CENTRO MEDICO NAVAL “CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA” SERVICIO DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

CIE – 10: 045

DEFINICIÓNEs la separación parcial o total de la placenta de su implantación en la cavidad uterina antes del alumbramiento y por encima de las 22 semanas de gestación.

FRECUENCIA1 por 300 embarazos siendo mas frecuente en multíparas.

FACTORES DE RIESGO Antecedente de DPP Cordon breve Deficiencia de Acido Folico Embarazo múltiple Enfermedad hipertensiva del embarazo Gran multípara o primigesta Polihidramnios Traumatismo externo Versión externa

CLASIFICACIONI. Leve

II. Moderado III. Severo

CLINICA

I.- Leve Sangrado Ausente o escaso de color rojo vinoso oscuro Útero ligeramente contraído o hipersensible o hiperestimulado. Hiperdinamia que no guarda relación con la dilatación cervical. Presencia de dolor leve a moderado. Estado general estable. Latidos cardiacos fetales normales. Coagulación normal.

II.- Moderado Sangrado escaso a moderado de color

rojo oscuro Dolor Abdominal Útero contraído e hipersensible o

hiperestimulado Variabilidad de latidos fetales Sufrimiento Fetal Agudo Lisis del coagulo

III.- Severo Sangrado ausente, escaso. Moderado o

severo de color rojo oscuro Dolor Abdominal Útero tetanico Shock hipovolemico Óbito Fetal Sangrado que no coagula Coagulación iontravascular diseminada Necrosis cortical renal Útero de Courvellere: Atonia Uterina

DIAGNOSTICO

La gestante refiere contractura uterina o hiperdinamia con sangrado vinoso oscuro, algunas veces con disminución de movimientos fetales.

Examen Físico:Estado General y conciencia dependiente del volumen del sangrado.Palidez moderada a severa.Compromiso de funciones vitales.

Examen PreferencialCaracterísticas del útero: contracturado, hipertónico o hiperdinamico sensible.Feto: latidos cardiacos dependiendo del grado de separación para determinar el compromiso fetal.Examen Ginecológico: Inspección con especulo: Sangrado

EXAMENES AUXILIARESHb, Hto, HemogramaPlaquetas, perfil de coagulaciónGrupo y Rh, pruebas cruzadas de sangreFibrinogenoEcografía

TRATAMIENTO

Colocar vía endovenosa con catéter nro. 18 Administrar ClNa % y mantener volumen circulante Expansores plasmáticos y transfusión de sangre, si hay signos de descompensación Sangrado leve a moderado, latidos fetales normales: Trompa. Membranas Si hay contracciones uterinas deficientes: Use oxitocina Cuello desfavorable: Cesárea En caso de óbito fetal en trabajo de parto, fase activa o parto inminente proceder a atención de parto

vaginal. En caso de óbito fetal o feto vivo o feto con sufrimiento fetal agudo sin trabajo de parto o iniciando

trabajo de parto o en trabajo de parto fase latente o en trabajo de parto inicio de fase activa proceder a cesárea de emergencia.

En caso de útero infiltrado o de Courveliere y con atonia uterina utilizar misoprostol (5 tab rectal), si no responde proceder a histerectomía abdominal total.

Posterior a cirugía la paciente debe pasar a UCI.

COAGULOPATIA

Producido por: -DPP-Óbito Fetal-Eclampsia-Embolia de Liquido Amniotico

MANEJO

Reponer volumen sanguíneo: Solución salina normal

Sangre total fresca Plasma fresco congelado: 15 ml por Kg de

peso corporal Glóbulos Rojos concentrados Crioprecipitados para reemplazar

fibrinogeno Concentrado de plaquetas cuando hay

menor de 20,000

PREVENCION Y PROMOCION Control prenatal precoz Difundir signos de alarma Conserjería a las mujeres con factores de

riesgo Atención inmediata hecho el diagnostico

FLUXOGRAMA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Si

No

No

Si

No

Si

No No

< 35 ss

Corticoides

D >2cms

LCF alterados o hemorragia severa

Poligelina/ sangre

Parto monitorizado

Si

D >2cm

Gestante 23 semanas con sangrado vaginal

sin contracciones uterinas ni dolor

Via segura ClNa

Recuperacion

n

Cesárea

Monitoreo Clínico Ecografico

Sala de operaciones

Sala de Partos

Emergencia

EMBARAZO ECTÓPICO

CIE – 10: O00

DEFINICIÓN

Es la gestación en la cual el huevo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina.

FRECUENCIA

Es variable. Se reporta 01 de cada 200 – 600 gestaciones.

CLASIFICACIÓN

a. Por su localización: Tubarico: Intersticial o cornual, itsmico, ampular

o fimbrial. Ovárico Intraligamentario Cervical Abdominal

b. Por su evolución: No complicado Complicado

FACTORES DE RIESGO

Cirugía tubarica previa Defectos congénitos tubaricos Embarazo ectópico anterior Enfermedad inflamatoria pélvica Tuberculosis pélvica Uso de DIU Usuarias de progestagenos orales Tumores y quistes tubáricos benignos.

CUADRO CLINICO

Ectópico no complicado: Amenorrea de corta duración Sangrado vaginal Dolor pélvico agudo Masa anexial

Ectópico complicado: Signos de hemoperitoneo:

-Reacción peritoneal-Coloración azulada peri umbilical-Dolor en región subdiafragmatica u hombro

Shock hipovolemico

DIAGNÓSTICO

a. Historia Clínica Anamnesis – Antecedentes: sangrado, amenorrea de corta evolución, dolor. Examen físico general: Signos antálgicos, palidez, taquicardia. Examen ginecológico: Sangrado, tumoración pélvica, signo de rebote peritoneal.

b. Pruebas especiales: Dosaje de HCG sub-unidad b: Ayuda si la concentración es menor a 6.000 Unidades por ml y si su valor no se duplica a las 48 horas.

c. Ecografía:Tumoración anexial mixta, a veces se identifica saco gestacional en uno de los anexos, liquido en fondo de Saco de Douglas, útero vacío que puede estar aumentado de tamaño, endometrio engrosado.Visión de saco gestacional intrautero con HCG –B > o igual 1800 UI en ecografía transvaginal o 6000 UI en ecografía abdominal

d. Examen bajo anestesia y legrado uterino biópsico: Evaluación con anestesia general, cuando no es posible un adecuado examen ginecológico por dolor, además

permite dilatación y legrado uterino. El hallazgo de decidua sin vellosidades coriales puede indicar un embarazo ectópico hasta que no se demuestre lo

contrario. La presencia del fenómeno Arias-Stella es una respuesta endometrial a la reacción hormonal del embarazo, se

presenta en un 50% de los casos como prueba no especifica para embarazo ectópico,e. Culdocentesis

Cuando se sospecha de embarazo ectópico complicado se realiza punción en fondo de Saco de Douglas con aguja de punción lumbar Nº 18, al aspirar la jeringa se puede obtener sangre no coagulada (culdocentesis positiva), el cual establece la presencia de sangre libre en cavidad peritoneal, confirmando el diagnostico de embarazo ectópico roto.

f. Laparoscopia: Se indica en embarazo ectópico no complicado y en la paciente hemodinámicamente compensada. Permite la visualización directa de las trompas uterinas y ovarios. Mediante cirugía laparoscópica puede hacerse el tratamiento por el personal entrenado.

EXAMENES AUXILIARES Hb, Hto, Hemograma. Grupo Sanguíneo y Rh Perfil de coagulación Pruebas cruzadas Teste de HCG sub- unidad b en sangre: Es positivo en el 100% de los embarazos ectópicos Test de HCG en orina: Es positivo en el 50% de los casos de embarazo ectópico.

MANEJO

a. Hospitalizaciónb. Vía endovenosac. Solicitar exámenes auxiliaresd. Corrección del shock hipovolemico con fluidos, sangre, expansores plasmáticos, etc.e. Tratamiento quirúrgico

Embarazo ectópico tubárico: Salpinguectomía Salpinguectomía + Resección cornual Cirugía conservadora:

Resección segmentaria de la trompa Salpingostomía

Embarazo ectópico intersticial: Resección cornual + Reparación del defecto Salpinguetomía de lado comprometido. Histerectomía + Salpinguetomía de lado afectado en caso de rotura de útero.

Embarazo ectópico ovárico: Salpingooforectomía

Embarazo cervical Histerectomía

Embarazo ectópico abdominal Remover feto y membranas quirúrgicamente Ligar cordón cerca de la placenta Dejar la placenta in situ, solo extraer la placenta si existe la certeza de hemostasis completa

f. Tratamiento Médico conservador: Gestación menor de 6 semanas

Saco gestacional menor de 30 mm No actividad cardiaca Que no esté complicado o roto HCG fracción b menor de 2.500 unidades Hospitalización Dar tratamiento con metrotexate 1 mg por kilo de peso, vía intramuscular (día 1,3,5,7). Administrar Ac. Fólico

COMPLICACIONES

Hemorragia Shock Hipovolémico Posibilidad de autotransfusión

PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

Detección precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad pélvica inflamatoria Prevenir la enfermedad pélvica

-Evitar prácticas de sexo con riesgo de infección-Uso de anticonceptivos de barrera-Detección precoz de enfermedades de transmisión sexual

Evitar complicaciones por aborto infectado, con un manejo precoz y adecuado Control adecuado de la usuaria de DIU

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SERVICIO DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA

PLACENTA PREVIA

CIE – 10: O44

DEFINICIÓNEs la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno.

FRECUENCIA1 de cada 250 partos

FACTORES DE RIESGO

Antecedentes de endometritis Antecedentes de legrado uterino, cesárea y/o

operación sobre el útero Gran multiparidad Periodo intergenésico corto

CLASIFICACIÓN Inserción baja o lateral Marginal Central parcial Central total

CUADRO CLÍNICO

Sangrado sin dolor abdominal, no contracciones Útero blando y no sensible a la palpación Alteración del estado general en relación a la hemorragia Malas situaciones o presentaciones fetales Ruptura prematura de membranas

DIAGNÓSTICO

Fundamentalmente está basado en:

a. Historia clínica completa: Evaluación de los antecedentes, factores de riesgo y sangrado vaginal durante la gestación.

b. Examen Físico Evaluar estado general:

-Estado de conciencia-Palidez

Evaluar funciones vitales:-Pulso-Presión arterial-Frecuencia respiratoria-Temperatura

Examen del aparato respiratorio Examen del aparato cardiovascular Examen de Abdomen

-Características del útero: Tono, dinámica, sensibilidad.-Feto: Latidos cardiacos, situación, presentación, posición, ponderado fetal

Examen ginecológico-Inspección: Características del sangrado vaginal-Examen con espéculo, para descartar otras patologías-En caso de sospecha de placenta previa el tacto vaginal debe ser diferido y realizado solo en sala de operaciones y

con equipo quirúrgico completo.

a. Exámenes auxiliares: Hemoglobina, hematocrito Hemograma Plaquetas Grupo y Rh, pruebas cruzadas de sangre Fibrinógeno Perfil de coagulación. Ecografía.

TRATAMIENTO

Hospitalizar inmediatamente a la gestante con placenta previa sintomática, tacto vaginal diferido. Tratar de conseguir viabilidad fetal, siempre que la hemorragia no ponga en peligro la vida de la madre o del feto.

Administrar betametasona 12 mg IM c/24hrs por 2 dias, si la gestación es menor de 35 semanas y mayor de 28 semanas.

Asegurar deposito de sangre en el banco una vez realizado el diagnostico de placenta previa. Prohibir el uso de betamiméticos y oxitócicos en la placenta previa. Corregir anemia con sulfato ferroso 60 mg por 6 meses. Solicitar exámenes auxiliares: Plaquetas Grupo y Rh Pruebas cruzadas de sangre Fibrinógeno Perfil de coagulación Examen de orina Urea y creatinina Perfil biofísico fetal Reposo absoluto y solo permitir deambulación si no hay sangrado vaginal por 3 días seguidos. En gestación con feto no viable, habiendo desaparecido sangrado, puede salir de alta siempre que se comprometa

a regresar al hospital: al menor signo de hemorragia, cuando hayan contracciones uterinas y a tener: abstinencia sexual y reposo en su domicilio.

En gestantes con placenta previa marginal o de inserción baja sin sangrado permitir parto vagina Luego del parto vaginal , revisar canal del parto.

En gestantes con placenta previa total o parcial con hemorragia moderada o profusa y con signos de descompensación hemodinámica realizar cesárea de emergencia a cualquier edad gestacional.

En gestantes con placenta previa total o parcial con hemorragia leve o moderada sin signos de descompensación hemodinámica realizar cesárea entre las 35 y 36 semana de gestación.

Realizar incisión segmentaria en placenta de implantación posterior e incisión corporal en placenta con inserción en la cara anterior (previa total).

Alta de acuerdo a la evolución clínica, citándola al consultorio externos a los 7 días para extraer puntos y a los 30 días para el control puerperal y orientarla al consultorio de planificación familiar.

Examen ecográfico.

PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

Control prenatal precoz Detección precoz de los factores de riesgo para hemorragia en gestantes de 23 semanas o más, en el control

prenatal. Consejería a las mujeres con factores de riesgo, incidiendo en la importancia de espaciar sus gestaciones. Detección precoz de la hemorragia de gestantes mayor de 22 semanas y manejo oportuno y adecuado. No realizar cesárea corporal No realizar maniobra de kristeller

PLACENTA PREVIA

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SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO

SANGRADO VAGINAL SIN DOLOR (ROJO CLARO), UTERO BLANDO NO CONTRAIDO, ANTECEDENTE

DE SANGRADO PREVIO

HOSPITALIZACION, EVALUAR ESTADO HEMODINAMICO, EVALUAR FETO, SOLICITAR ANALISIS

PACIENTE COMPENSADA, SANGRADO ESCASO

PACIENTE DESCOMPENSADA, SANGRADO ABUNDANTE

TRANSFUSION SANGUINEA

DE 37 SS O MAS

DETERMINAR EDAD GESTACIONAL

< DE 37 SS CESAREA

ESTUDIAR UBICACIÓN DE PLACENTA

PP. MARGINAL O BAJA

INDUCCION DEL PARTO

PARTO VAGINAL

SIGNOS DE ALARMA

PERSISTENCIA DEL SANGRADO

SINO CESAREA

PP PARCIAL O TOTAL

REMISION DEL SANGRADO

ALTA Y CONTROL EN ALTO RIESGO

CESAREA

REPOSO ABSOLUTO, OBSERVACIONEVALUAR MADURES PULMONARADMINISTRAR CORTICOIDES

CIE – 10: O75.1

DEFINICIÓN

Trastorno de la circulación por disminución del volumen sanguíneo debido a la pérdida de sangre que da como resultado una perfusión inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales.

FRECUENCIA

Variable 01 caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2%

ETIOLOGÍA

La causa mas frecuente es la hemorragia postparto.

Sangrado en la segunda mitad del embarazo. Sangrado en el trabajo de parto. Vómitos, diarrea. Obstrucción Intestinal (3er. espacio) Ascitis Polihidramnios Uso de diuréticos potentes

FACTORES DE RIESGO

Aborto provocado, aborto Inducido en malas condiciones

Embarazo ectópico roto Falta da control prenatal Mala atención del parto Mala técnica quirúrgica en la cesárea Manejo inadecuado de las complicaciones del

embaraza y del parto Parto domiciliarlo por personal no competitivo

CLASIFICACIÓN

Leve o temprano Moderado o tardío Severo o irreversible

CUADRO CLÍNICO

Shock temprano: Fase caliente o compensada. Porcentaje de pérdida sanguínea: 20-25% Paciente alerta, ansiosa y confusa. Taquicardias mayor de 110 latidos por minuto o más. Diaforesis. Taquipnea leve: 30 por minuto. Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg Diuresis menor de 30 ml por hora. Temperatura periférica adecuada, Palidez.

Shock tardío: Fase fría. Porcentaje de pérdida sanguínea: 30 – 35% Paciente desorientada Taquicardia marcada Piel fría, pálida, cianótica /pegajosa Taquipnea marcada. Hipotensión arterial: Presión sistólica menor de 60mm Hg Diuresis: Menor de 30 ml/hora Acidosis metabólica

Shock irreversible: Porcentaje de pérdida sanguínea: 40% Paciente obnubilada, desorientada, en coma Taquicardia y taquipnea marcadas Piel cianótica, fría, pálida Hipotensión severa Diuresis: Anuria

DIAGNOSTICO Se basa en una historia clínica completa para determinar la causa del shock.a. Anamnesis.b. Evaluación de los antecedentes y factores da riesgoc. Examen clínico:

Evaluar estado general:-Estado de conciencia: sopor, desorientación.-Palidez de piel y mucosas

Evaluar funciones vitales: -Pulso: Taquicardia-Presión arterial: Hipotensión

-Frecuencia respiratoria: Taquipnea -Temperatura: Normal o elevada

Examen del aparato respiratorio: Taquipnea, Disnea Examen del aparato cardiovascular: Taquicardia. Examen de abdomen: Evaluar características del útero:

-Palpación: Puede palparse o no-Contracción: Blando o contraído-Tamaño: Aumentado o normal y contraído

Examen ginecológico-Sangrado vaginal-Revisión de canal vaginal, cérvix y cavidad uterina, con set de revisión de cuello

EXAMENES AUXILIARES:

Hemoglobina y hematocrito. Hemograma. Plaquetas. Grupo y Rh Pruebas cruzadas de sangre Fibrinógeno.

Perfil de coagulación Electrolitos Gases de sangre arterial Examen de orina. Urea y creatinina

TRATAMIENTO

Pida ayuda a todo el personal disponible, actuar de acuerdo a la severidad del cuadro:

a. Mantener oxigenación adecuada: Mantener vías aéreas permeables.

o Hiperextensión del cuello.o Uso del tubo de mayo.o Tubo endotraqueal

Utilizar oxigeno de pulso Oxigenoterapia 6-8 litros por minuto por mascarilla o cánula nasal cuando exista hipoxemia Arterial:

- SaO2<90%- SpO2<92%- PaO2<60 mmHg

Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo. Manténgala abrigada Eleve las piernas para facilitar el retorno venoso Tome muestra de sangre para determinar la hemoglobina, pruebas cruzadas y test de coagulación. Ventilación mecánica cuando hay falla respiratoria.

b. Reposición de volumen circulante adecuado: Canalizar vía endovenosa con cánula o catéter N* 18, si fuera posible 2 vías, posibilidad de flebotomía. Administrar soluciones electrolíticas isotónicas:

- Cloruro de sodio al 9 % 1 -2 Litros hasta recuperar funciones vitales.- Solución Lactato.de Ringer 1 - 2 litros hasta recuperar funciones vitales.- La Infusión debe realizarse en forma rápida y fíjese como meta reponer 2 a 3 veces la prueba calculada. - No administre líquidos por vía oral con paciento shocada.- Expansores plasmáticos como Haemacel o Dextran 5%. pasar a chorro los primeros 15 a 20 minutos y

luego a 40 – 60 gotas por minuto. Si la reposición es igual o mayor de un litro, se tiene que pasar igual cantidad de sangre total.

- Procure no usar expansores plasmático, su uso no ha demostrado ser mejor que los cristaloide y también están expuestos a riesgos de la transfusión sanguínea.

Transfusión de sangre fresca total o alternativamente paquete globular más plasma y plaquetas. La tasa de transfusión inicial no debe exceder los 100 ml/hora.

Control de administración de fluidos:.-Presión venosa central 8 a 12 cm H2O-Presión arterial pulmonar 12a 16 mmHg -Medición de diuresis

c. Utilizar fármacos inotrópicos, cuando se haya cumplido con los pasos anteriores si a pesarde fluidos apropiados la función cardiaca se mantiene refractaria;

-Dopamina 5 - 10 mg/Kg/min EV-Dobutamina 2 – 20 mg/Kg/min EV-Digoxina 0.5 mg vía oral de inicio y continuar 0.25 mg vía oral cada 6 horas.

d. Corregir la causa básica de pérdida de volumen sanguíneo.

e. Cateterice vejiga y mida diuresis.

PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

a. Control prenatal precoz, permanente y adecuado. .b. Detección precoz de los factores de riesgo para Hemorragia postparto en el CPN.c. Manejo adecuado de! trabajo da parto y del tercer período del parto.d. Manejo activo de la tercera etapa del parto: Es un tratamiento rutinario el cual tiene como

propósito disminuir la pérdida da sangre durante el postparto mediante la administración deoxitocina 10 Ul IM en el momento del desprendimiento del hombro anterior y utilizando lamaniobra de Brandt-Andrews, que consiste en sostener con una mano el cordón y fraccionarcuidadosamente, mientras que con la otra mano colocada en el abdomen sobre el útero, se

empuja suavemente hacia atrás y hacia arriba el útero. Si la placenta está desprendida, sudeslizará y saldrá fácilmente.

e. Detección precoz da la hemorragia postparto y su manejo oportuno.f. Promover la lactancia materna.g. Planificación familiar en mujeres con alto riesgo reproductivo.

CENTRO MEDICO NAVAL “CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”

SERVICIO DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA

ABORTO

CIE -10: O03

DEFINICIÓNEs la interrupción de la gestación antes de la semana 20 ó con feto que pesa menos de 500 gramos.

DIAGNOSTICOHistoria clínica:

Anamnesis Evaluar factores causales y de riesgo Determinar la edad gestacional Sintomatología: -Sangrado vaginal

-Dolor tipo cólico en hipogastrio-Expulsión de tejidos ovulares

Examen Físico: Evaluar funciones vitales y estado general de la paciente Evaluar la altura uterina Buscar la presencia de latidos fetales Realizar evaluación ginecológica: sangrado vaginal, expulsión de tejidos ovulares,

evaluación de cerviz, útero y anexos.Exámenes Auxiliares:

Hemoglobina y hematocrito Sub unidad B HCG Grupo y Factor Rh Examen de Orina Ecografía

MEDIDAS GENERALES: Compensación Hemodinámica Terapia Especifica

-Legrado uterino-Inmunoglobulina anti Rh (300 micro gr.) en pacientes Rh negativas no

sensibilizadas.-Uso de oxitocina-Uso de prostaglandinas

CRITERIOS DE ALTA: -De acuerdo a evolución y estado de la paciente a las 24 ó 48 horas.-Cita control en 07 días por consulta externa con resultado de Anatomía Patológica