Entrenamiento de Habilidades para el Manejo de los Afectos John Omaha Copyright, 2000 by John Omaha All Rights Reserved Traduccin: Lic. Carina Mitrani

INTRODUCCIN Durante la etapa de apego del desarrollo (desde del nacimiento hasta los cinco o seis meses) y bien entrada la etapa de separacin- individualizacin (hasta los 24 meses), se desarrollan en el cerebro vas neuronales, estas se establecen a travs de la interaccin recproca en la dada constituida por el objeto materno primario y el beb. Estas vas proveen la regulacin cortical de los afectos. En el momento del nacimiento los afectos son regulados en la amgdala. Entre la 10 y la 18 semana, el control pasa primero al cngulo y despus a la corteza fronto-orbital derecha (CFO). Como ha sido descripto por Schore, el CFO es el nivel de control ms elevado del sistema lmbico y representa una zona de convergencia con interfaces entre los sistemas afectivos, motrices y simpticos. La regulacin CFO es adquirida solamente a travs del proceso de apego. En efecto, Schore dice: "El apego es la regulacin didica de las emociones". El factor causal en numerosos desrdenes puede ser el apego entorpecido, presentndose como una desregulacin afectiva en el cliente (inundacin, alexitimia, evitacin, acting-out). El entrenamiento de habilidades para el manejo de los afectos (EHMA) provee una aproximacin para remediar las regulacin afectiva dada resultante de experiencias deficitarias de la niez.

EMHA es un precursor necesario para la mayora de las terapias, y es especialmente importante en el tratamiento de los desrdenes de la alimentacin, incluyendo el alcoholismo, las adicciones a sustancias ilegales y la dependencia a la nicotina. Los desrdenes de la alimentacin aparecen en la adolescencia en un individuo caracterizado por experiencias deficitarias en la niez. De estas experiencias deficitarias prevalece el cuidado inferior al "suficientemente bueno" y cuyo resultado es una pobre regulacin de los afectos. Adems, existe la hiptesis de que en estos desrdenes hay una sustancia que provee los medios para reactualizacin del trauma infantil emocional, psicolgico, fsico, y/o sexual. Ms an, esta sustancia de la que se abusa facilita una reexperiencia de un modo ms o menos disociado, de efectos no resueltos ensamblados en el trauma arcaico. Estos afectos irresueltos son usualmente secuestrados dentro de un estado del yo que maneja ese afecto potencialmente desbordante a travs de los sntomas de ese trastorno alimentario en particular.

Los afectos desbordantes son un factor significativo de muchos desrdenes en el Eje I y Eje II, por ejemplo, los problemas en el manejo del enojo que constituyen un diagnstico del Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) o la grandiosidad del Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP). Mientras las investigaciones necesarias se realizan para probar este punto, puede resultar eventualmente, que EMHA pueda proveer recursos para manejar los afectos que el TLP y TNP ha previamente actuado.(acting-out).

EMHA significa el desarrollo de herramientas y recursos necesarios para el reconocimiento, la observacin desapegada, la modulacin y el afrontamiento general del rango de afectos disponibles a una persona. Esta exposicin se basa en la Teora de los Afectos de Sylvan Tompkins tal como fue postulada por Nathanson y en el trabajo de Andrew Leeds y Deborah Kom, quienes crearon la idea del Desarrollo e Instalacin de recursos (DIR). EMHA se deriva tambin del trabajo de Marsha Linehan y de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). EMHA utiliza movimientos oculares (los MO del EMDR), un tipo especfico de estimulacin bilateral (EBL), como un medio para incrementar la efectividad y la eficiencia de la adquisicin de habilidades para el manejo de los afectos. Se cree que la EBL, que puede incluir movimientos oculares (MO), estimulacin auditiva o tctil alternadas activa el sistema innato cerebral de procesamiento de la informacin. Una vez adquiridas estas habilidades, se cree que persisten, y las observaciones clnicas sugieren que mientras que el cliente puede o no estar consciente de la utilizacin de las mismas, stas estn operando y llevan a mejoramientos en todas las

dimensiones de funcionamiento (comportamiento, cogniciones afectos y sensaciones), en el auto-concepto y en el bienestar general.

El tratamiento de los desrdenes de la alimentacin incluye el reprocesamiento de los traumas irresueltos y la desensibilizacin de los afectos perturbantes ensamblados en ellos. Para que el paciente pueda desensibilizar los afectos que previamente han sido compulsivamente revivenciados por medio de la sustancia abusada, es necesario primero transmitir el EMHA. Con las habilidades en su lugar, es posible el progreso en el tratamiento del problema, ya que el paciente sabe, tanto consciente como inconscientemente, que las herramientas para enfrentar los afectos perturbantes, a medida que van surgiendo tanto en el tratamiento como en el mundo exterior, estn en su lugar. Sin el desarrollo previo de EMHA, el paciente est en peligro de descompensacin, desorganizacin y recada, ya que el tratamiento va a elicitar afectos que el self no est bien preparado para manejar.

Mientras que existe evidencia emprica que apoya la validez del EMDR y la TCC, no existe al presente ninguna evidencia emprica ms all de las impresiones clnicas para apoyar el EMHA y por lo tanto estos procedimientos deben ser considerados experimentales.

CONTENCIN - HABILIDAD I La habilidad inicial es la de contencin, un recurso para prevenir la intrusin de material perturbador. La contencin es la primera habilidad que se transmite ya que provee un mtodo para controlar el campo intrapsquico. En los casos de pacientes traumatizados, los introyectos parentales abusivos, los estados del yo destructivos, o los recuerdos intrusivos pueden interferir con el proceso de adquisicin de EMHA, as como con la terapia posterior. EMHA se diferencia de otras aproximaciones en el hecho de que comienza con un ejercicio de contencin en lugar del ejercicio del Lugar Seguro. La experiencia clnica sugiere que comenzar con un ejercicio de contencin neutraliza las introyecciones as como los recuerdos traumticos codificados que a menudo impiden el establecimiento de un lugar seguro. La interferencia puede tomar la forma de bloqueo de los afectos, volver inaccesibles las sensaciones, o impedir el acceso a las imgenes. El transmitirle al paciente el ejercicio de contencin como primer paso controla efectivamente el potencial de las introyecciones, estados del yo y recurrencias que entorpecen la terapia a la vez que fortalece y reasegura al paciente.

Se comienza con una introduccin a los estmulos bilaterales, luego se le pide al paciente que disee y visualice un recipiente que sea lo suficientemente grande como para contener "todas las cosas perturbadoras". Hay que asegurarle que no es necesario que sepa cuales son todos los elementos perturbadores. Explicarle que el recipiente tiene una vlvula especial que le permite sacar un solo tema y trabajarlo sin liberar todo el contenido del mismo. El material incompleto o aquel que ha aparecido recin siempre pueden ser agregados usando esa misma vlvula. Explicar tambin que el recipiente tiene un cartel pegado que dice: "Para ser abierto solamente cuando sirva para mi curacin". El tipo de recipiente creado nos dir mucho sobre "todas las cosas perturbadoras" que el paciente coloca dentro de l. Algunos recipientes que han sido observados incluyen: tanques Sherman, bnkers de municiones, ollas de presin, cajas fuertes as como jarras de vidrio y cajas con forma de corazn. Usando EBL, que puede ser MO, auditiva o tctil, elaborar la imagen del recipiente. Cuando est bien detallada, hacer que el paciente visualice "todas las cosas perturbadoras" entrando dentro de l. Luego sellar el recipiente (cola, cemento, etc.). Sugerirle que no es necesario que vea las "cosas perturbadoras" entrando en el recipiente ya que es suficiente con saber que lo estn haciendo. Cuando la instalacin haya sido completada, es importante preguntarle al paciente qu porcentaje de "todas las cosas perturbadoras" han encontrado en el recipiente. Esto brinda una informacin del grado en el que el paciente est aferrado al material perturbador. La instalacin descubrir inmediatamente creencias desadaptativas, como por ejemplo, la de la posibilidad de contener todo lo perturbador. Puede tambin revelar el poder de un introyecto o de las actitudes del paciente hacia ste. Recientemente un paciente dijo: "Puedo escuchar a mi madre gritando dentro del recipiente". Otro cliente dijo: "Me siento mal a poner a mi pap en el

reciente, porque siento que si lo muevo de donde l quiere estar se va a enojar mucho conmigo y yo me voy a sentir muy mal". En cada caso, estos ejemplos brindaron una oportunidad de usar la instalacin de Recursos de Leeds y Kom, lo que result en una contencin exitosa. Se les pregunt a los pacientes: "Qu cualidad necesitara usted tener para completar la contencin?" Para el paciente que dudaba, era la confianza, para la mujer que no poda mover a su padre, era la indiferencia. En cada caso una imagen representando la cualidad necesaria fue evocada e instalada. Luego se repiti la visualizacin de contencin, pero esta vez manteniendo a la vez la imagen de la cualidad necesitada. En todos los casos este procedimiento result en el 100% de contencin.

Si el paciente tiene problemas para meter el 10 a 20% restante se puede desarrollar una Alianza de Recursos preguntando: "Quin te podra ayudar a meter el porcentaje restante en el recipiente?". La imagen de un aliado - los pacientes han invocado a Dios, Jess, los ngeles, la deidad budista Tara- es trada a la visualizacin del recipiente, y cualquier material que no haya entrado en el primer paso es despus agregado al mismo a travs de la vlvula especial. Con "las cosas perturbadoras", contenidas, el EMHA contina con la habilidad del lugar seguro.

LUGAR SEGURO- HABILIDAD II Con la habilidad del lugar seguro la familiaridad del paciente con los EBL se desarrolla an ms. Este recurso provee al paciente de una imagen interna de seguridad asociada con creencias, afectos y sensaciones. Siguiendo el procedimiento usual, preguntarle al paciente si tiene una imagen que represente la cualidad de la seguridad. Usualmente son imgenes de playas o lugares de la naturaleza. Si el paciente no puede acceder a un recuerdo asociado con la seguridad, cambiar la definicin por uno de confort. Si no ha tenido nunca un lugar donde se haya sentido seguro o confortable, pedirle que se imagine o cree uno. Asegurarse de que nunca haya sido abusado, victimizado o traumatizado en ningn lugar que ha elegido como seguro. Si lo ha sido, desarrollar uno diferente. Usar EBL para reforzar todas las modalidades sensoriales (visuales, auditivas, olfativas, somatosensoriales, tctiles) relacionas con el lugar elegido.

Cuando la imagen haya sido bien elaborada, pedirle al paciente que diga en qu lugar de su cuerpo siente la sensacin de seguridad y confort y fortalecer esta asociacin con la imagen, usando la creencia positiva (CP): "Las sensaciones en mi (nombrar lugar del cuerpo) me dicen que me siento segura (o confortable)".

Cuando esa asociacin est firme, instalar la CP: "Estoy segura". Para la experiencia cognitiva de seguridad. Pedirle al paciente que mantenga la imagen y diga cun creble la siente en una escala de 1 a 7 (VOC): 7 antes de proceder.

Luego, usando EBL, asociar el afecto "Me siento segura (o confortable)" con la imagen, llevndola a VOC: 7. De esta manera los afectos, las cogniciones y las sensaciones de seguridad son efectivamente asociadas con la imagen de seguridad. Otras verbalizaciones tiles son: "Soy capaz de generar seguridad para mi misma". y "Merezco sentirme segura". Esta ltima verbalizacin puede descubrir autoatribuciones negativas de desvalorizacin. Si aparecieran deben ser manejadas por medio de un Desarrollo e Instalacin de Recursos como fue descrito en la Habilidad 1. Una resistencia a verbalizar el valor personal (Me merezco...) puede indicar tambin la presencia de un estado del yo protector, el que es visto a menudo en personas abusadas. Este estado del yo preserva la autonoma del sistema creando una atribucin de desvalorizacin. A menudo si el nio fue abusado por uno de sus padres, la integridad del self puede ser solamente mantenida travs de la emergencia de un estado del yo protector que mantiene la desvalorizacin del sistema. Si un tal estado del yo es observado, se deben aplicar intervenciones del estado del yo. Luego, hacer que el paciente genere una palabra clave que evoque en l la imagen del lugar seguro, y usar EBL para establecer una asociacin entre la palabra y la imagen. Continuar con un paseo al pasado, pidindole al paciente que evoque una imagen del pasado usando la palabra clave en asociacin con un incidente pasado (SUD: 4) donde haya querido sentirse seguro.

Proseguir repitiendo la visualizacin y movilizacin de recursos con n paseo al futuro, una situacin futura en la cual se imagine queriendo sentirse seguro.

Afecto Foco Introducir el concepto de manejo de los afectos. Al tratar los desrdenes de la alimentacin explicar que ya que los que abusan de sustancias estn generalmente reviviendo afectos irresueltos a travs de esta accin, necesitamos desarrollar los recursos para tolerar esos afectos de un modo ms saludable. Elegir un afecto como foco. El miedo es siempre una buena eleccin para comenzar, ya que los pacientes estn usualmente asustados por comenzar una psicoterapia. El desarrollar EMHA usando el miedo como target permitir que la psicoterapia evolucione ms fluidamente. Despus de trabajar el protocolo de EMHA con el miedo, volver a otro afecto foco que sea uno de los que se piensa hipotticamente que estn siendo revividos por medio del abuso de la sustancia, eligiendo un afecto que sea de una intensidad menor, por ejemplo si el paciente est reviviendo una vergenza arcaica a travs de la sustancia, elegir el afecto vergenza como foco para el EMHA. Si en algn momento de esta preparacin, el terapeuta se da cuenta de que el paciente est sintiendo un afecto en el presente, inmediatamente debe llevar el foco de su trabajo a este afecto. Un afecto que est siendo experimentado provee un target mucho ms efectivo para transmitir el EMHA.

IDENTIFICACIN DE SENSACIONES Y AFECTOS- HABILIDAD III Pedirle al paciente que recuerde una situacin en la que haya sentido el afecto foco en un nivel 3 o 4 (de 10), y cuando una situacin haya sido identificada, pedirle que la reviva usando EBL. No exceder las 14 sacadas en esta fase, y a menudo 5-8 sacadas sern suficientes. El terapeuta lo sabr por la emergencia de material asociativo negativo. Hacer que el paciente visualice la escena una vez, sin ninguna sugerencia, y ver qu aparece. Luego repetir el ejercicio, esta vez pidindole que registre dnde y cmo en su cuerpo siente el afecto foco.

Repetir el ejercicio, esta vez trayendo la CP: "Mi (nombre de la sensacin) me dice cuando estoy sintiendo (afecto foco)". Preguntarle cun creble es esto usando la escala VOC de 1-7. Continuar con un set de movimientos hasta que el VOC: 7. Esta es la habilidad para la Identificacin de sensaciones y afectos.

SENSACIN COMO SEAL (HABILIDAD IV) Y CABLE DE CONEXIN A TIERRA (HABILIDAD V) Las prximas dos habilidades Sensacin como Seal (Habilidad IV) y Cable de Conexin a Tierra (Habilidad V) comprenden una visualizacin diseada para intervenir tanto en el "procesamiento rpido" del sistema lmbico como en la activacin del sistema nervioso autnomo. Como introduccin yo les explico a los pacientes sobre el cerebro primitivo y el "procesamiento rpido". Les explico cmo las personas atrapadas en el procesamiento rpido pueden a menudo actuar hacia fuera (acting-out), y les sugiero que la visualizacin que estn por aprender puede interrumpir esa secuencia y darle a la persona control sobre la situacin.

Usando la facilitacin de la EBL, se le pide al paciente que se visualice sujetando un cable de la punta de su columna vertebral y dejando que caiga al centro de la tierra. Hacer que tire suavemente de cada extremo para asegurarse de que est firmemente agarrada. Permitir que el mundo cuelgue como una plomada de su columna, de modo que el cable e conexin a tierra corra derecho hacia abajo. El terapeuta puede sugerirle al paciente que sienta solamente el peso de la tierra sostenindolo suavemente, afirmado y en tiempo presente.

Una vez que esta visualizacin est lista, reintroducir la escena target, se le recuerdan al paciente las sensaciones que identifican el afecto foco y luego estas sensaciones son interpretadas como una seal para dejar el cable de conexin a tierra. Con EBL esta creencia es instalada: "Estas sensaciones en mi (localizacin de la sensacin) son una seal para dejar caer mi cable de conexin a tierra". (Habilidad de Sensacin como seal).

Un objetivo de esta habilidad es lograr que la movilizacin del Cable de Conexin a Tierra dependa de una sensacin ms que de un pensamiento. La dependencia de una sensacin lo har ms automtico, mientras que

la dependencia de una creencia puede dejar que el uso del cable a tierra se vuelva ms vulnerable a creencias negativas acerca del self.

El terapeuta sugiere luego: "Ahora te das cuenta de que pods permanecer conectado a tierra y en tiempo presente mientras ests sintiendo (nombrar el afecto foco)". Esto es instalado con la creencia: "Puedo permanecer conectado y en tiempo presente mientras estoy sintiendo (nombre del afecto foco)". (Habilidad del Cable de Conexin a Tierra). Continuar con EBL hasta que la CP alcance un VOC: 7.

PRESENCIANDO EL SELF (HABILIDAD VI) La habilidad de presenciar el self est diseada para transmitir lo que ha sido llamado la "dualidad hipntica", la habilidad para "solo mirar" al self sintiendo una emocin, las sensaciones asociadas, las imgenes y los impulsos a la accin. Si fuera necesario, explicar que no estamos intentando una disociacin, sino ms bien una dualidad de conciencia y que esto va a permitirle al paciente tener sus sentimientos en lugar de que los sentimientos lo tengan a l. Estas habilidades, como puede verse, son acumulativas.

Mientras se facilita con EBL, reintroducir la escena sobre la que se trabaj originalmente, recordarle al paciente las sensaciones que identifican el afecto, reforzar la sensacin como seal para dejar caer el cable a tierra y la habilidad para permanecer conectado y en tiempo presente. Luego sugerir al paciente "simplemente mire" las sensaciones, recuerdos y creencias que tiene mientras mira la escena target. La creencia "Puedo solamente mirarme a m mismo sintiendo (nombre del afecto foco)" es instalada. Nuevamente chequear el VOC. Esta habilidad puede ser ampliada a "solamente mirar" los recuerdos, las sensaciones fsicas y los impulsos asociados con el afecto foco. Esta es la habilidad para Presenciar el Self.

VERTEDOR DE BASURA (HABILIDAD VII) El Vertedor de Basura es una visualizacin que facilita la disminucin de un afecto negativo. Despus de sugerir que el premio, o sea la habilidad para disminuir la emocin perturbadora, viene ahora, se le pregunta al paciente de qu porcentaje de la emocin perturbadora quisiera liberarse. Algunos pacientes dicen: "100%, pero hay que sugerirles dejar al menos 0,5% para evitar descompensar un sistema definido por la emocin negativa. Hacer que el paciente visualice un vertedero de basura o un dispositivo similar, por ej., un pozo sin fondo. El paciente es orientado nuevamente por toda la cadena de habilidades, facilitando con EBL, y luego de presenciar el Self, se le dice: Ahora que es capaz de solamente mirar esas emociones y sensaciones e imgenes, te das cuenta de que tiene el poder de disminuirlas. Visualice juntando (el porcentaje acordado) de todas las sensaciones, imgenes, impulsos y pensamientos. Pngalos en una gran bolsa de plstico negra. tela. Ahora levante la tapa de vertedero de basura y tire la bolsa adentro. Escchela cayendo, cayendo. Se ha ido toda. Cierre la tapa.

Instalar la creencia: "Puedo disminuir mi nivel de (nombre de la emocin)". Nuevamente evaluar el VOC. Esto es la habilidad para modular el afecto.

Una vez completado este set de habilidades, pedirle al paciente que visualice todo el trabajo recin realizado, la escena original y el afecto foco, la identificacin de sensaciones y la asociacin con la emocin, el cable a tierra, el presenciar el self y el vertedero de basura. Facilitando con EBL, mientras que el paciente mantiene esta visualizacin, pedirle que repita la CP: "Soy capaz de manejar mi (nombre del afecto foco)". Despus instalar la CP: "Me merezco manejar mi (nombre del afecto foco)".

Afecto positivo Cuando el paciente ha disminuido el afecto negativo, continuando con EBL, sugerir: "Luego de que una persona ha disminuido una emocin perturbadora como sta, a veces siente nuevas sensaciones en su cuerpo. Tome un momento y mire alrededor y vea si algo nuevo ha aparecido para usted y hgamelo saber cuando se de cuenta". Continuar con la EBL por un tiempo ms, despus parar, decirle al paciente que haga una inspiracin profunda, exhale y preguntarle: Qu aparece ahora?" A veces los pacientes dicen: "Me siento ms liviano" o "La tensin

de mi cuello se ha ido". En este punto revisar con el paciente una lista de afectos positivos que las personas pueden sentir y elegir uno que se aplique. Un ejemplo habitual puede ser: "Me siento libre" o "Me siento aliviado".

Repetir la Habilidad III, la Identificacin de Afectos y Sensaciones, instalando la CP: "Estas sensaciones (nombre de la sensacin, por ej. liviandad o locacin de la sensacin) me dicen que estoy sintiendo (nombre del afecto positivo)".

Ahora, mostrarle al paciente que ha sido capaz previamente de disminuir un afecto negativo y explicarle que por el mismo medio puede incrementar uno positivo. Hacer que focalice en el afecto positivo elegido y sus sensaciones fsicas asociadas y, facilitando con EBL, pedirle que aumente el afecto y las sensaciones en un 10% . Cuando haya logrado esto, instalar la CP: "Puedo aumentar mi sentimiento de (nombre del afecto positivo). Al principio de la terapia evitar incrementar afectos positivos ms de un 10%, ya que la emocin positiva puede abrumar el sistema.

Una vez ms hacer que el paciente visualice el trabajo de la sesin, esta vez incluyendo el trabajo con el afecto positivo y mientras mantiene la imagen y con EBL, instalar la CP: "Soy capaz de manejar mis emociones negativas y positivas". Despus instalar la CP: "Me merezco manejar mis emociones negativas y positivas". Finalmente, pedirle al paciente que repita esta CP: "Me siento orgulloso de mi logro". Una puede indicar un auto-concepto basado en la vergenza. En ese punto hay que utilizar una intervencin del estado del yo.

Recursos Un recurso es una imagen interna de fuerza o poder para lograr algo. Si en cualquier momento el paciente es incapaz de incrementar el VOC de una CP a 7, preguntarle qu cualidad necesitara para poder hacerlo. La cualidad de coraje surge muchas veces. Cuando el paciente ha identificado, con la ayuda del terapeuta, la necesaria cualidad, pedirle que produzca una imagen que la represente. Explicarle que puede ser real o imaginaria; puede ser un animal, vegetal o mineral; puede ser mtica, apropiada ha surgido, fortalecerla con EBL, enfatizando que la imagen corporiza la cualidad necesaria.

Luego, nuevamente facilitando con EBL, hacer que el paciente se funda con esta imagen. Verbalizaciones que pueden ayudar en este proceso son: "Observe (nombre de la imagen). Observe sus (enumerar alguna de las caractersticas y cualidades de la misma). Observe cmo representa a (nombre de la cualidad deseada). Sintala entrando dentro tuyo. Mientras entra, sienta como trae con ella la (nombrar las cualidades de la imagen). Sienta esa imagen expandindose por todo su cuerpo."

Otro recurso til especialmente para aquel paciente en el que no surgen espontneamente sensaciones asociadas con un afecto positivo es pedirle que identifique una emocin positiva que le gustara que viniera a llenar el espacio dejado por la emocin negativa que ha sido tirada. Usualmente sta ser la esperanza. Pedirle una imagen representando esa cualidad y facilitar la fusin del cliente con la imagen usando sets de MO.

VISUALIZACIONES DESTINADAS A REMEDIAR LOS PROBLEMAS DE APEGO

(HABILIDAD DE ROSTRO SEGURO). En los desrdenes caracterizados por la mala regulacin afectiva, la sintona afectiva y el sostn emocional seguro, ambos componentes del apego, se encuentran frecuentemente entorpecidos. El EMHA tambin comprende visualizaciones para remediar estos dficits a travs de la habilidad llamada "Rostro Seguro". Es especialmente til para el paciente cuya madre real careca de empata y sintona con su real careca de empata y sintona con su hijo. El Rostro Seguro es la imagen maternal clida, emptica y nurturadora. Esta visualizacin fue sugerida por el trabajo de Wesselmann. Recibe apoyo terico del trabajo de Alan Schore, quien enfatiza la importancia de los signos del rostro del objeto materno en el desarrollo de la regulacin afectiva. Se le pide al paciente que visualice el rostro de su madre ideal, la "madre que siempre hubiera querido tener". Se le informa al paciente que "no estamos queriendo librarnos de tu madre real, sino proveyendo la madre que no tuviste". Nuevamente elaborar esta imagen, instruyendo al paciente que vea cmo los gestos de su madre ideal, el tono

de su voz, su cadencia verbal y su cara, todos representan sus cualidades de amor incondicional, aceptacin, compasin y afirmacin. Luego, usando EBL, sugerir que el paciente visualice a su madre ideal expresando sintona (nombre del afecto foco). Quiero que sepas que yo misma he sentido (nombre del afecto foco). Sugerir que la madre est sosteniendo y meciendo al paciente en la visualizacin. Puede instruir al cliente que se meza en la silla mientras la madre ideal lo mece a l.

Esta accin puede remediar la parte de conexin fsica que tambin falta en los desrdenes de desregulacin afectiva. Orientar al paciente a que mire la cara de la madre ideal y que note cmo ella expresa aceptacin, calidez y compasin a travs de sus ojos y sus gestos faciales. Ahora, sugerir que la madre ideal visualizada est expresando un sostn emocional seguro: "Quiero que sepas que te quiero y que mi amor por vos no cambia por tus sentimientos de (nombre del afecto foco). Mi amor por vos es incondicional". Finalmente hacer que el paciente se funda con la imagen de la madre ideal.

El Rostro Seguro puede tambin ser usado con los pacientes criados sin un padre, o cuyo padre no estaba emocionalmente disponible o era abusivo, y quienes entonces carecieron de una imagen interna de un objeto secundario comprensivo, aceptante, con funciones de apoyo y afirmacin (introyecto paterno).

Como con el objeto materno, hacer que el cliente identifique las cualidades de su padre ideal, visualizar una figura masculina representando estas cualidades e instalar usando EBL. Esta imagen puede ser usada para apoyar al paciente en cualquier momento en que las emociones surjan en la terapia. Por ejemplo, el paciente puede sentir enojo hacia su padre real. En este caso, pedirle que recuerde la visualizacin de su padre ideal y que mire cuidadosamente a sus ojos mientras ste le dice: "Entiendo que ests enojado conmigo. Creo que entiendo algo acerca del enojo que ests sintiendo, ya que yo tambin estuve enojado con mi pap. Quiero que sepas que acepto que ests enojado conmigo. Est bien que ests enojado conmigo. Tambin quiero que sepas que mi amor por vos no cambia cuando veo que ests enojado".

Paseo al pasado con una experiencia afectiva ms intensa Volviendo al afecto foco inicial del EMHA, el cliente puede ahora recordar un momento del pasado en el que sinti el afecto en cuestin en una intensidad mayor. (SUD: 5-6-7) y movilizar todos los recursos que ha desarrollado.

Paseo al futuro Continuando con el trabajo de EMHA sobre el afecto foco, pedirle al paciente que visualice un momento en la prxima semana cuando espere sentir la emocin trabajada. Ayudarlo a desarrollar la imagen. Usando EBL, hacer que aplique todas las habilidades a esta situacin.

Auto-valoracin y auto-eficacia En las sesiones subsiguientes, preguntarle al paciente cmo se ha manejado con el afecto foco y el uso de las habilidades. Cuando el paciente demuestre que ha adquirido el set de EMHA para sucesos recientes cargados afectivamente, esto logros deben ser reforzados. Luego de recabar informacin sobre los hechos, resumir todo el manejo afectivo que realiz y pedirle que lo visualice. Juntarlo con la CP: "Soy capaz de manejar mis emociones" facilitando con EBL. Este es el recurso de la auto-eficacia.

Cuando esto se haya vuelto completamente cierto, repetir la visualizacin esta vez junto con la CP: "Merezco manejar mis emociones". Este es el recurso de la auto-valoracin. Finalizar con la CP: "Me siento orgulloso de mis logros".

Recursos adicionales Varios recursos adicionales pueden ser desarrollados durante el curso del tratamiento si la oportunidad se presenta. Uno, variante del "Optimal Future Self Visualization" (Visualizacin Futura y ptima del Self) de Napier, es una autoimagen que representa al paciente quien no ser ya ms definido por el afecto foco.

Otro recurso condensa la funcin sinttica del yo, una funcin que permite al paciente percibirse a s mismo de modo ambivalente. Este uso de instalacin de Recursos fue sugerido por Nancy Errebo.

Una simple verbalizacin para el paciente podra ser: "Ha logrado ahora separarse de esta dependencia perturbadora que lo preocupaba. Antes dependa de esta sustancia y ahora ya no depende ms. Podra pensar en una imagen que le permita mantener ambas partes de usted mismo a la vez? Una imagen que represente al antiguo yo que usaba esa sustancia as como el nuevo que no la usa ms". Cuando el paciente haya provedo la imagen, instalarle, usando EBL. La funcin sinttica del yo puede aplicarse tambin al objeto materno primario. Se instruye al paciente: "Ha llegado ahora a un punto en el que puede ver los aspectos positivos de su madre y tambin los no tan positivos". Puede darme una imagen que le permita tener ambos aspectos en una sola visualizacin?". Instalar esta imagen con EBL. La funcin de prueba de realidad es la funcin del yo que le permite a una persona distinguir entre una necesidad sentida y la persona o la sustancia que gratifica esa necesidad. Como anteriormente, pedirle al paciente que genere una imagen que represente su habilidad para distinguir entre la necesidad y el gratificador de la necesidad, e instalar esta imagen con EBL. Usando un ejemplo de alcoholismo, instruir al paciente: "Puede darse cuenta ahora cmo el alcohol facilitaba la expresin de su enojo. Ahora lo puso sobre la silla y est fuera de usted. Deme una imagen que condense este hecho". Instalar esta imagen con EBL. Otros recursos tiles incluyen: una barrera o lmite contra la intrusin, un protector y un centinela (Recurso de Toma de Conciencia) para alentar al paciente cuando se est acercando a una situacin potencialmente peligrosa (un paciente desarroll un dragn amigable que se sentaba sobre su hombro y le soplaba fuego en la oreja, calentndosela y previnindolo). En el tratamiento de los desrdenes de alimentacin, el estado del yo que expresa el sntoma es siempre convertido en un centinela o guardaespaldas cuya nueva tarea es la de alertar al paciente cuando est experimentando el afecto que antes se expresaba por medio de sntomas en ese estado del yo. En el momento de o cercano a la terminacin del tratamiento, se puede usar la ptima Visualizacin Futura de Nancy Napier. En esta visualizacin dirigida, el paciente es orientado a encontrar su yo futuro ptimo. Esta visualizacin provee un impulso fuerte y muy potente del futuro para proveer al paciente de una direccin y metas internos.

Prevencin y Recada

Pedirle al paciente que escriba una lista de cinco situaciones del pasado en la que ocurri el comportamiento

adictivo o dnde pens acerca del mismo. Para cada situacin hacer que el paciente haga una lista de cul era su

comportamiento antes de usarlo, cules eran sus pensamientos previos y cules eran sus sensaciones fsicas.

Hacer que el paciente identifique cules habilidades de recuperacin podra usar en cada situacin. A menudo los

recursos de aplicacin son habilidades para el manejo de los afectos. Volver a pasar cada situacin, facilitando

con EBL, y hacer que el paciente se visualice a s mismo usando estas habilidades.

Juntar con la CP: "Puedo usar mis habilidades para el manejo de los afectos para prevenir una recada", usando

EBL. Llevar el VOC a 7.

Cuando todas las situaciones han sido trabajadas, preguntarle al paciente qu cualidad necesitara para usar las

habilidades. Generalmente esta cualidad es la toma de conciencia. Hacer que el paciente evoque una imagen

que represente la Wesselmann, D. (2000, March 5) "Interventions for Treating Core Attachment" cualidad

necesaria, amplificarla y hacer que se funda con ella.