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emergencias 2001;13:S10-S12

Las reacciones de hipersensibilidad son aquellas en lasque la respuesta del sistema inmune es exagerada frente alos antígenos causantes. El primer contacto con el antíge-no no produce respuesta clínica evidente, sino que sensibi-liza al sistema inmunitario. En el contacto siguiente escuando se produce la reacción desproporcionada y su re-percusión clínica.

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata se mani-fiestan en segundos o pocos minutos después del contactocon el antígeno y su reacción con el anticuerpo. Estas re-acciones están mediadas por las IgE en los seres humanos.Los complejos antígeno-anticuerpo se unen a los recep-tores de superficie de las células cebadas y los basófilosque liberan una serie de mediadores que producen aumen-to de la permeabilidad vascular, vasodilatación, contrac-

ción bronquial y del músculo liso, hipersecreción de mocoy atracción de las células mediadoras de la inflamación.Esto puede traducirse clínicamente en asma extrínseco, ri-nitis alérgica, urticaria, angioedema o en shock anafilácti-co1.

Las manifestaciones de las reacciones alérgicas depen-den de la localización donde los mediadores ejerzan su ac-ción.

Clásicamente se han definido cuatro tipos de hipersen-sibilidad. Sin embargo, recientemente se ha propuesto lasuperposición de los cuatro mecanismos con coexistenciade todos.2-4

Las reacciones alérgicas que pueden hacer acudir a lospacientes a los Servicios de Urgencias son las reaccionesanafilácticas (que puede manifestarse como angioedema,

Correspondencia: José Francisco Perianes Matesanz.Servicio de Urgencias. Hospital de Móstoles.Río Júcar, s/n. 28935 Móstoles. Madrid.

Indicaciones de la corticoterapia intravenosa en urgenciasen situaciones de alergia e hipersensibilidadJ.F. Perianes Matesanz

SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL DE MÓSTOLES. MADRID.

The triggering mechanisms and the manifestationscausing patients with allergy and/or hypersensivityconditions to attend the Emergency Clinic are revie-

wed. The indication for intravenous glucocorticosteroidtherapy is analysed and discussed in the case of anaphy-lactic reactions, erythema multiformis major, acute urticariaand latex hypersensitivity, wich are increasingly seen ascauses for emergency consultation. The doses and presen-tations are established for the three glucocorticosteroidsthat may be used intravenously in emergency situations:hydrocortisone, methyl-prednisolone and dexamethasone.

RESUMEN ABSTRACT

Se revisa el mecanismo de producción y las manifesta-ciones que hacen que los enfermos con procesos dehipersensibilidad y alergia acudan al servicio de ur-

gencias. Se discute la indicación de corticoterapia intrave-nosa en reacción anafiláctica, eritema multiforme major, ur-ticaria aguda y sensibilización al látex, que cada vez esmás frecuente como motivo de consulta en urgencias. Seindican las dosis y forma de presentación de los tres corti-coides que se pueden utilizar en situaciones de urgenciapor vía intravenosa: hidrocortisona, metilprednisolona y de-xametasona.

Indications for intravenous steroid therapy in theEmergency setting in allergy and hypersensivitysituations

J.F. Perianes Matesanz. INDICACIONES DE LA CORTICOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS EN SITUACIONES DE ALERGIA E HIPERSENSIBILIDAD

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urticaria, broncoespasmo o como shock), el eritema multi-forme mayor con su manifestación más grave, el síndromede Stevens-Johnson, y la enfermedad del suero5. En los úl-timos años han aumentado de forma extraordinaria las re-acciones al látex que plantean un problema especial yaque puede producir varios tipos de reacción por varios me-canismos.

En la hipersensibilidad mediada por IgE o de tipo I eltratamiento inmediato es adrenalina subcutánea o intrave-nosa dependiendo de la gravedad del cuadro en el caso deanafilaxia, acompañado de antihistamínicos H1 cuandohay urticaria con o sin angioedema o con broncodilatado-res en el caso de producirse broncoespasmo5-6.

Los esteroides juegan un papel importante en el con-trol del broncoespasmo, de la afectación cutánea y delshock si ha aparecido o presumimos que puede aparecer.Estos fármacos tienen un comienzo de acción retardado yno actúan sobre los efectos cardiovasculares de la anafila-xia. Deben ser usados en todas las reacciones graves trasla aplicación de la epinefrina y los antihistamínicos H1.Algunos autores aseguran que los esteroides intravenososayudan a prevenir o paliar los ataques recurrentes de ana-filaxia5-7.

Ante un paciente con un cuadro anafiláctico, los este-roides deben administrarse por vía intravenosa por presu-mirse que acorta el retraso del comienzo de su efecto far-macológico, a parte de facilitar la administración de dosiselevadas en pacientes que pueden tener problemas paradeglutir ya sea por la aparición de edema de los órganosde la deglución ya sea por el grado de excitación del pa-ciente. Cuando se administran en bolo, su efecto se pro-longa durante dos o tres días. La dosis óptima de los este-roides por vía sistémica no está claramente establecida1.

A pesar de que parece que no juegan un papel impor-tante en la fase aguda del proceso, su administración deberealizarse lo antes posible para conseguir que su efecto co-mience lo antes posible y evitar complicaciones como lasreacciones tardías7.

La utilización en los Servicios de Urgencias de loscorticoides en las urticarias ha recibido críticas por partede algunos autores9 por pensar que puede inducir a la cro-nicidad del cuadro. Sin embargo muchos otros3-5 propug-nan su utilización como forma de disminuir la sintomato-logía y prolongar el efecto beneficioso de la medicación.

Hay que señalar que el angioedema hereditario es confrecuencia resistente al tratamiento convencional conadrenalina, antihistamínicos e incluso con corticoesteroi-des, a pesar de lo cual debe utilizarse cuando el cuadrosea lo suficientemente grave.

El uso de los corticoesteroides sistémicos en el síndro-me de Stevens-Johnson está muy debatido10 y algunos au-tores creen que su utilización está contraindicada ya quesu uso se ha asociado a un aumento de la aparición decomplicaciones.

En el caso de sensibilización al látex hay que tener encuenta que éste puede producir dermatitis irritante porafectación mecánica de la piel sin participación de un me-canismo inmune en la que no son efectivos los corticoides.También puede producir una reacción tipo IV dando lugara una dermatitis por contacto típica. En este caso los sín-tomas se desarrollan de 24 a 48 horas despúes del contac-to con la piel o las mucosas y en ellos deben utilizarse losesteroides poniéndose la primera dosis en el Servicio deUrgencias por vía intravenosa. Por último, el contacto conalgun producto con látex puede producir una reacción tipoI mediada por IgE que responde al estímulo de las proteí-nas de látex. Los síntomas de esta reacción pueden apare-cer a los pocos minutos de la exposición y pueden dar lu-gar a un cuadro f lor ido de anafi laxia que puededesembocar en la aparición de un shock anafiláctico po-niendo en peligro la vida del paciente. En este caso la uti-lización temprana de esteroides por vía intravenosa de vi-da media corta y comienzo de acción rápida estánindicados al mismo tiempo que se inicia el tratamiento conadrenalina y antihistamínicos tipo H1.

La potencia no es un factor que deba tener demasiadainfluencia en la elección de un corticoide. Las dosis pue-den ajustarse para compensar las diferencias de actividad.A las dosis terapéuticas usuales todos los esteroides tienenel mismo efecto y deben considerarse equivalentes2,3.

Deben seleccionarse los productos de acción corta ointermedia preferentemente.

En los tratamientos de urgencia en los casos agudosdeben utilizarse dosis divididas durante un día por obte-nerse mejores respuestas que cuando se utiliza un corticoi-de de larga duración.

Se pueden utilizar tres tipos de esteroides por vía pa-renteral: hidrocortisona, metilprednisolona y dexametaso-na. Fundamentalmente varían en su actividad glucocor-t icoide, en el t iempo del comienzo de su efectofarmacológico y en la duración de la acción8.

Hidrocortisona: tiene una potencia glucocorticoide de1, con una semivida biológica de 8 a 12 horas y una laten-cia del comienzo de acción corta.

Existe en viales de 1 mL con 100 mg de principio acti-vo, 5 mL con 500 mg y de 10 mL con 1 g de hidrocortiso-na sodio fosfato. La dosis de ataque en las situaciones deshock es de 50 a 100 mg por kilo de peso con una dosis

máxima de 6000 mg. En un adulto de 70 kg la dosis reco-mendada es de 3500 a 6000 mg. En casos de urticaria, an-gioedema o broncoespasmo la dosis de ataque debe ser 200mg por vía intravenosa. No existe en presentación oral8.

Metilprednisolona: existe en presentaciones de 8, 40,80, 125, 500 y 1000 mg de administración parenteral.También existe en presentación oral. Tiene una actividadglucocorticoide 5 veces superior con respecto a la anterior,una semivida biológica de 18 a 36 horas y un comienzo deacción intermedio. La dosis recomendada en la anafilaxiaes de 40-250 mg intravenosos (aunque puede administrarsepor vía intramuscular)8.

Dexametasona: existen presentaciones de 1, 4 y 40mg. Su actividad glucocorticoides es 25 veces superior ala hidrocortisona y 5 veces la de la metilprednisolona porlo que precisa menores dosis. Su semivida biológica es de36 a 54 horas y su comienzo de acción es algo más lentoque el de la anterior. En casos de shock puede empezarsecon una dosis de ataque de 12 mg y en casos de urticariacon 4 miligramos por vía intravenosa o intramuscular(también existe en preparación oral)8.

Comunes a los tres son las contraindicaciones, interac-

ciones, riesgos en el embarazo y otras precauciones a to-mar con ellos.

Contraindicaciones: sólo una reacción grave previa almedicamento debe impedir su uso en un episodio de anafi-laxia grave.

Interacciones: las interacciones más importantes en lafase aguda son: ulcerogénesis con los antiinflamatorios noesteroideos, aumento de la debilidad en pacientes conmiastenia gravis con anticolinesterásicos y posible disemi-nación viral en pacientes con vacunas con virus vivos.

Embarazo: no se ha establecido la seguridad de suuso durante el mismo.

En mujeres embarazadas debe considerarse la relación en-tre el beneficio y el riesgo a la hora de plantearse su utiliza-ción

Precauciones: El uso de costicoesteroides durante po-co tiempo, incluso a grandes dosis, produce mínimos efec-tos dañinos. Sin embargo tienen muchos efectos secunda-rios y graves cuando se utilizan de forma crónica.

En pacientes inmunodeprimidos que precisen esta dro-ga debe valorarse la posibilidad de diseminación o reacti-vación de ciertas infecciones.

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1- Tintinalli JE, Kelen GD, StapczynskiJS. Emergency Medicine. A compresi-ve study guide. Firth edition. Mc Graw-Hill. 1999:242-7.

2- Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphi-laxis. N Engl J Med 1991;324:1785-90.

3- Yungingerer JW. Anaphilaxis. AnnAllergy 1992;69:87-90.

4- Atkinson TP, Kaliner MA. Anaphilaxis.Med Clin North Am 1992;76:841-55.

5- Gavalas M, Sadana A, Metcalf S.Guidelines for the management of anap-hilaxis in the emergency department. JAccid Emerg Med 1998;15:96-9.

6- Sheffer AL. Anaphylaxis. J AllergyClin Immunol 1985;75:227-332.

7- Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic andprotracted anaphylaxis. J Allergy ClinImmunol 1986;78:76-83.

8- Núñez Parrilla M. Catálogo de espe-

cialidades farmacéuticas. Consejo ge-neral de colegios oficiales de farma-céuticos. 1999:960-79.

9- Horan RF, Schneider LC, ShefferAL. Allergic skin disorders and mas-tocytosis. JAMA 1992;25:2858-68.

10- Bianchine JR, Macaraeg PV Jr, La-sagna L. Drugs as etiologic factors inthe Stevens-Johnson syndrome. Am JMed 1968;44:390-405.

BIBLIOGRAFÍA