EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. · PDF fileMANEJO DE LOS...

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  • MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN LA PRCTICA CLNICA. EFECTOS SECUNDARIOS.

    PAUTA DESCENDENTE

    Saray Rodrguez Garca R2 Medicina interna

    Servic

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  • NDICE

    ! INTRODUCCIN

    ! FISIOLOGA ! Sntesis de hormonas suprarrenales ! Transporte plasmtico

    ! CUNDO TRATAR CON CORTICOIDES?

    ! OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    ! VAS DE ADMINISTRACIN.

    ! EFECTOS SECUNDARIOS

    ! WITHDRAWAL. EVALUACIN DEL EJE HHA.

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  • INTRODUCCIN

    ! Corticoides: pilar de tto para enfermedades alrgicas, inflamatorias, inmunolgicas y neoplsicas.

    ! Principal causa de iatrogenia

    ! Debemos conocer sus efectos secundarios, intentar prevenirlos y saber tratarlos

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  • INTRODUCCIN - Un poco de anatoma

    ! Glndulas suprarrenales: rgano par situado en el polo superior del rin.

    ! Constituidas por dos partes bien delimitadas ! Externa o corteza

    ! Zona reticular (interna): sntesis de hormonas sexuales. ! Zona fascicular: sntesis de glucocorticoides (cortisol) ! Zona glomerular (externa): sintetiza mineralcorticoides

    (aldosterona)

    ! Interna o mdula Se

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  • FISIOLOGA - Sntesis de hormonas suprarrenales

    POMC CRH: Hormona

    hipotalmica que estimula a POMC

    POMC se fragmenta en MSH, ACTH y -endorfina

    ACTH tambin se estimula por hipoglucemia y estrs

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  • FISIOLOGA - Sntesis de hormonas suprarrenales

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  • FISIOLOGA - Sntesis de hormonas suprarrenales

    Patrn circadiano, ritmo pulsatil ultradiano

    Regulador ms potente: ciclo da/noche

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  • FISIOLOGA - Transporte plasmtico

    ! Cortisol ! 10%: forma libre ! 90%: unido a protenas transportadoras, ppalmente albmina y

    CBG.

    ! CBG concentracin de cortisol en sangre ! DM ! Hipertiroidismo ! Tto con esteroides sexuales

    ! CBG concentracin de cortisol en sangre: ! Enfermedad heptica ! Sdme. nefrtico ! Mieloma mltiple ! Obesidad

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  • CUNDO TRATAR CON CORTICOIDES?

    ! Dos situaciones: ! Sustituir la funcin suprarrenal fisiolgica ! Administrar corticoides con finalidad

    teraputica

    ! Suprimir la secrecin de ACTH ! Accin antiinflamatoria ! Efecto inmunosupresor Se

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  • CUNDO TRATAR CON CORTICOIDES?

    ! Deberemos utilizar la mnima dosis necesaria de corticoide durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta adems: ! Potencia relativa del corticoide y vida media ! Efectos glucocorticoides y

    mineralcorticoides ! Va de administracin ! Empleo crnico o agudo ! Pauta y dosis ! Momento de administracin

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  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento sustitutivo

    ! Qu corticoide elegimos?: hidrocortisona (hidroaltesona, actocortina) ! Accin corta ! Efecto glucocorticoide y mineralcorticoide

    ! Cundo lo administramos?: debemos imitar el ritmo circadiano, daremos dos dosis ! Entre 10 y 20 mg entre las 7 y las 8 ! Entre 5 y 10 mg entre las 13 y 14

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  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento sustitutivo (II)

    ! El tratamiento es eficaz? En los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria evaluaremos la ausencia de sntomas: ! Pigmentacin, trofismo cutneo, peso, presin arterial,

    glucosa e iones normales ! No facilidad para desarrollar hematomas ! Ausencia de debilidad muscular

    ! Situaciones especiales: shock sptico o enfermedad aguda (ciruga, traumatismo) ! 50 mg de hidrocortisona c/6 horas i.v en infusin

    continua ! Valorar la necesidad de aadir fludrocortisona.

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  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Hiperplasia suprarrenal congnita

    ! Qu buscamos? Suprimir la secrecin de ACTH

    ! Qu corticoide elegimos?: ! Accin larga: dexametasona (fortecortin) ! Accin intermedia: metilprednisolona

    (urbasn)

    ! Cundo lo administramos?: ! Antes de acostarse ! Dosis fisiolgica

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  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Emergencias mdicas

    ! En qu emergencias usaremos corticoides? ! Shock anafilctico ! Nefritis lpica aguda ! Rechazo agudo de rgano transplantado.

    ! Qu corticoide elegimos? Metilprednisolona (solumoderin)

    ! Qu dosis? Pulso de megadosis ! 1-2 g en bolo i.v.

    ! Cuidado! Se han descrito casos de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte sbita (valorar monitorizacin)

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  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento crnico

    ! Cundo usaremos corticoides de forma crnica? En casos en los que se precise su efecto antiinflamatorio o inmunosupresor

    ! Sdme. Nefrtico ! Asma, EPID ! Sarcoidosis ! Colitis ulcerosa ! Artritis reumatoide

    ! Qu corticoide elegimos? Metilprednisolona (urbasn) , prednisona (dacortin)

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  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Tratamiento crnico

    ! Qu dosis? Habitualmente, dosis suprafisiolgicas, hasta 1 mg/kg/da (mximo 60-80 mg)

    ! Cundo? ! Dosis nica diaria ! Dosis nica a das alternos, para disminuir

    los efectos secundarios (no til si altas dosis) Servic

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  • VAS DE ADMINISTRACIN - Administracin sistmica

    ! La mala eleccin de la va implica mayor iatrogenia y costes y menor eficacia.

    ! Oral ! Va de eleccin para tratamientos crnicos ! Se absorben en duodeno y yeyuno

    ! Endovenosa ! De eleccin en las emergencias o para la administracin de

    megapulsos

    ! Intramuscular ! Limitada por la falta de capacidad del msculo para

    metabolizar los corticoides

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  • VAS DE ADMINISTRACIN - Administracin local

    ! Intraarticular: ! Absorcin muy variable ! Debemos emplear esteroides insolubles: acetato de

    hidrocortisona, tebutato de prednisolona y hexacetnido de triamcinolona

    ! Cuidado con la dexametasona! Puede causar Sdme. De Cucshing ! Tpica

    ! Se utilizan preparados lipoflicos (acetato de triamcinolona) para asegurar que alcanza la capa de cls. escamosas de la epidermis.

    ! Pueden producir ef. secundarios, tanto sistmicos (supresin del eje, Cushing) como locales (atrofia drmica, equmosis, prpura, estras, dermatosis)

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  • VAS DE ADMINISTRACIN - Administracin local

    ! Inhalada ! Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador ! Budesonida (Pulmicort), propionato de fluticasona (Anasma) ! Pueden tener efectos secundarios sistmicos: supresin del eje,

    Cushing

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  • EFECTOS SECUNDARIOS

    ! Los efectos secundarios son habitualmente, dosis-dependiente

    ! Aumentan con la duracin del tratamiento, incluso a dosis bajas

    ! Se deben a mecanismos genmicos y no genmicos, al igual que sus efectos teraputicos

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  • EFECTOS SECUNDARIOS

    ! Los podemos dividir en 3 grupos ! Supresin del funcionamiento fisiolgico del eje

    hipfiso-suprarrenal

    ! Sndrome de Cushing ! Otros: efectos derivados de la inmunosupresin

    (infecciones, TBC), alteracin en el metabolismo de los HC, osteoporosis, esofagitis, ulcus, HTA, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquitricos. S

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  • EFECTOS SECUNDARIOS

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  • EFECTOS SECUNDARIOS - Supresin del eje

    ! Amplia variabilidad individual

    ! Supresin del eje hipfiso-adrenal: ! >30 mg de hidrocortisona al da (o equivalente) ! Durante ms de dos-tres semanas (seguro si ms de 6)

    ! Ms frecuente si se administra de noche

    ! En todos los pacientes con Sdme. de Cushing.

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  • EFECTOS SECUNDARIOS - Sndrome de Cushing

    ! La rapidez de instauracin del cuadro y su severidad dependen de la potencia relativa y tiempo de uso de corticoide

    ! Caractersticas ! Comunes al endgeno: ITG, obesidad centrpeta,

    lesiones purpreas, miopata y osteoporosis. Hipokaliemia rara

    ! Propias del exgeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis, necrosis sea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acn, alteraciones menstruales, disfuncin erectil. Depresin y euforia

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  • EFECTOS SECUNDARIOS - Inmunosupresin

    ! El tratamiento con 10 mg de prednisona al da (o equivalente) aumenta el riesgo de infecciones graves, bacterianas, vricas o micticas, o reactivacin de infecciones antigua