Emesis inducida por tratamientos antineoplásicos. Magnitud ... · Neurotransmisores involucrados...
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Emesis inducida por tratamientos
antineoplásicos. Magnitud del problema y
situación actual del tratamiento
José Enrique Alés Martínez
Oncología Médica
Hospital Nuestra Señora de Sonsoles
Complejo Asistencial de Ávila
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¿Qué es el vómito?
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Neurotransmisores involucrados en la emesis
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NVIQ: FASES Y NEUROTRANSMISORES
Fase Aguda Diferida
Señales 5-HT3 NK-1
NK-1
Lugar GI Sistema Nervioso central
Inte
nsi
dad
0 24 120
Cisplatino Ciclofosfamida Carboplatino Doxorubicina
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Tipos de N/V
• Comienzo agudo
– En las primeras 24 horas
• Comienzo diferido
– Desde las 24 a las 168 horas (7 días)
• Anticipatorias
• De escape
• Refractarias
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Clasificación de riesgo
• Alto riesgo emetógeno
– Más del 90%
• Riesgo emetógeno moderado
– 30-90%
• Riesgo emetógeno bajo
– 10-30%
• Riesgo emetógeno mínimo
– Menos del 10%
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Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos
Alto Moderado Bajo Mínimo
Carmustina
Cisplatino
Ciclofosfamida>1500
mg/m2
Dacarbacina
Dactinomicina
Mecloretamina
Streptozotocina
Antraciclinas +
Ciclofosfamida
Azacitidine
Alemtuzumab
Bendamustina
Carboplatino
Clofarabina
Ciclofosfamida <1500
mg/m2
Cytarabine >1000
mg/m2
Daunorubicina*
Doxorubicina*
Epirubicina*
Idarubicina*
Ifosfamida
Irinotecan
Oxaliplatino
Fluorouracilo
Bortezomib
Cabazitaxel
Catumaxomab
Citarabina
<1000 mg/m2
Docetaxel
Doxorubicina
HCL liposome
injection
Etoposido
Gemcitabina
Metotrexato
Mitomicina
Mitoxantrona
Paclitaxel
Panitumumab
Pemetrexed
Temsirolimus
Topotecan
Trastuzumab
2-Clorodeoxiadenosina
Bevacizumab
Bleomicina
Busulfan
Cetuximab
Fludarabina
Pralatrexato
Rituximab
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
*
7
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Principales medicamentos
• Anti-HT3
– Palonosetrón, granisetrón y ondansetrón
• Anti-NK1
– Aprepitant oral 1-3 = fosaprepitant iv 1
• Antidopaminérgicos
– Olanzapina
• Benzodiacepinas
– Alprazolam, lorazepam
• Apoyo:
– metoclopramida, antiácidos, haloperidol
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GUÍAS MÁS HABITUALES
• ASCO
• MASCC/ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica)
• NCCN
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Guideline Update on Antiemetics
Clinical Practice Guideline
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© 2013 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.
MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2013
Multinational Association
of Supportive Care in Cancer
Organizing and Overall Meeting Chairs:
Richard J. Gralla, MD
Fausto Roila, MD
Maurizio Tonato, MD
Jørn Herrstedt, MD
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DOS ALTERNATIVAS
ALTO RIESGO: TRIPLE TERAPIA
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Triple terapia con anti NK1
• Día1:
• antagonista NK1 (aprepitant oral o fosaprepitant i.v.) +
• antagonista receptor de 5-HT3 +
• dexametasona 12 mg
• Día 2:
• dexametasona 8 mg +
• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)
• Día 3:
• dexametasona 8 mg (3- 4 días) +
• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)
Opcional: Lorazepam 0.5-2 mg + anti-HT2 o inhibidores de bomba de protones
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Triple terapia con olanzapina
• Día 1:
• Olanzapina 10 mg +
• Palonosetron +
• dexametasona 20 mg
• Día 2:
• Olanzapina 10 mg
• Día 3:
• Olanzapina 10 mg
• Día 4:
• Olanzapina 10 mg
Opcional: Lorazepam 0.5-2 mg + anti-HT2 o inhibidores de bomba de protones
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Olanzapina
% de
respuesta
completa
Olanzapina + palonosetrón + dexametasona
Aprepitant + palonosetrón + dexametasona
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RIESGO MODERADO: DOBLE TERAPIA
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Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos
Alto Moderado Bajo Mínimo
Carmustina
Cisplatino
Ciclofosfamida>1500
mg/m2
Dacarbacina
Dactinomicina
Mecloretamina
Streptozotocina
Azacitidine
Alemtuzumab
Bendamustina
Carboplatino
Clofarabina
Ciclofosfamida <1500
mg/m2
Cytarabine >1000
mg/m2
Daunorubicina*
Doxorubicina*
Epirubicina*
Idarubicina*
Ifosfamida
Irinotecan
Oxaliplatino
Fluorouracilo
Bortezomib
Cabazitaxel
Catumaxomab
Citarabina
<1000 mg/m2
Docetaxel
Doxorubicina
HCL liposome
injection
Etoposido
Gemcitabina
Metotrexato
Mitomicina
Mitoxantrona
Paclitaxel
Panitumumab
Pemetrexed
Temsirolimus
Topotecan
Trastuzumab
2-Clorodeoxiadenosina
Bevacizumab
Bleomicina
Busulfan
Cetuximab
Fludarabina
Pralatrexato
Rituximab
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
*
19
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Riesgo moderado + anti NK1
• Día 1:
• antagonista receptor de 5-HT3 (palonosetron preferido) +
• dexametasona 8-12 mg ± • antagonista NK1 (aprepitant oral o fosaprepitant i.v.)
• Día 2:
• dexametasona 8 mg O
• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)
• Día 3:
• dexametasona 8 mg O
• aprepitant 80 mg (si el antagonista NK1 fue aprepitant)
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Riesgo moderado + olanzapina
• Día 1:
• Palonosetron +
• dexametasona 20 mg ±
• Olanzapina 10 mg
• Día 2:
• Olanzapina 10 mg
• Día 3:
• Olanzapina 10 mg
• Día 4:
• Olanzapina 10 mg
Opcional: Lorazepam 0.5-2 mg + anti-HT2 o inhibidores de bomba de protones
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RIESGO BAJO Y MÍNIMO
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Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos
Alto Moderado Bajo Mínimo
Carmustina
Cisplatino
Ciclofosfamida>1500
mg/m2
Dacarbacina
Dactinomicina
Mecloretamina
Streptozotocina
Azacitidine
Alemtuzumab
Bendamustina
Carboplatino
Clofarabina
Ciclofosfamida <1500
mg/m2
Cytarabine >1000
mg/m2
Daunorubicina*
Doxorubicina*
Epirubicina*
Idarubicina*
Ifosfamida
Irinotecan
Oxaliplatino
Fluorouracilo
Bortezomib
Cabazitaxel
Catumaxomab
Citarabina
<1000 mg/m2
Docetaxel
Doxorubicina
HCL
liposomal
Etoposido
Gemcitabina
Metotrexato
Mitomicina
Mitoxantrona
Paclitaxel
Panitumumab
Pemetrexed
Temsirolimus
Topotecan
Trastuzumab
2-Clorodeoxiadenosina
Bevacizumab
Bleomicina
Busulfan
Cetuximab
Fludarabina
Pralatrexato
Rituximab
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
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Riesgo bajo y mínimo
• Riesgo bajo:
• Dosis única de 8 mg de dexametasona antes del
tratamiento
• Riesgo mínimo: no profilaxis sistemática
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Tratamientos multidía
• Dexametasona: una vez al día cada día del régimen y hasta 2-3 días después
– No si el tratamiento ya incluye corticoides o tratamientos con IL2 o interferón
• Antagonistas HT3: cada día del tratamiento (o palonosetrón, dosis única día 1 si tratamiento menor de 4 días)
• Antagonistas NK1: aprepitant, fosaprepitant
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Nauseas/vómitos de anticipación
• 20% de pacientes (disminuyendo)
• Antiemesis óptima desde el principio
• Ansiolíticos:
– Alprazolam: 0,25 mg 2-3 veces al día
– Lorazepam: 1 mg noche anterior y mañana del tratamiento
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N/V de escape
• Añadir un tratamiento no utilizado antes que actue por una vía diferente
• Olanzapina
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Olanzapina en N/V de escape
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Interacciones medicamentosas
• Especial cuidado con forma oral de aprepitant
– Contraindicados: pimozida, terfenadina, astemizol o cisaprida
– Precaución: vinorelbina, vinblastina, vincristina, etopósido, irinotecan, ifosfamida, imatinib, docetaxel, paclitaxel
– Precaución: dexametasona, metilprednisolona, contraceptivos orales y anticoagulantes orales
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Áreas de mejora
• Mejor control
– Hasta un 50% de los pacientes todavía tienen N/V
– Especialmente nauseas retardadas
• Subestimación del problema
– 75% de médicos y enfermeras infravaloran las N/V
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Áreas de mejora
• Mejorar control de las nauseas anticipatorias
– Antiemesis óptima desde el principio
– Detección precoz
– Técnicas psicológicas
• Interacciones farmacológicas
– Historia exhaustiva de medicación concomitante (evolutivamente)
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CONCLUSIONES
• Podemos conseguir beneficiar a una mayoría de los pacientes
• Tratamiento óptimo desde el principio
• Comunicación constante con pacientes de todo el personal sanitario
• Cambio de estrategia precoz si los resultados no son los adecuados