Emergencias Psiquiatricas
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FUNDACION VITTAL
“CURSO UNIVERSITARIO DE EMERGENCIAS MEDICAS PREHOSPITALARIAS”
“EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS” SEPTIEMBRE 2007
Disertante: Dr. Gustavo A. OrlandoMédico psiquiatra
Coordinador de emergencias psiquiátricas OSDE
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
INTRODUCCION
Se define la urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse:
a. Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio)
American Psychiatric Association 1982
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos:
a) El pacientepaciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.
b) El ambiente humanoambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente.
c) El ambiente físicoambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales.
d) El profesional actuanteprofesional actuante que habrá de resolver la urgencia.
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE
1. TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD).
2. INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)
3. EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecífico
Casi el 40% del total de emergencias psiquiátricas
Mas común sexo femenino (2:1)
Edad de comienzo: 2º década de la vida
El 50% puede presentar depresión (riesgo suicida)
Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA
Puede presentarse:
1) Como trastorno comórbido de casi todas las enfermedades psiquiátricas:
• Depresión
• Trastorno bipolar
• Esquizofrenia
• Abuso de sustancias
• Trastornos de personalidad
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
2) Acompañando a patologías clínico – generales:
• Hipertiroidismo• Hipoparatiroidismo• Hipoglucemia• Feocromocitoma• Porfiria aguda• Epilepsia lóbulo temporal• Abstinencia de alcohol, opiáceos y barbitúricos• Angina de pecho• Accidentes cerebro-vasculares• Embolia pulmonar• Intoxicaciones por psicotrópicos • Prolapso de válvula mitral
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIAManifestaciones físicas:
• Palpitaciones• Dificultad respiratoria• Mareos• Ahogos• Escalofríos• Debilidad• Cefalea• Dolor toráxico• Desmayo• Temblor• Sudoración• Miedo a morir• Despersonalización• Desrealización• Parestesias• Náuseas y trastornos gastrointestinales• Hiperventilación
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
Evaluación en la urgencia
• Examen físico
• Interrogar sobre factores desencadenantes
• Explicar que no presenta riesgo de vida
• Explicar la naturaleza y origen de los síntomas
• Administrar medicación
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
Tratamiento farmacológico en la urgencia:
• Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los síntomas asociados
• Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de elección
• Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a estas sustancias
• Explicarle al paciente que el uso de esta medicación será por un breve lapso de tiempo
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIATratamiento farmacológico en la urgencia:
BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIÓN PROLONGADA,ºINYECTABLE)
Droga Dosis usuales (mg.)
Alprazolam*^ 0.5 – 4
Clonazepam* 0.5 - 4
Lorazepam*º 1 - 6
Bromazepam^ 1.5 – 36
Diazepamº 2.5 – 40
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Síntomas
• Inquietud motora
• Irritabilidad
• Actividad verbal y motora sin propósito definido
• Pobre control de los impulsos
• Disminución de la cantidad de horas de sueño
• Fluctuación de los síntomas a través del tiempo
• Lenguaje poco apropiado
• Distress personal y familiar intenso
• Impulsividad
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Conductas agresivas y actos violentos contra :
• Si mismo
• Terceros
• Objetos
• Amenazas verbales o físicas
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Causas
• Episodios psicóticos agudos
• Trastornos severos del estado de ánimo
• Abuso de sustancias
• Intoxicaciones alcohólicas
• Traumatismos craneoencefálicos
• Trastornos del medio interno
• Demencias
• Otras patologías clínicas
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Factores de riesgo:• Sexo masculino• Nivel socioeconómico bajo• Historia familiar de violencia• Antecedentes de conductas violentas• Factores estresores recientes
Indicadores de violencia inminente• Lenguaje procaz o de tono elevado• Puños y/o dientes apretados• Amenazas verbales• Intoxicación por drogas o alcohol
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Como prevenir la violencia inmediata:
• Estado de alerta (no subestimar la situación)
• Información previa a la entrevista
• Nunca solo o encerrado
• Asegurar el ambiente
• Fácil acceso a la salida
• No ofrecer la espalda
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Qué hacemos ante un paciente agitado o agresivo?
• La labor médica con el paciente en crisis debe contemplar lograr sedarlo de modo rápido y efectivo con el fin de evitar daños derivados de su conducta.
• Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situación en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento
• Generalmente es necesaria la colaboración familiar y/ o policial para contener al paciente.
• Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar contra la voluntad del paciente
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Conductas a seguir en la entrevista:
• Prevenir la violencia inmediata
• Explicitar la intención de ayuda
• Firmeza y claridad en los límites e indicaciones
• Evaluación clínica
• Ofrecer medicación (preferencia del paciente)
• Medicación IM
• Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y
coordinado)
• Actitud terapéutica nunca represiva
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASEXCITACIÓN PSICOMOTRIZUso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis
• Factores determinantes para la elección inicial de una medicación:
-Rápido inicio de acción
-Sedación clínicamente útil
-Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables
-Disponibilidad de formulaciones inyectables o bucodispersables
-Historia de respuesta a la medicación
-Preferencia del paciente
-Promover el cumplimiento a largo plazo
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS Características de la medicación
Primera línea Segunda línea
Más efectiva para disminuir agitación
Lorazepam Haloperidol
Droperidol
Antipsicóticos atípicos
Mayor sedación Lorazepam
Droperidol
Haloperidol
Antipsicóticos atípicos
Rápido inicio de acción IV (cualquiera)
IM (Midazolam, Lorazepam, Droperidol
Haloperidol)
IM (Clorpromazina, loxapina, diazepam)
Formulaciones bucodispersables y
líquidas de antipsicóticos
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASEXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
• Factores importantes en la elección de la vía de administración: -Rápido inicio de acción-Preferencia del paciente-Interacciones
• Vías de administración de primera elección: -Oral (bucodispersables, sublinguales, líquido)
-I.M.• Factores limitantes en el uso de la vía I.M.:
-Riesgo de efectos adversos-Trauma psíquico y/o físico para el paciente-Comprometer la relación médico-paciente-Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS Niveles de dosis
Mínima dosis
única (mg)
Máxima dosis única (mg)
Intervalo mínimo
entre dosis (min.)
Dosis máxima en 24 hs. (mg)
Haloperidol 1.0 10 58 25-50
Olanzapina 2.5 10 110 20-30
Risperidona 0.5 2 90 6-10
Clorpromazina 25 100 75 500-900
Lorazepam 0,5 2 53 10-15
Diazepam 2 10 75 30-50
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
Intervención basada en la etiología
-Agitación debido a enfermedad médica general
• Primera línea de elección:
-Benzodiacepinas
-Antipsicóticos típicos de alta potencia (Haloperidol)• Segunda línea de elección:
-Combinación de ambos
- Risperidona
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASIntervención basada en la etiología
-Agitación debido a intoxicación por sustancias
Sustancia de abuso
Primera línea Segunda línea Alternativa
Estimulantes
-BDZ solas
-BDZ+ATAP
-ATAP solos
BDZ+AA
-Risperidona
Alcohol -BDZ solas -ATAP solos
Alucinógenos -BDZ solas
-BDZ + ATAP
-ATAP solos
-BDZ + AA
Otras o desconocidas
-ATAP solos
BNZ solas
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASIntervención basada en la etiología
-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario
Diagnóstico presuntivo
Primera línea Segunda línea Alternativa
Desconocido -BDZ sola -BDZ + AA
-BDZ + ATAP
-ATAP solos
-Risperidona
Esquizofrenia -BDZ + AA
-BDZ + ATAP
-AA solos
-ATAP solos
-BDZ sola
Manía -BDZ + AA
-BDZ + ATAP
-Olanzapina-Risperidona-BDZ -ATAP
PTSD -BDZ sola BDZ + AA
BDZ + ATAP
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASIntervención basada en la etiología
-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario
Diagnóstico presuntivo
Primera línea Segunda línea Alternativa
Trastorno de personalidad
-BDZ sola -BDZ + AA
-BDZ + ATAP
-Olanzapina
-Risperidona
Depresión psicótica
-BDZ + AA
-BDZ + ATAP
-BDZ sola
-Risperidona
-Olanzapina sola
-ATAP solos
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
Intervención en la agitación en áreas especiales
• Embarazo: se utilizará en caso de extrema necesidad -Primera línea: - ATAP (Haloperidol) -Segunda línea: - BDZ (Clonazepam)
- Risperidona
• Niños: se utilizará en caso de violencia inmanejable y luego de no responder a otros medios de intervención. Lo recomendable es:
-Bajas dosis de BDZ (Clonazepam)-Antihistamínicos (Difenhidramina)
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
Intervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas
Condiciones críticas
Preferencia Alternativa No recomendado
EPOC -ATAP -AA -BDZ
Arritmias cardíacas
-BDZ -ATAP
-AA (R-O)
Delirium -ATAP -AA (R)
Demencia -AA (R)
-ATAP
Gerontes -AA (R) -ATAP -BDZ
APA Guidelines. May 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASIntervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas
Condiciones críticas Preferencia Alternativa No recomendado
Antecedentes SEP, SNM
-BDZ -AA (Q) -ATAP
Retardo mental -AA (R)
Antecedentes de Akatisia
-BDZ
-AA (Q)
-ATAP
Intoxicación alcohólica
BDZ
Antecedentes de abuso o dependencia a drogas
-AA
-ATAP
-BDZ
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTENTO DE SUICIDIO• Es dirigir la conducta hacia la búsqueda de la muerte¹
• En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape o de alivio¹
• Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquiátrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio²
• De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, sólo el 10% ha realizado intentos previos
• Uno de cada seis pacientes que han recibido atención en un servicio de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco años posteriores o mueren en condiciones accidentales³
1 Harold Kaplan 2Peter Foster, Simposium Emergencias Psiquiatricas. APA
(2002) 3Follow up a 5 años, Soc. Psychiatry Psichiatr. Epidemiolo.
(2001)
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTENTO DE SUICIDIO
Trastornos psiquiátricos con mayor incidencia de conductas suicidas:
• Trastornos del estado de ánimo • Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos • Trastornos de personalidad• Trastornos por consumo de sustancias y alcohol
La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas suicidas en cualquiera de estos trastornos.
La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la población general y sin otra patología psiquiátrica
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTENTO DE SUICIDIO
Método de evaluación
Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado• Primera parte de la entrevista libre (relato espontáneo del paciente)• Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea,
desencadenantes, arreglos póstumos.
Estresores que precipitan conductas suicidas• Presencia de depresión mayor.• Intoxicación aguda con sustancias, especialmente alcohol.• Disfunción psicosocial.• Conductas imitativas, especialmente en niños y adolescentes.
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTENTO DE SUICIDIO
Factores de riesgo:
• Sexo masculino (más frecuente y menos grave en mujeres)• Niños, adolescentes y gerontes (especialmente estos últimos)• Pérdidas recientes • Aislamiento • Secuelas físicas discapacitantes• Pesimismo• Impulsividad• Abuso sexual infantil, precocidad sexual• Enfermedades crónicas, dolor crónico• Abuso de sustancias o alcohol• Síndrome depresivo• Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares• Ideación suicida previa
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
INTENTO DE SUICIDIO
Determinación de la gravedad del intento de suicidio:• Premeditado o impulsivo.• Letalidad del medio utilizado.• Oportunidad de rescate.• Cambio de la causalidad.
Conducta terapéutica inmediata:• No intentar disuadirlo de su actitud.• Derivación para asistencia especializada.
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTOXICACIONES
El médico debe valorar:• 1) la toxicidad de la sustancia o fármaco usado• 2) las dosis utilizadas por el paciente• 3) la presencia de conductas de abuso previas
Intoxicaciones más frecuentes:• Por alcohol• Por cocaína• Por benzodiacepinas• Por otros fármacos• Por pesticidas
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados. Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados.
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada
psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales
son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los
sentimientos de los demás.
Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación
personal.
Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente.
Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas.
No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan
cínicamente su comportamiento o culpan a otros.
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
• Incremento en la demanda
• Aumento en la complejidad y agresividad de los
pacientes agitados
• Aumento de la intervención policial y judicial
• Aumento de pacientes “puerta giratoria”
• Aumento de pacientes “hiperfrecuentadores”
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
EPIDEMIOLOGIA
• 1 – 2 % de la poblacion general• 10 % pacientes psiquiátricos ambulatorios• 20 % pacientes internados psiquiátricamente• 30 – 60 % de los trastornos de personalidad• 3 : 1 en mujeres
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
• 14,8 % (N= 925) del total de emergencias. • 43,8 % varones y 56,2 mujeres.• Edad promedio 37.7 años.• Auto (30,7%) y heteroagresión (4,4%).
• 48,2 % consumo de sustancias
Ramirez-Garcia,Barbudo-Del Cura y otros. Hospital Ramon y Cajal. Madrid
Congreso IAEP. Barcelona 2002
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
• N= 228.
• 26 % TLP
• 57 % Intoxicaciones
• 28 % Agresividad y TEA
• 15 % conflictiva de pareja
Dr. Gustavo A OrlandoUrgencias periodo 09/03-
09/04
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
SUICIDIO• 73 % intentan suicidarse• 3,4 Intentos de suicidio promedio• 8 – 10% se suicidan• Mayor riesgo después de lo 20 años• Mayor riesgo en comorbilidad con eje I
Soloff P. Lynch K., Malone K. Am J Psychiatry 2001
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
COMORBILIDAD CON EJE I• Trastornos del estado de ánimo• Abuso de sustancias• Trastornos de la conducta alimentaria (Bulimia)• TEPT• Trastorno por angustia• TDAH
EMERGENCIAS PSIQUIATRICASTRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
MANEJO NO FARMACOLOGICO• Empático y firme• Valorar peligrosidad • No subestimar amenazas• Atención con el entorno• Evitar o reducir al mínimo el tiempo de la internación • Intervención judicial en caso de negativa a las
indicaciones médicas• No es recomendable que el profesional interviniente en
la emergencia sea el que continúe con el tratamiento ambulatorio
• Manejar los sentimientos contratransferenciales
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
MANEJO FARMACOLOGICO• AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa
e inapropiada, “hundimientos” depresivos, explosiones temperamentales)
Inestabilidad afectiva: - IRSS (Fluoxetina 20-80 mg/día, Paroxetina 20-50 mg/día, Sertralina 100-200 mg/día, Citalopram 20-60 mg/día)
Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga (Clonazepam)
Con ira descontrolada: agregar antipsicóticos a dosis bajas (Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg).
IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
MANEJO FARMACOLOGICO• AREA CONDUCTUAL:
Impulsividad y síntomas de descontrol conductual :
-IRSS (igual dosis anterior)
-Antipsicóticos atípicos (igual dosis anterior)
-IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.
EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
MANEJO FARMACOLOGICO
• SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia, ideación paranoide, ilusiones, desrealización, despersonalización, síntomas alucinatorios)
Antipsicóticos típicos(haloperidol 1 a 4 mg./día) o atípicos (igual dosis anterior)