El diagnstico del accidente ofdico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las caractersticas del cuadro clnico y la actividad fisiopatolgica del envenenamiento; las cuales dependiendo del gnero o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguiente manera: Aquel donde domina la patologa local y sistmica (edemas, equimosis, flictenas y trastornos de la coagulacin), provocados por el veneno deBothrops,Bothriechis,Bothriopsis,Porthidium, yLachesis. Aquel donde domina la patologa sistmica (neurotoxicidad, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda), provocados por el veneno deCrotalusyMicrurus.Los datos epidemiolgicos nos orientan en forma clara en el diagnstico. Cada especie es ms o menos caracterstica de alguna zona geogrfica determinada (5).

A continuacin presentamos una revisin detallada de los accidentes provocados por serpientes de la familiaViperiadeen sus diferentes gneros:Bothrops,Bothriechis,Bothriopsis,Porthidium,CrotalusyLachesis, as como tambin aquellos provocados por serpientes de la familiaElapidaeo serpiente de coral genero:Micrurus.

Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguneas para los exmenes de laboratorio pertinentes:Pruebas de coagulacin Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ). Tiempo de Protrombina ( PT ). Tiempo de coagulacin ( TC ). Fibringeno.HemogramaUrea y CreatininaElectrolitosCreatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa lctica ( DHL )Examen de orinas Si existiera evidencia clnica o de laboratorio de envenenamiento, iniciar la seroterapia con suero especfico (antibothrpico, anticrotlico o antimicrurco) o, en su defecto, suero antiofdico polivalente (antibothrpico-anticrotlico). El antdoto es el nico y efectivo tratamiento en caso de mordedura de serpiente y el paciente debe recibir la cantidad adecuada lo antes posible. No debera posponerse la administracin del antiveneno. Se pueden necesitar hasta 20 ampollas del antiveneno para neutralizar los efectos de la mordedura de una cascabel y otros crtalos. Los nios pueden requerir una mayor cantidad del antdoto debido a que, por lo general, el envenenamiento es mucho mayor en las personas pequeas que en las grandes (7). El edema del miembro afectado puede comprometer la circulacin del mismo. El movimiento precoz y su elevacin en ngulo de 45 grados puede ser de ayuda. Asimismo, la aplicacin de compresas tibias pueden mejorar la circulacin. Si es posible, mantenga la extremidad afectada a nivel del corazn o en posicin horizontal. Si se mantiene la extremidad afectada a un nivel ms alto del corazn el antdoto puede entrar en el organismo. Si se mantiene por debajo del nivel del corazn, el edema puede ser mayor (7). Administrar analgsicos y tranquilizar al paciente. Evitar el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central. Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente peridicamente.

En Venezuela, slo se produce el suero antiofdico polivalente (antibothrpico/anticrotlico), el cual se obtiene de sueros de caballos hiperinmunizados con venenos provenientes de serpientes del gneroBothropsyCrotalus. El suero antiofdico polivalente, se presenta en frascos de 10 ml; donde cada ml, tiene la capacidad de neutralizar 1,5mg de veneno crotlico y 2mg de veneno bothrpico. La conservacin de las ampollas se hace en neveras, evitando la congelacin. Estos antivenenos, tienen un plazo aproximado de duracin de tres aos. Por lo cual, al trmino del mismo deben ser reemplazados por nuevas unidades. Los sueros antiofdicos pueden ser utilizados an con fecha de vencimiento. En estos casos, se usarn dosis mayores, observando que no existan precipitados en los viales. La va de administracin ser la intravenosa, nunca subcutnea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml de solucin glucosada al 5% o salina, para su administracin.El uso de antiveneno especfico exige el conocimiento de tres principios bsicos (6):Especificidad del antiveneno:Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra las cuales fueron especficamente preparados, aunque existan algunas excepciones de actividad cruzada, es decir, de neutralizacin parcial.Precocidad en la administracin:El tratamiento debe ser instituido con rapidez para as neutralizar precozmente los efectos del veneno. Evitando cuadros graves o bien la aparicin de complicaciones o secuelas irreversibles.Dosis suficiente y nica:Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno para cada accidente, segn el animal agresor y las caractersticas del cuadro clnico. Por otra parte, la aplicacin se efectuar en dosis nica, ya que el fraccionamiento puede dejar veneno circulante activo. Como la cantidad inoculada del mismo no se relaciona con el peso de la vctima y s con el animal agresor, la cantidad de antiveneno ser la misma para adultos y nios.

Hoy da, las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientes portadores de accidentes ofdicos, no son utilizadas, ya que las mismas no tienen valor predictivo. Por sta razn el mdico debe estar presente al momento de administrarlos, de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reaccin de hipersensibilidad y tratarla oportunamente.

Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia, estas pueden ser de instalacin rpida o de aparicin tarda.

Aquellas reacciones de instalacin rpida, ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administracin del antiveneno. Ellas pueden ser leves, moderadas o graves. Los mecanismos de produccin son:Anafilctico:mediado por la IgE y slo se presentan en individuos sensibilizados al suero de caballo; donde dicha sensibilizacin se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior.Reaccin anafilactoide:donde no est presente la sensibilizacin anterior. En estos casos, la reaccin se presenta por activacin del complemento sin la participacinde anticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos y basfilos liberando por lo tanto mediadores farmacolgicos activos que van a desencadenar un cuadro clnico parecido a la reaccin anafilctica

Las reacciones tardas se desarrollan en un plazo de 5 a 24 das posteriores al uso del antiveneno. Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria, linfadenopatas y neuropatas. En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada Del Suero.La utilizacin de esteroides o antihistamnicos para prevenir el desarrollo de estas reacciones, son objeto hoy en da de no pocas crticas a su uso, ya que se ha demostrado, que a pesar de su administracin antes de aplicar el antiveneno, en muchos casos no previenen la aparicin de reacciones de hipersensibilidad.

El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se har de la siguiente manera:Adrenalina1:1000: 0,3 - 0,5 ml va subcutnea. La va endovenosa se reservar para los casos severos y slo pacientes jvenes

HidrocortisonaDosis de 500 mg. a 1g va intravenosa (VIV) en 30 segundos; en casos refractarios repetir la dosis a los 60 minutos despus de la primera dosis.

AntihistamnicosTipo Clorofeniramina, dosis: 20mg VIV una sola vez.

AminofilinaEn caso de presentarse broncoespasmos: Dosis de 5mg/kg/peso.

En las reacciones tardas, se indica el uso de Prednisolona.

Epidemiologa

En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofdicos son causados por serpientes de los gnerosBothrops,Bothriechis,BothriopsisyPorthidium. La distribucin geogrfica es amplia en nuestro territorio; predominan como zonas endmicas, reas tropicales y subtropicales, principalmente aquellas representadas por bosques hmedos del piso tropical y subtropical, piedemontes, mrgenes de ros y quebradas. Son serpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar accidentes graves (5).Fisiopatologa:El veneno del Bothrops posee accin proteoltica, coagulante, hemorrgica y nefrotxica. Aunque no existe acuerdo unnime al respecto, el predominio de un efecto sobre los otros estara, al parecer, vinculado con la edad del animal agresor.

Diagnstico

Los signos y sntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente bothrpicos, bothrichicos, bothrpsicos o porthdicos dependen fundamentalmente de los efectos fisiopatolgicos del veneno. As la clnica, est conformada por evidentes alteraciones en la regin anatmica afectada, cuyas caractersticas son las siguientes: Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaa, a veces, de sensacin urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro (6). Es de aparicin rpida y de variable intensidad. Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro lesinado, comprometiendo en mayor o menor grado la funcin de dicho miembro (6), calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente. Flictenas de contenido seroso o serohemtico, incluyendo veneno activo (6). La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insina entre la primera y seguda semana de ocurrido el accidente, y es ms frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras, cauterizacin , torniquetes ,etc.) (6) . El accidente bothrpico puede comprometer el estado general, exteriorizndose por signos y sntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vmitos biliosos, hipotensin arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena , hematuria, etc. (6). Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular (6). La infeccin sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceracin de evolucin trpida o bien por inoculacin de grmenes durante el acto de la mordedura (6) . Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por unBothrops,Bothriechis,BothriopsisoPorthidium juvenil; en los cuales; la accin del veneno est generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrgicas (3). La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal (6). La letalidad del accidente bothrpico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo con la administracin de antiveneno especfico a 0,5 0,7% (6).

Clasificacin del casoEdemaNmero de segmentoscorporales afectados (a)Dimetro del miembroafectado = % en cm vsmiembro sano (b)LimitacinFuncional (c)

AsintomticoAusente o presenteUn segmento< 10 %Ausente

LevePresenteUn segmentoDel 10-20 %Ausente o presente

ModeradoPresenteDe dos a tres segmentosDel 20-30%Presente

PresentePresenteMs de tres segmentos> 32 %Severa

Tabla 1Accidentes Bothrpicos, Bothrichicos, Bothrpsicos y Porthdicos. Caractersticas del edema, segn la gravedad del caso(a) Ver figura 1, (b) Ver figura 2, (c) Observar capacidadde movimiento

Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistmico, es el trastorno hemorrgico. La mayora de los venenos bothrpicos, bothrichicos, bothrpsicos y porthdicos reducen su efecto a una accin tipo trombina; se consume fibringeno, para formar un monmero de fibrina, poco estable e incapacitado para polimerizar y formar cogulos.La hemorragia puede ser evidente y de aparicin temprana: gingivorragia, micro y macrohematuria.Clasificacin del casoTC (a)Pruebas de laboratorioPT (b) - PTT (c)Fibringeno

FibringenoNormalNormalNormal 200-400 mg/dl

LeveProlongado oIncoagulableNormal o Prolongado120-160 mg/dl

ModeradoIncoagulableProlongado70-110 mg/dl

GraveIncoagulableIncoagulable< 70 mg/dl

Tabla 2Accidente Bothrpico, Bothrichico, Bothrpsico y Porthdico: Trastornos de la coagulacin segn la gravedad del caso(a) TC (Tiempo de coagulacin): normal, hasta 10 minutos;prolongado, 10 a 30 minutos; incoagulable, > 30 minutos(b) PT (Tiempo de protrombina): Normal, entre 11 y 13 segundos; prolongado > de 13 segundos(c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal, entre 35 y 45 segundos; prolongado > de 45 segundos(d) Fibringeno: Normal, entre 200 y 400 mg/dl

La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el accidente bothrpico es grave, el shock suele dominar el cuadro clnico.Alteraciones sistmicas

Clasificacin del casoHemorragias (a)Trastornos de la funcin renal (b)Shock

AsintomticoAusentesAusentesAusentes

LevePresentes o ausentesAusentesAusentes

ModeradoPresentesPresentes o ausentesAusentes

GravePresentesPresentes o ausentesPresentes o ausentes

Tabla 3.Accidente Bothrpico, Bothrichico, Bothrpsico y Porthdico: Alteraciones sistmicas segn la gravedaddel caso(a): Hemorragias, gingivorragias, epistaxis, hematuria.(b): Funcin renal alterada, oliguria, anuria, retencin azoada..

La identificacin del ejemplar, se hace por la presencia de foseta termorreceptora, pupila vertical, colores grisceos o amarillentos, vientre marfil o cubierto de manchas moradas (mapanare y tigra mariposa).

TratamientoEl Tratamiento del accidente bothrpico consiste, adems de las medidas generales, en la utilizacin del antiveneno a dosis adecuadas y por va intravenosa. En este sentido, la correcta identificacin de los signos y sntomas, orienta la teraputica.

El control de la eficacia de la neutralizacin del veneno, se puede efectuar indirectamente, por pruebas de laboratorio: Tiempo parcial de tromboplastina (PTT). Tiempo de protrombina (PT). Tiempo d coagulacin (TC). Fibringeno.GravedadManifestaciones ClnicasTratamientoMiligramos de veneno a ser neutralizados.

LocalesSistmicas

Evaluacin inicialPrincipalmente edema(1) Hemorragia(2) Trastorno renal(3) Shock(4) Trastornos de la coagulacin(5) Fibringeno

AsintomticoPresente ausente(1)(2) (3) Ausentes(4) Normales(5) 200/400 mg/dlNo administrar antiveneno

LevePresente(1) Presente ausente(2) (3) Ausente(4) Prolongado(5) 120/160 mg/dl100 mg(5 ampollas)Intravenoso

ModeradoPresente(1) Presente(2) Presente ausente(3) Ausente(4) Incoagulable(5) 70/110 mg/dl200 mg(10 ampollas)Intravenoso

GravePresente(1) Presente(2) (3) Presente ausente(4) Incoagulable(5) < 70 mg/dl300 mg(15 ampollas)Intravenoso

Tabla 5.Accidente Bothrpico, Bothrichico, Bothrpsico y PorthdicoResumen de las manifestaciones clnicas y tratamiento a seguir segn la gravedad del caso

Aproximadamente 6 horas despus de dosis adecuadas de antiveneno, el 50% de los niveles plasmticos de fibringeno son restaurados, por sntesis heptica. Si a las 12 horas de iniciado el tratamiento, la sangre permanece incoagulable, se debe proceder a la administracin adicional de suero antiofdico, para neutralizar 100 mg de veneno.

Si como hemos planteado, la conducta teraputica, tiene como base los datos clnicos, debemos entonces tener presente la posibilidad de la ausencia de los mismos, cuando la atencin del accidentado es precoz o al ser efectuadas maniobras (torniquetes) antes de la atencin mdica. En estos casos, los trastornos de la coagulacin sangunea pueden presentarse tardamente; lo cual, se explica por la deficiente absorcin del veneno. Es fundamental la realizacin de nuevas pruebas de coagulacin a intervalos de 2 horas; en estos casos, el tiempo de coagulacin (TC) es el mtodo ms indicado, por lo sencillo de su ejecucin.

La utilizacin de anticoagulantes como la heparina, est contraindicada, ya que sta no inhibe la conversin del fibringeno en fibrina, cuando es provocada por enzimas procoagulantes del veneno; stas actan directamente sobre el fibringeno, obviando el sitio de inhibicin de la heparina. No es comn, la instalacin de una Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en los accidentes bothrpico, bothrichico, bothrpsico y porthdico: sin embargo, la correccin de los trastornos hidroelectrolticos, con un buen control de los niveles de urea y creatinina, pueden prevenir la IRA en un accidente grave. La oliguria, es un signo de alarma, por lo que el control de la diuresis horaria, un manejo hidroelectroltico adecuado y el uso de diurticos osmticos y/o de Asa de Henle, como la furosemida, estn indicados.

En lo referente a los trastornos locales, el tratamiento debe ser orientado a limitar el dao tisular y prevenir el sndrome compartimental. En este sentido, la elevacin del miembro afectado, en ngulo de 45 grados y la movilizacin precoz de las articulaciones comprometidas, permite la reduccin de los edemas.

Estudios realizados por mtodos de ELISA del lquido contenido en las flictenas, demostraron la presencia de veneno en las mismas; por lo cual, en presencia de stas, se debe realizar una limpieza quirrgica y lavados con abundante agua y jabn. La zona expuesta se debe cubrir con antibiticos tpicos.

En las lesiones locales, el dolor puede dominar la sintomatologa; por lo cual, se indica el uso de analgsicos.

Epidemiologa

El nmero de accidentes provocados por serpientes del gnero Lachesis en nuestro pas, es prcticamente desconocido. Al igual que en otros pases como Costa Rica, Colombia y Brasil, donde la incidencia es bastante baja.

En Venezuela, solo se ha descrito una especie: laLachesis muta muta, llamada comnmente Cuaima concha de pia, Daya o Verrugosa. Se trata de una especie de gran porte (hasta 3.5 metros de longitud) la cual, se encuentra desde el nivel del mar hasta los 1.800 metros de altura. Su distribucin geogrfica est restringida, a las selvas de oriente y sur de los pisos tropical y subtropical de nuestro pas.

Diagnstico

Las bases para establecer el diagnstico del accidente lachsico, estn en el conocimiento de los efectos fisiopatolgicos provocados por la accin de este veneno. Se describe un sndrome localizado y otro sistmico.

A nivel local, el cuadro clnico es poco diferenciable de aquel provocado por serpientes del gneroBothrops,Bothriechis,BothriopsisyPorthidium: dolor, edema, equmosis, flictenas y necrosis; sin embargo, por la cantidad de veneno inyectado, si la evolucin es larga, tienden a ser ms graves y extensas.

A nivel sistmico, las alteraciones hematolgicas, gastrointestinales, cardiocirculatorias y neurolgicas, dominan el cuadro clnico estableciendo el diagnstico diferencial con los accidentes bothrpico, bothrichicos, bothrpsicos y porthdicos. Los trastornos de la coagulacin se deben al consumo de fibringeno y disminucin de la protrombina provocando incoagulabilidad sangunea.

Los trastornos gastrointestinales se manifiestan tempranamente con la aparicin de clicos abdominales y diarrea, la cual en la medida que aparecen los trastornos de coagulacin se torna sanguinolenta. Por otro lado, los trastornos cardiocirculatorios se hacen evidentes con la aparicin de la hipotensin severa, lipotimias, bradicardia y ruidos cardacos hipofonticos. La sintomatologa neurolgica se asemeja a la producida por serpientes del gneroCrotalus, predominando los sntomas de ptosis palpebral, paresia de los msculos de la nuca y el cuadro final de parlisis respiratoria.

La identificacin de la serpiente se hace por su color de fondo amarillo naranja, cubierto por figuras romboideas, su gran tamao, foseta termorreceptora y pupila vertical.

Tratamiento

En el accidente lachsico, la teraputica debe ser dirigida a la pronta neutralizacin del veneno circulante; correccin de la hipovolemia, la hipotensin arterial, la bradicardia y los clicos abdominales, en este sentido, la administracin de suero anti-lachsico para neutralizar entre 150-300 mg de veneno. De persistir la hipotensin arterial, una vez corregidas las prdidas hidroelectrolticas, se indicar Dopamina a dosis de 2-5?g/kg-peso por minuto por va intravenosa. A dosis menores (1-3??g/kg/peso por minuto), se consigue un efecto vasodilatador selectivo sobre las arteriolas renales y mesentricas por estimulacin de los receptores dopaminrgicos mejorando el flujo sanguneo renal y la diuresis. Al diluir 500 mg de Dopamina en 250 ml de solucin, obtenemos una concentracin de 500.000 g/ 250 ml, de solucin. La administracin se hace con microgotero. La tasa de infusin es como sigue: microgotas por minutos = ml por hora; 60 microgotas = 1 ml por minuto. Por ejemplo, si deseamos administrar Dopamina a dosis de 5m g/kg. por minuto, a un paciente de 75 kg. de peso, se plantea el problema como sigue:1. Peso del paciente: 75 Kg. La dosis deseada es de 5 g/Kg. Se multiplica la dosis deseada por el peso del paciente para saber la dosis total: 75 x 5= 375 g. Entonces si 500.000 g estan contenidos en 250 ml, cuantos ml contendrn 375 g?. La incognita "X" es la cantidad de ml requeridos, esta es de 0,18 ml.2. Siendo los 0,18 ml la dosis que hay que administrar, se quiere saber a cuantas gotas por min equivale dicha cantidad. Entonces si 1 ml son 60 microgotas cuantas microgotas son 0,18 ml?, la incgnita "X" es igual a 10,8 (11) microgotas por min.Clasificacin del casoClnicaVeneno a neutralizarVa

LachsicoGraveSignos locales evidentesBradicardia - Hipotensin - Diarrea150-300 mgI.V

MicrricoAsintomticoSin ClnicaSin Clnica-0-

GraveInsuficiencia respiratoria aguda, Fascies miastnica.CDK y DHL elevadas.30 mgI.V

Tabla 6Accidente Lachsico y Micrrico. Clasificacin del caso y teraputica

Epidemiologa

Aproximadamente el 0,5% de los accidentes ofdicos en Venezuela son provocados porMicruruso serpientes de coral.

Estos ofidios generalmente son de cuerpo y cabeza bastante pequeos, lo cual sumado a su condicin de proteroglifas hacen difcil el envenenamiento. En nuestro pas, son once las especies de corales conocidas de las cuales, elMicrurus isozonusy elMicrurus dissoleucusson las ms comnmente relacionadas con el accidente (4).

Estas serpientes son de hbitos diurnos y vespertinos, su distribucin es amplia en el territorio nacional, pudindose encontrar desde el nivel del mar hasta los 2.500 mts. de altitud.Diagnstico

Los accidentes causados por serpientes de coral, se caracterizan por la inmediata aparicin de los sntomas de envenenamiento; lo cual se explica, por la rpida absorcin y el bajo peso molecular de la neurotoxina. Es comn, que aquellos pacientes portadores de accidentes porMicrurus, relaten el contacto con este tipo de serpientes las cuales son fcilmente diferenciables de otros ofidios por sus vivos colores.

En la zona de la mordedura generalmente existe solamente leve ardor o dolor, acompaado de sensacin hipoestsica. En ocasiones aparece escaso edema circunscrito al rea de la mordedura. A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado nauseoso, insinundose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX y X, configurando una fascies neurotxica tpica (6).

En el examen fsico se comprueban trastornos de la deglucin (parlisis velopalatina), disartria, crisis de sofocacin, parlisis de los msculos respiratorios, crisis hipotensiva y parlisis flcida de los miembros. La presencia de de midriasis progresiva constituye un signo de mal pronstico (6).

Estos accidentes, se clasificarn como asintomticos en caso de ausencia de signos y sntomas de envenenamiento o en su defecto, como graves por la gran incidencia de la parlisis respiratoria de rpido desarrollo, observada en pacientes con evidencia clnica de envenenamiento.Algunos accidentes porMicruruspueden cursar con la elevacin de las enzimas musculares (CPK, DHL) lo cual, indica lesin de la musculatura esqueltica (Rabdomilisis).

La muerte puede producirse entre tres y cuatro horas (6).

Los accidentes que curan no dejan habitualmente secuelas reconocibles (6).

La identificacin de los ejemplares, se hace por sus anillos de colores rojo, blanco amarillento y negros que cruzan el contorno del cuerpo. La presencia, de colmillos menores, no retrctiles, rgidamente implantados en el maxilar superior. NO poseen foseta termorreceptora.Tratamiento

En la ocasin de iniciar un plan teraputico en el caso de un accidente porMicrurus, el clnico debe tener presente que las neurotoxinas de las corales suramericanas presentan en algunos casos una accin presinptica y en otros una accin post-sinptica o la combinacin de ambas. En este sentido, el uso de anticolinestersicos revierte el bloqueo mioneural provocado por la toxina de accin post-sinptica. Evaluado el caso, se aplicarn dosis suficientes de suero antimicrrico para neutralizar 30mg de veneno. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro clnico responda o no al uso de anticolinestersicos, se puede indicar la administracin de Clorhidrato de edrofonio a dosis de 10 mg intravenosa. Los efectos de este frmaco se manifiestan en forma inmediata, siempre y cuando la parlisis muscular sea a expensas de una neurotoxina post-sinptica. De ser as, se debe iniciar inmediatamente la teraputica con anticolinestersicos bajo el siguiente esquema:1. Previo a la administracin de neostigmina, debemos siempre usar 0,5 mg de Sulfato de Atropina (1amp = 1ml/0,5mg) por va intravenosa para obtener un aumento de la frecuencia cardaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto.2. Neostigmina (prostigmine: 1 ampolla 0,5 mg): administrar una ampolla de 0,5 mg por va intravenosa con intervalos de 30 minutos entre cada administracin.3. Seguidamente, se contina la administracin de Neostigmina (0,5 mg), a intervalos progresivamente mayores conforme se obtenga una respuesta clnica. La recuperacin total ocurre alrededor de las 24 horas despus de iniciado el tratamiento.4. Se completa la teraputica con medidas de sostn y soporte ventilatorio.

Epidemiologa

Aproximadamente el 15% de los accidentes ofdicos, en Venezuela corresponden a aquellos provocados por serpientes de cascabel (Crotalus). En nuestro pas, estos ofidios son encontrados frecuentemente en zonas geogrficas con bajo ndice pluviomtrico: regiones xerfilas del piso tropical, sabanas, piedemontes de zonas secas, con temperaturas medias anuales de 28 grados y baja humedad atmosfrica.

Son especies poco agresivas, que al ser sorprendidas o molestadas, denotan su presencia con un ruido caracterstico, emitido por un apndice crneo ubicado en la punta de la cola (cascabel). Cuando mudan la piel, esta serpiente puede perder este apndice, lo cual eventualmente, pudiera provocar una confusin en el diagnstico morfolgico; siendo entonces necesario, recurrir al estudio detallado de las alteraciones clnicas locales, sistmicas y de laboratorio, para establecer el diagnstico del accidente.

La letalidad del accidente crotlico sin tratamiento especfico oscila entre 65 y 72% de los casos, descendiendo a 12%, cuando es tratado (6).

Diagnstico

La clnica, generalmente establece las bases del diagnstico, por la presencia de una sintomatologa neurolgica predominante; siendo variables los efectos fisiopatolgicos ocasionados por las toxinas crotlicas, dependiendo del rea geogrfica de donde provenga el accidente en cuestin (especies crotamino positivas o crotamino negativas). La presencia de sntomas inespecficos, tales como malestar general, nuseas y sudoracin que aparecen precozmente, son el resultado de modificaciones inducidas a nivel de sistemas farmacolgicamente activos y no por la accin directa de las toxinas del veneno. A nivel local, por la poca actividad proteoltica del veneno, las alteraciones se reducen a dolor y edema circunscrito al sitio de la inoculacin. Posteriormente, la parestesia y sensacin de adormecimiento sustituyen al dolor en el sitio de la mordedura.

A nivel sistmico, los trastornos neurolgicos se hacen evidentes, con la instalacin de una facies miastnica, con ptosis palpebral bilateral, oftalmopleja, diplopa, dificultad para la acomodacin, con la consecuente visin borrosa. Estos trastornos son el producto de la accin txica del veneno crotlico, el cual provoca un bloqueo presinptico de la unin mioneural (6).

Al cuadro neurolgico se asocia el sndrome nefrohemoltico exteriorizado por anemia, hemoglobinuria, albuminuria y cilindruria (6).

En casos graves, se puede presentar parlisis de los msculos respiratorios, comenzando por los msculos intercostales y diafragma, que deviene en un cuadro de asfixia, que puede llevar a la muerte. La parlisis de los msculos de la regin velopalatina, deviene en las dificultades de la deglucin. El veneno deCrotalusposee una actividad miotxica, la cual se evidencia por el desarrollo de rabdomilisis, lesionando la musculatura esqueltica y liberando hacia el plasma, enzimas tales como: Creatinfosfokinasa (CPK), Deshidrogenasa lctica (DHL) y mioglobina. Esta alteracin se manifiesta con dolores musculares generalizados y orinas oscuras, debidas a la presencia de mioglobina en este lquido biolgico. Los hallazgos anatomopatolgicos, de la biopsia muscular, estn dados por la presencia de necrosis extensa del msculo, con homogenizacin, floculacin y fragmentacin del sarcoplasma. La elevacin de la CPK y DHL, en ausencia de infarto al miocardio, o accidente cerebrovascular, confirman el diagnstico de rabdomilisis. El accidente crotlico, puede evolucionar a una insuficiencia renal aguda (IRA). Previa a esta situacin, se describe una elevacin de elementos nitrogenados, como urea y creatinina, as como elevacin del potasio srico; esto se origina por una necrosis tubular aguda hipercatablica, la cual, puede por lo tanto ameritar una dilisis precoz.

Los trastornos hemorrgicos, se presentan en aproximadamente el 45% de los pacientes, probablemente, casi imperceptibles en losCrotalus, venezolanos, que en los norteamericanos; aunque con discretas manifestaciones clnicas, donde es evidente la presencia de afibrinogenemia, alargamiento del tiempo de coagulacin (TC), tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y tiempo de protrombina (PT), lo cual indica la presencia de una fraccin hemorrgica, en el veneno de cascabeles nacionales (5).

La muerte puede sobrevenir entre la 24 y las 48 horas o al cabo de una semana, como consecuencia de una insuficiencia renal (2).

Cuando cura no deja secuelas neurolgicas aparentes (6).

La identificacin del ejemplar se hace por los colores, que van del fondo marrn grisceo, pasando por el franco amarillento, hasta llegar al casi negro (Crotalus ruruima), sobre el cual se pueden observar rombos (Crotalus durissus cumanensis terrificus,Crotalus pifanorum), o un moteado irregular de color blanco (Crotalus vegrandis). Foseta termorreceptora, pupila vertical y en la mayora de los ejemplares un cascabel en la punta de la cola.

Tratamiento

El tratamiento del accidente crotlico, se debe establecer en base a la clasificacin inicial del caso (asintomtico, moderado o grave) y a la evolucin del cuadro clnico. En este sentido, el tratamiento de primera eleccin consiste en la administracin de suero anticrotlico o suero antiofdico polivalente (Antibothrpico-anticrotlico), suficientes para neutralizar 150 mg de veneno en casos moderados o 300 mg de veneno en casos graves.

Si se evidencian signos de rabdomilisis, con mialgias generalizadas, se indica el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tales como el Diclofenac sdico, por va parenteral, a dosis de 75 mg cada 12 horas. Si se presenta oliguria, a pesar de una correcta hidratacin, el uso de diurticos osmticos (Manitol al 18 20%) a dosis de 2,4/Kg de peso, por va intravenosa, permite reducir la reabsorcin tubular de mioglobina, adems de forzar la diuresis.

Para impedir la disociacin del fragmento de mioglobina hacia un compuesto txico, se indica la administracin de bicarbonato de sodio, a dosis de 88-132 mEq, disueltos en un litro de solucin glucosada al 5%, a fin de mantener el pH urinario, por encima de 6.5.

El accidente crotlico que cursa con insuficiencia respiratoria aguda, requiere asistencia ventilatoria y control cardaco. La seroterapia adicional, est orientada a la neutralizacin de 150 mg de veneno crotlico y su indicacin, ser dada por la persistencia de valores elevados de CPK y DHL despus de las 24 horas siguientes a la administracin de dosis inicial de suero antiofdico polivalente o suero anticrotlico.Manifestaciones clnicasTratamiento

GravedadFaciesmiastmicaMialgiasOrinasOscurasOliguriaAnuriaTCTPPPT

AsintomticoAusenteAusenteAusenteAusenteNormalesNormales

ModeradoDiscretaAusente presenteAusente presenteAusenteNormales alterados150 mgIntravenoso

GraveEvidentePresentePresenteAusente presenteNormales alterados300 mgIntravenoso

Tabla 7. Accidente Crotlico. Clasificacin del caso y tratamiento segn su gravedad.

Las complicaciones del accidente provocado por serpientes venenosas, van a depender de la gravedad del envenenamiento, el gnero de serpiente que lo provoca y el tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin mdica.

Recomendaciones generales El mdico, al momento de evaluar a un paciente portador de un accidente provocado por una serpiente venenosa, est en la obligacin de interpretarlo como una emergencia mdica. El correcto diagnstico etiolgico o clnico permitir al mdico enfrentar las posibles complicaciones tanto clnicas como quirrgicas. En tal sentido, la evaluacin inicial de los edemas, flictenas y necrosis local y la observacin de la evolucin de estos trastornos, permite la intervencin oportuna para limitar el dao. La funcin renal, respiratoria y hemodinmica requiere de monitorizacin permanente. En muchos casos, es necesario la seroterapia adicional; por lo cual la evaluacin peridica de los factores de la coagulacin y la observacin de la evolucin de los trastornos neurolgicos es necesaria.Complicaciones clnicas Insuficiencia Renal Aguda: es comnmente observada en el accidente crtalico; se produce por necrosis del tbulo renal, cada del flujo plasmtico renal y por depsito de mioglobina producto de la rabdomilisis, presente en este tipo de envenenamiento. Es menos comn la instalacin de la insuficiencia renal aguda en el accidente bothrpico. Coagulacin Intravascular Diseminada (C.I.D.): puede presentarse en un accidente bothrpico grave o en un accidente lachsico. Desprendimiento prematuro de placenta: es la complicacin ms frecuente en una embarazada portadora de un accidente ofdico que curse con trastornos de coagulacin. Insuficiencia Respiratoria Aguda: puede presentarse en accidentes crtalicos graves o en accidentes micrricos sintomticos. Hemorragias:1. A nivel gastrointestinal: se presentan cuando existen lesiones previas (Ulcus gastroduodenal, Diverticulitis, etc.)2. Accidente cerebrovascular hemorrgico: poco frecuente, pero es necesario tenerlo presente.3. Hemorragias en capa a nivel del mesenterio: pueden provocar dolor abdominal y evolucionar hacia un shock. El diagnstico diferencial con abdomen agudo quirrgico es importante. Abscesos: Se presentan como una complicacin tarda del accidente bothrpico y lachsico, en el sitio de la mordedura.Complicaciones quirrgicas

Las complicaciones quirrgicas son tpicas de los accidentes bothrpicos y lachsicos. El sndrome compartimental, la necrosis y la prdida de la irrigacin sangunea por stasis venoso y trombosis a nivel capilar, as como la limitacin de la funcin del miembro afectado, son comunes en los accidentes graves. El tratamiento de las complicaciones se hace con base en las pautas teraputicas indicadas en cada caso.

Antibioticoterapia

En ningn caso, el uso de antibiticos, se indicar como profilctico. En caso de infecciones locales se indican Penicilinas Sintticas en combinacin con Trimetoprim-Sulfametoxasol a dosis teraputicas.Tipo de heridaHistoria de inmunizacinMenos de tres dosis ignorada Toxoide tetnicoTres o ms dosis

Herida leve no contaminada (Micrurus o serpiente no venenosa)Aplicar Toxoide:1) Menor de 7 aos: DPT, 3 dosis con intervalos de 2 meses.2) Mayor de 7 aos: Aplicar toxoide tetnico o doble ( DT ) 3 dosis con intervalos de 2 meses.No aplicar suero antitetnico.Aplicar (1) dosis de Toxoide, si han transcurrido ms de 5 aos, de la ltima dosis.No aplicar suero antitetnico

Toda herida, inclusive puntiforme (originada por Bothrops, Crotalus y Lachesis)Aplicar Toxoide tetnico:1) Menor de 7 aos: DPT, 3 dosis con intervalos de 2 meses.2) Mayor de 7 aos: Toxoide doble (DT) 3 dosis con intervalos de 2 mesesAPLICAR suero antitetnico:Administrar 5000 u va intramuscular (I.M.) inmunoglobulina antitetnica (250 u), va I.M.Solo aplicar toxoide tetnico, si han transcurrido ms de 5 aos de la ltima.No aplicar suero antitetnico.

Tabla 8. Profilaxis del Ttano en caso de heridas

Adaptado de: Centers for Diseases Control, Ann. Int. Medicine,103: 896-905 (1985).URL: http://www.cdc.gov/travel/diseases/dtp.htm

1. Centers for Diseases Control, Ann. Int. Medicine, 103: 896-905 (1985) [En lnea]. URL: http://www.cdc.gov/travel/diseases/dtp.htm [enero 2002]2. Giron, M.E.; Pinto, A.; Finol, H.J., Aguilar, I & Rodriguez-Acosta, A. - Kidney structural and ultrastructural pathological changes induced by uracoan rattlesnake (Crotalus Vegrandis Klauber 1941) venom. J. Sub. Cytol. Pathol., 34: 447-459, 2002.3. Machado A; Rodriguez-Acosta, A. Animales venenosos y ponzoosos de Venezuela. Publicaciones Del Cdch De La Ucv. Caracas, Venezuela. 1997.4. Pifano, F., Trujillo, M. & Rodrguez Acosta, A. Sobre el emponzoamiento producido por las corales ponzoosas del trpico amercano especialmente en Venezuela. Med Crit 1(4): 96-101.1986.5. Rodrguez-Acosta, A.; Mondolfi, A.; Orihuela, A.; Aguilar, M. Qu hacer frente a un accidente ofdico? Primera edicin. Venediciones C.A, Caracas, Venezuela. 1-108 Pp. 1995.6. Rodriguez C., Omaa, B. Clnica Y Tratamiento De Los Accidentes Ofidicos De Venezuela. Mimeo. Hospital Leopoldo Manrique T. Caracas, Venezuela. 1999.7. Snakebite emergency first aid information[en lnea] . URL: www.xmission.com/~gastown/herpmed/snbite.htm [enero 2002].