10903 Gravelly Lake Dr SW, Lakewood WA 98499-1341 • (253) 583-5000

Estimado padre de familia/tutor:

De acuerdo con la Norma del Consejo 3600, Expedientes académicos, el Distrito Escolar de Clover Park ha instituido los siguientes requisitos en relación con la divulgación de información de su(s) hijo/a(s). Si no desea que se divulguen fotografías, videos, tareas laborales y/o información del distrito relacionada con su hijo/a, debe completar el formulario de solicitud para restringir la divulgación de información que se encuentra en el reverso de esta página.

Si no regresa este formulario, su autorización para divulgar información se considerará implícita. Usted tiene derecho a modificar esta divulgación en cualquier momento; sin embargo, debe enviar dichas modificaciones por escrito a la escuela de su hijo/a.

Si desea realizar consultas o recibir mayor información, comuníquese con el Departamento de Relaciones de la Comunidad del Distrito al 253- 583-5040.

Atentamente,

Deborah L. LeBeau Superintendente

Si no regresa este formulario, su autorización para divulgar información se considerará implícita.

10903 Gravelly Lake Dr SW, Lakewood WA 98499-1341 • (253) 583-5000

10903 Gravelly Lake Drive SW • Lakewood WA 98499-1341 • 253-583-5000 • Fax: 253-583-5198www.cloverpark.k12.wa.us

The mission of Clover Park School District is to teach each child what he or she needs to know to succeed and contribute to the community.

Dear Parent/Guardian,

In accordance with board policy 3600, Student Records, Clover Park School District has instituted the following requirement relating to the release of information concerning your child(ren). If you do not want photos, videos, school work and/or district information released concerning your child, you must complete the request to restrict release of information form on the reverse of this page.

If this form is not returned, your permission to release information is implied. You have a right to make changes to this release at any time; however, you must submit all changes in writing to your child’s school.

For questions or more information, contact the district’s Community Relations Department at 253- 583-5040.

Sincerely,

Deborah L. LeBeauSuperintendent

Request to Restrict Release of Information

If you do not want photos, video, school work and/or directory information released about your child, or if you do not want information about your child released to military and college recruiters, you must complete this form and return it to your child’s school.

If this form is not returned, your permission to release information is implied. If your preferences change, you are responsible for notifying your child’s school in writing.

Student Images and School WorkThe district uses student images and school work in a variety of ways, including Inside Schools; local newspapers; professional development materials; brochures; flyers; school newsletters; and on its Web site to promote student achievement and build school spirit. The district and its schools also produce videos highlighting student successes. In addition, local broadcast stations often visit schools to capture events and activities.

r Do not release my child’s visual image or school work for school district publications or other communications.

Directory InformationDirectory information is defined as the student’s name, address, telephone number, photograph, date and place of birth, dates of attendance, participation in officially recognized activities and sports, weight and height of members of athletic teams, diplomas and awards received and the most recent previous school attended. This information can only be released to state and federal education agencies; state and local officials; organizations conducting studies for educational agencies for the purpose of improving education; persons and agencies in connection with an emergency to protect the health and safety of the student or other persons. (Board Policy 3600-P1)

r Do not release my student’s information to other institutions except where required by law.

Military Recruiters The United States military requests and is entitled to the names, telephone numbers and addresses of middle and high school students unless the parent/guardian restricts release of the information.

r Do not release my student’s name, address or telephone number to military recruiters.

College Recruiters Secondary schools often host college fairs and campus visits where students’ names, telephone numbers and addresses are shared with the higher education institution.

r Do not release my student’s name, address or telephone number to college recruiters.

Name of student (please print) Name of parent or guardian (please print)

Date Signature

Solicitud para restringir la divulgación de información

Si usted no desea que se divulguen fotografías, videos, tareas escolares y/o información del directorio; o si no desea que se divulgue información sobre su hijo/a a reclutadores militares o universitarios, debe llenar este formulario y regresarlo a la escuela donde concurre su hijo/a.

Si no regresa este formulario, su autorización para divulgar información se considera implícita. Si cambian sus preferencias, usted es responsable de notificarlo por escrito a la escuela donde concurre su hijo.

Imágenes del alumno y tareas escolares El distrito utiliza imágenes de los alumnos y tareas escolares de diversas maneras, incluyendoInsideSchools, periódicos locales; material para el desarrollo profesional, folletos, volantes, boletines informativos de la escuela y en su sitio web para promover los logros de los alumnos y crear un espíritu escolar. El distrito y sus escuelas también producen videos en los que resaltan los logros de sus alumnos. Además, las estaciones emisoras locales a menudo visitan escuelas para registrar eventos y actividades.

No difundan la imagen de mi hijo/a ni sus tareas escolares en las publicaciones del distrito ni en otra forma de comunicación.

Información de directorio La información del directorio incluye los siguientes datos del alumno: nombre, domicilio, teléfono, fotografía, fecha y lugar de nacimiento, fechas de asistencia, participación en actividades y deportes reconocidos oficialmente, peso y altura de miembros de equipos deportivos, diplomas y distinciones recibidas y las escuelas a las que concurrió más recientemente. Esta información sólo se puede divulgar a agencias educativas de estado y federales; funcionarios locales y estatales; organizaciones que realicen estudios para agencias educativas con el fin de mejorar la educación; personas y agencias relacionadas con una emergencia para proteger la salud y seguridad del alumno o de otras personas. (Norma del Consejo 3600-P1)

No divulguen la información de mi hijo/a a otras instituciones excepto cuando lo requiera la ley.

Reclutadores militares Las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos solicitan y tienen derecho a obtener los nombres, números telefónicos y domicilios de alumnos de nivel medio y superior a menos que su padre/madre o tutor restrinja la divulgación de dicha información.

No divulguen el nombre, domicilio ni número telefónico de mi hijo/a a reclutadores militares.

Reclutadores universitarios Las escuelas secundarias a menudo organizan ferias de universidades y visitas a instalaciones universitarias donde los nombres, números telefónicos y domicilios de los alumnos se comparten con la institución de nivel superior.

No divulguen el nombre, domicilio ni número telefónico de mi hijo/a a reclutadores universitarios.

Nombre del alumno (en letra de imprenta) Nombre de padre/madre o tutor

Firma del padre/madre o tutor Fecha