es obesa, se pueden localizar partes fetales (polos, miembros) dando lasensacin de superficialidad.

Los movimientos fetales activos son muy dolorosos, as como la ausculta-cin del corazn fetal. Combinando la palpacin y el tacto, se puede separarel tumor principal del tero que est aumentado de tamao.

Cuando el embarazo abdominal llega al trmino, o pocas semanas antes, seinicia un falso trabajo de parto constituido por contracciones uterinas dolorosase intermitentes, a veces borramiento del cuello y hasta dilatacin de 2 cm.

Evolucin del embarazo ectpico

La evolucin depende del sitio donde est implantada la gestacin. La formaclnica intersticial implica la rotura del saco y el paso del huevo al tero parasalir al exterior. Tambin puede implantarse en el cuerno uterino, correspon-diendo entonces a la forma cornual, que de seguir evolucionando provocaraliteralmente un estallamiento del ngulo cornual del tero y ser la causa de ungrave e intenso sangrado, sumamente grave para el pronstico materno.

A continuacin se ilustra un embarazo ectpico gemelar no complicado, enuna paciente de 27 aos de edad, de piel blanca, en el 2005, operada en elhospital Amrica Arias (Figs. 1-3).

El embarazo abdominal se puede llamar primitivo, si el huevo se anid ahdesde que fue fecundado; y secundario, cuando la implantacin se hizo despusde desprenderse de otra parte. Para aceptarlo como embarazo abdominal pri-mitivo, no deben existir signos de rotura ni cicatrices en el tero, las trompas ylos ovarios, lo cual es excepcional.

La gestacin abdominal secundaria estuvo implantada, primero, en otro sitioy continu su desarrollo en el peritoneo, pero es preciso que no est totalmentedesprendida de donde anid.

En el embarazo ectpico stmico uterino y cervical, el huevo anida profunda-mente en el istmo uterino o en el orificio cervical, penetrando en el tejido muscu-lar muy delgado del istmo o en el tejido conjuntivo del crvix que no tiene tejidomuscular. El sangrado ser constante y solo solucionable por la operacin ur-gente de histerectoma total.

Por observacin macroscpica, se ver una predominancia del largo y elancho del cuello uterino en relacin con el cuerpo del rgano que recuerda eltero infantil.


Fig. 1 Embarazo gemelar ectpico tubrico.

Fig. 2 Corte de la trompa de Falopio, donde se aprecia gestacin doble.


En el embarazo tubrico stmico, la evolucin se hace hacia la superficieexterna de la trompa que, destruida por las vellosidades, acaba por desgarrarse(rotura tubrica). En el embarazo ampular la porcin libre del huevo hace pro-minencia en la luz tubrica, pudiendo perforar su envolturas hacia adentro ydesprenderse despus del saco, dando origen al aborto tubrico. Otra formaevolutiva del aborto tubrico es cuando el huevo, influenciado por las contrac-ciones de la trompa, vuelve a recorrer el camino que haba hecho hasta queanid, y es expulsado hacia el abdomen.

La rotura tubrica ocurre, generalmente, entre las 8 y 12 semanas, puedeevolucionar al estado latente, produciendo pequeas grietas o fisuras en la su-perficie de la trompa que corresponde al permetro ovular y escapando por ahvellosidades y sangre. Con mayor frecuencia, la rotura se hace brusca y enton-ces la sangre se derrama en la cavidad peritoneal (hemorragia cataclsmica deBarnes). El embarazo tubrico tambin puede destruir la pared tubrica inferiory pasar al ligamento ancho (embarazo intraligamentario).

Continuando con la sintomatologa del embarazo ectpico se reitera que pro-duce todas las modificaciones generales y locales del embarazo implantadonormalmente (ectpico): pigmentacin, hipertrofia de las mamas, aumento dis-creto del tero, etctera. Puede producirse expulsin de la caduca en colgajos ocompleta, reproduciendo a veces la forma interna del tero.

Fig. 3 Corte de la trompa de Falopio donde est bien definido el embarazo gemelar.


El dolor en forma de clico (signo de Martn), rara vez continuo, se localizaen la trompa enferma, se irradia hacia la pelvis y coincide casi siempre con lametrorragia.

El aborto tubrico y a menudo la rotura tubrica se anuncian por crisis suce-sivas de dolor y rara vez por un dolor agudo y brusco que lleva al sncope y selocaliza en el epigastrio o en el hombro (signo de Laffont o signo del frnico).

El dolor plvico se acompaa de reaccin peritoneal (nuseas, meteorismo,retencin de orina, de heces, etc.) y, excepcionalmente, de fenmenos de ane-mia aguda (palidez de la piel y las mucosas, hipotensin, taquicardia y enfria-miento de las extremidades).

Si el embarazo ectpico est fisurado o el sangramiento interno dura variashoras, puede aparecer el signo de la planta del pie y manos azafranados(signo de Kustallov). El signo de Oddy es el dolor intenso provocado en lamiccin y el cateterismo de la vejiga, que se produce por irritacin del peritoneode revestimiento. El dolor, tambin de origen reflejo, puede ser constante osolamente por la defecacin. El signo de Banki es el dolor intenso que se produ-ce al rechazar el cuello uterino contra la snfisis del pubis.

A medida que la sangre pasa al abdomen se acumula en los sitios declives, vaadquiriendo consistencia (hematocele) y entonces se limita a un tumor blando ypastoso que abomba la cavidad del fondo del saco de Douglas, llamado verte-dero de la pelvis, y que provoca dolor al comprimirlo por medio del fondovaginal posterior o lateral (signo de Douglas-Proust). El hematocele puede in-fectarse secundariamente.

Con frecuencia, la rotura tubrica se hace evidente por sntomas agudos ydramticos (lo cual es excepcional en el aborto tubrico). Inicia la escena undolor repentino y violento, que se localiza en el sitio de la rotura y se extiende atodo el abdomen. Aparecen vrtigos, sncope y el cuadro impresionante de laanemia aguda y el choque por hemorragia interna.

Algunas pacientes de piel muy blanca, describen en esta circunstancia el snto-ma del color azulado que adquieren las zonas periumbilical (signo de Hofstaetter-Cullen-Hellendal). Tambin puede aparecer el signo de la anisocoria (Santomansoy Salmon), que aparece en las grandes hemorragias intraperitoneales.

La hemorragia cataclsmica conduce a la muerte en pocas horas. No obstan-te, se puede decir que en la actualidad una mujer que llega viva al hospital porembarazo ectpico roto, en choque hemorrgico, no debe morir, la urgenciaquirrgica y las medidas de sostn inmediatas deben estar siempre dispuestas.

Diagnstico de formas clnicas no complicadas(no roto ni fisurado)

El primer elemento a tener en consideracin es pensar y buscar el embarazoectpico, en toda mujer en edad frtil que asiste a consulta por dolor en hipogas-


trio, tenga o no sangrado vaginal, con trastornos menstruales, est o no en ame-norrea. Se debe considerar de mayor importancia el grupo de riesgo establecidoen el manual de diagnstico y tratamiento de Cuba.

El tratamiento del embarazo extrauterino es eminentemente quirrgico. Lasfrases de Pinard todo embarazo extrauterino diagnosticado requiere su inter-vencin y la de Westh todo embarazo ectpico debe ser considerado comoun tumor maligno y extirpado como tal, deben ser tomadas en cuenta y noolvidarlas jams, pero en la actualidad se deben hacer algunas reflexiones sobreciertas circunstancias que el desarrollo actual de las ciencias mdicas obliga aconsiderar.

El tratamiento con citostticos puede ser utilizado en pacientes cuyo diagns-tico se hace temprano, antes de las 7 semanas de amenorrea. En gestacionesmayores es ineficaz y peligroso y se recomienda no utilizarlo en embarazos de8-10 semanas o ms. Es indispensable que se haga por personal dedicado a suestudio, con una vigilancia evolutiva muy estrecha.

En su seguimiento, se deben realizar dosificaciones peridicas de la fraccinbeta de la gonadotropina corinica y ultrasonografa, para precisar el crecimien-to, en funcin y el desarrollo del saco gestacional. Se mantendr ingresada lapaciente el tiempo que sea necesario y se informar su evolucin diaria a losservicios de Obstetricia y Ginecologa.

Se da como ejemplo, a una paciente, tratada en el hospital Amrica Arias.Tiene 32 aos de edad, con un parto desde hace 12 aos y ausencia de latrompa derecha por embarazo ectpico anterior complicado. Con su nuevomatrimonio no tiene hijos ni su esposo tampoco. Presenta ahora un embarazoectpico cornual, sumamente peligroso para su vida por la cuantiosa hemorra-gia que puede aparecer, si estalla el cuerno uterino. Se logr su diagnsticotemprano por las pruebas biolgicas del embarazo y ultrasonido con solo 5 se-manas. Se emple una dosis nica de 50 mg de metotrexato, sugerida en con-sulta con el colega profesor Eduardo Cuti Len. Se repiti igual dosis al tercerda y, por ultrasonido se observ que el saco gestacional detuvo su crecimientoy apareci ms tarde un pequeo hematoma de absorcin a su alrededor. Enesta etapa la fraccin beta de la gonadotropina corinica comenz a descender,ya que despus de la primera dosis hubo un ligero ascenso. Se utiliz el equipoSUMA de fabricacin cubana, del hospital. Finalmente, se le dio alta 2 semanasdespus, con la seguridad que mostr la ultrasonografa: desaparecieron lossntomas clnicos de la gestacin, el declinar de la fraccin beta de la gonadotro-pina y el tamao del huevo era cada vez menor. Con estas dosis no se observa-ron signos ni sntomas secundarios ante la administracin del citosttico en estapaciente y se ha informado que tampoco se asocia con efectos teratognicos enembarazos posteriores.


Algunas particularidades del tratamiento

En el embarazo ectpico cervical sangrando es obligado hacer histerectomatotal sin anexectoma. Se puede intentar uso de citostticos si se logra el diag-nstico temprano y sin sntomas. En esta eventualidad no se ha tenido experien-cia clnica con esta terapia.

En el embarazo abdominal con feto a trmino o viable se debe proceder aextraer el feto sin manipular el rea de implantacin placentaria. Si la placentaest inserta en rganos vitales de difcil acceso, solamente se debe ligar elcordn umbilical bien cercano a la placenta y dejarla intraabdominal para lograrsu absorcin. Es probable que el posoperatorio sea tormentoso y aparezca unleo paraltico. No es necesario alarmarse pues con el tratamiento mdico opor-tuno en un tiempo corto desaparecer.

Si la placenta estuviera implantada en un sitio de posible acceso quirrgico opor accidente transoperatorio comenzara a sangrar, se debe extraer cuidadosa-mente, y por personal hbil y de experiencia quirrgica.

Ahora se presenta una paciente atendida en el hospital Amrica Arias, de31 aos de edad, raza negra, primera gestacin, con varios fibromas gigan-tes y un embarazo abdominal cuyo nio pes 2 800 g. La placenta estabaimplantada en parte en el ligamento ancho derecho y otra porcin al ciego; yfue posible extraer los fragmentos implantados en el ligamento ancho y dejar,previa cuidadosa hemostasia vascular, la porcin que anidaba en el ciego.A continuacin se realiz una histerectoma subtotal con ligadura de ambas arte-rias hipogstricas, visualizando ambos urteres disecados al exterior.

En el postoperatorio present leo paraltico que evolucion favorablementeante el tratamiento mdico con aportes de soluciones cristaloides y coloides, loque garantiz el equilibrio hidromineral.

Previamente se administr terapia con anticoagulante (fraxiheparina) comoprevencin de posibles fenmenos tromboemblicos, tal como se recomiendasiempre en intervenciones grandes, y con amplia movilizacin y extraccin derganos y tejidos. Se decidi no emplear citostticos para eliminar el resto de laplacenta adherida al ciego (Figs. 4-8).

Algunas consideraciones finales

Embarazo ectpico tubrico no complicado

El momento ideal para lograr el diagnstico del embarazo ectpico es antes deque ocurra alguna complicacin, pues se evitan los riesgos de la rotura; sepuede hacer con ms facilidad la ciruga endoscpica, tanto conservadora comorealizar exresis de la trompa, e incluso es posible efectuar tratamiento mdicocon citostticos.


Fig. 5 Placenta adherida al ciego.

Fig. 4 Embarazo abdominal. Extraccin del feto.


Fig. 6 Debridacin de la placenta.

Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura delembarazo ectpico, por lo que se debe efectuar con mucho cuidado. Tambines prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y se han examinadobien, pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primerashoras.

La ciruga conservadora (salpingostoma con aspiracin del contenido o elordeo tubrico), se realiza solo cuando la otra trompa est daada, obstruida oausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est aparentemente normal, espreferible efectuar la reseccin de la trompa daada, pues as se corren menosriesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de emba-razo ectpico en el mismo sitio y quede tejido residual. Cuando se vaya a reali-zar una ciruga conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimientocon Beta-HCG de la actividad trofoblstica.

En todos los casos con embarazo ectpico se recomienda administrar antimi-crobianos que pueden actuar sobre la Clamydia trachomatis y la Neisseria encaso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas sonlas ms empleadas en este momento. Adems:

1. Realizar una anamnesis y un cuidadoso examen fsico.2. Ante su sospecha, seguir las orientaciones que aparecen en el flujograma

de atencin primaria de salud y del nivel hospitalario.


3. Recordar que un tacto vaginal aparentemente normal y la no existenciade amenorrea no excluye la posibilidad de un embarazo ectpico.

4. Diagnstico diferencial:a) Quiste de ovario.b) Amenaza de aborto o aborto en cualquiera de sus modalidades.c) Apendicitis aguda.

Fig. 7 Debridacin de la placenta. Se aprecia una parte adherida al ciego.


d) Complicacin del DIU.e) Folculo persistente + o hemorrgico.f) Quistes de cuerpo amarillo.g) Inflamacin plvica crnica agudizada o aguda (suele enmascarar el

ectpico complicado).h) Endometriosis.i) Embarazo intrauterino asociado con otra afeccin.j) Miomas complicados.k) Mola hidatiforme.

5. Posibles evoluciones de un embarazo tubrico:a) Muerte y reabsorcin sin formarse un hematosalpinx.b) Hematosalpinx, muerte y reabsorcin.c) Aborto tubrico.d) Hematosalpinx y rotura.

6. Pruebas de valor en el diagnstico:a) No invasivas:

Dosificacin de gonadotropina corinica. Ultrasonografa (abdominal y vaginal).

c) Invasivas: Puncin del saco de Douglas.

Fig. 8 Se observa tero con fibromas grandes y placenta en su porcin adheridaal rgano.


Puncin abdominal. Legrado diagnstico. Laparoscopia. Otras.

Las punciones alertan sobre la complicacin y la laparoscopia permite eldiagnstico exacto y el tratamiento:

1. Dosificacin de gonadotropina corinica: su dosificacin directa per-mite el seguimiento de la curva de produccin de esta hormona por eltejido trofoblstico. En el embarazo ectpico su produccin es menor.

2. Ultrasonografa (abdominal y vaginal): en ocasiones su diagnstico esmuy seguro, pues detecta un saco con latido. Tambin logra mltiplessignos de valor diagnstico, aunque no absolutos. El cabezal vaginal per-mite lograr ms detalles.

3. Puncin del fondo de saco de Douglas: es muy til para diferenciar elembarazo no complicado del que no lo est; esta alerta evita muchosaccidentes graves y problemas. Se debe realizar con una aguja gruesa.

4. Puncin abdominal: es un valioso auxiliar, cuando se sospecha una rotu-ra y la puncin vaginal es negativa.

5. Legrado diagnstico: al legrar el tero en el momento en que se practicala puncin, se puede conocer si existe influjo de gonadotropina corinicasobre el endometrio, y descartar el aborto si se encuentran vellosidades.El resultado del estudio histopatolgico del endometrio puede, en algunoscasos, conducir a interpretaciones equivocadas.

6. Laparoscopia: ya no es solo el mtodo diagnstico por excelencia, por suseguridad, sino que tambin es una excelente forma de tratamiento.

Recuerde: la no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad deembarazo ectpico, el dolor es el rasgo predominante; la prdida sangu-nea vaginal es uno de los sntomas ms frecuentes; el tacto vaginal esfundamental, pero su aparente normalidad no excluye la posibilidad deembarazo ectpico.

Todo esto hay que tenerlo siempre presente en mujeres en edadfrtil que consulten por molestias abdominales de cualquier tipo.

Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Se ha preferido la denominacin de Enfermedad Trofoblstica Gestacionalque sigue los trminos del Tratado de Novak y abandonar algunos trminos o


definiciones que, en la actualidad, se consideran incompletos. Hace unos aosse defina como Degeneracin qustica edematosa de las vellosidades co-riales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.

Howard W. Jones III en el Tratado de ginecologa de Novak, llama Enfer-medad Trofoblstica Gestacional a una variedad de anomalas proliferativasdel trofoblasto. La mola hidatiforme sera frecuentemente una forma benignade la enfermedad, el coriocarcinoma muy maligno. Y es usual que aparezcanlesiones metastsicas.

Estas neoplasias se originan en elementos trofoblsticos del blastocisto yconservan funciones de la placenta normal. La enfermedad est relacionadacon la gestacin, el aborto, el parto y se diferencia del coriocarcinoma en queeste se desarrolla en tumores de las clulas germinativas, del ovario o el testculo.

En relacin con esta enfermedad, es bueno reflexionar sobre el embarazonormal como tumor fisiolgico. En la placenta y en la gestacin normal existenhiperplasia e hipertrofia del tero y la placenta. Las vellosidades coriales nor-males tienen propiedades para lograr grados importantes de invasin de la deci-dua materna, los focos trofoblsticos penetran en pleno miometrio (miometritissincitial) y al final de la gestacin se detienen, como inhibidos, formando ladelgada capa de Nitabuch. Adems, ocurren migraciones o metstasis fisiol-gicas del trofoblasto a distancia, pudiendo alcanzar los pulmones (la llamada,hace aos, Corioepiteliosis pulmonar) que en la mayora de las ocasionesdesaparecen, lo que se seala como un rechazo inmunolgico normal. Su pre-sencia pulmonar es prcticamente asintomtica.

Frecuencia

La frecuencia de la mola vara de acuerdo con el pas. Es muy frecuente enFilipinas (1 x 200 embarazos), seguida de pases del sudeste asitico como VietNam y Laos. En un estudio de las dcadas 1960 a 1980 aparecieron despusJapn y China. En Amrica del Norte, en esos aos, era menor de 1 x 1 250embarazos, en Europa 1 x 1 000 embarazos y en Espaa 1 x 1 088 embarazos(Botella y Clavero Nez, 1982).

Sntomas y signos

En 50 % de las pacientes con enfermedad trofoblstica la desproporcin dems aparece entre el crecimiento del tero y las semanas de amenorrea. Eltero es blando, pastoso, aumentan sus dimetros transversales, con crecimien-to a saltos y generalmente, no se aprecian latidos fetales ni presencia fetal. Solo,excepcionalmente, aparece la forma clnica de mola embrionada. No obstante


se seala que el tamao normal del tero puede ser en 20 % y 30 % menor parala edad gestacional (atrfica).

No aparecern signos de embarazo intrauterino a la auscultacin del focofetal ni al utilizar el ultrasonido Doppler. Por radiografa no se apreciar esque-leto fetal, aunque el tero tenga un tamao superior de 20-24 cm. Temprano ensu evolucin puede aparecer hipermesis gravdica grave, que no se puedecorregir con la terapia habitual utilizada en los vmitos simples del embarazo.En algunas formas clnicas llamara la atencin la aparicin temprana del sn-drome preeclampsia-eclampsia, antes de las 15 semanas.

El signo clnico constante es el sangrado en menor o mayor cuantas, a vecesabundante, incluso puede llevar a la paciente al choque hipovolmico con peli-gro de muerte.

El sangramiento intenso ocurre en el momento que se inicia la expulsinvesicular de la mola. Sin embargo, en ocasiones, la expulsin de las vesculas seproduce acompaada de un sangramiento discreto o moderado.

Es caracterstico ver las vesculas en racimos o sueltas que toman el aspectode uvas y permiten que el mdico haga el diagnstico de certeza.

En el examen fsico, el tacto y la palpacin bimanual, se aprecian tumoresbilaterales de ovarios (tecalutenicos) en 30-40 %, que deben desaparecer enlas primera semanas posteriores a la evacuacin del material vesicular intraute-rino. De no ocurrir as, la presencia o persistencia de tumores de ovarios bilate-rales son elementos a considerar en el diagnstico de enfermedad trofoblsticamaligna.

Cuando no se conoca la ecosonografa, ante la fundada sospecha de enfer-medad trofoblstica (gonadotropinas elevadas, etc.) y descartando el embarazomltiple se inyectaba sustancia de contraste intrauterino, lo que provocaba im-genes radiolgicas caractersticas, en panal de abejas.

Actualmente, en el diagnstico y el pronstico de la enfermedad trofoblsticagestacional, se utiliza la dosificacin cuantitativa de la fraccin beta de la gona-dotropina corinica. El dolor aparece cuando se inicia la expulsin vesicular y esproducto de las contracciones uterinas, tal como ocurre en el aborto y el parto.

En el curso evolutivo de la enfermedad trofoblstica gestacional, en la formamaligna o invasora, tambin llamada destruens, se puede perforar la pared uteri-na y aparecer hemorragia intraabdominal intensa y a veces mortal. La enferme-dad puede debutar con el cuadro clnico de choque hipovolmico severo, taquifigmia,palidez e hipotensin. Adems, es frecuente que invada los conductos vascularesy se produzcan metstasis en la vagina, la vulva, los pulmones, las encas, elcerebro, el rin, el hgado y en los diferentes sistemas y rganos de la mujer.

Las metstasis toman la forma de ndulos hemorrgicos oscuros que apareceny se necrosan con facilidad, desapareciendo para reaparecer en otras localizacio-nes. La tos y la hemoptisis siempre harn pensar en metstasis pulmonares.


Las convulsiones, el coma o el cuadro de accidente vascular enceflico soncaractersticos de metstasis en el Sistema Nervioso Central. La edad de lagestante superior a 39 aos o ms, incrementa el riesgo 5,2 veces en relacincon las mujeres de 20-29 aos.

Segn la enfermedad, evoluciona desfavorablemente, la anemia, el letargo yla prdida de peso corporal e indican el trgico final de este tumor consideradocomo la neoplasia maligna ms agresiva y de evolucin fatal ms rpida de lasconocidas en medicina.

Clasificacin clnica patolgica de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Tratamiento

Aun en su forma clnica benigna no tiene un pronstico definido, solo su evolu-cin posterior asegura su benignidad. Hace unos aos se administraba de formasistemtica la quimioterapia profilctica metotrexato 75 mg como dosis totalfraccionada en 15 mg por da durante 5 das. Act

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