EN SITUACIONES TRAUMÁTICAS Módulo - Bivipas: Home · Especialización en Acción sin Daño y...

Especialización en Acción sin Daño y Construcción de Paz

1

Módulo 4

DIPLOMADO HABILIDADES

TERAPÉUTICAS EN SITUACIONES

TRAUMÁTICAS

Habilidades y herramientas para el acompañamiento psicosocial

Pau Pérez Sales Psiquiatra del Sistema Público de Salud Mental de la Comunidad de

Madrid

Alberto Fernández Liria Psiquiatra. Coordinador del Área de Salud Mental de Madrid. Profesor

asociado de psiquiatría de la Universidad de Alcalá de Henares

Martha Nubia Bello Albarracín Magíster en Ciencia Política de la Universidad de Los Andes y

candidata a magíster en Investigación Social Interdisciplinaria de la Universidad Distrital Francisco José de Caldas

Ángela Cristina Sánchez

Investigadora del Programa Iniciativas Universitarias para la Paz y la Convivencia (PIUPC)

Revisión de textos: Raquel Rojas

4 DIPLOMADO HABILIDADES TERAPÉUTICAS EN SITUACIONES TRAUMÁTICAS

2

Módulo acompañamiento psicosocial en situaciones de trauma y duelo

Contenido

1. SISTEMA DE CREENCIAS.

2. TRABAJO SOBRE EL MIEDO.

3. EL TESTIMONIO.

4. HABILIDADES DE ENTREVISTA CON ACTITUDES PSICOTERAPÉUTICAS.

4.1 Habilidades Terapéuticas.

4.1.1. Habilidades de Escucha.

4.2 Facilitación de la actividad narrativa.

4.2.1 Habilidades verbales .

5. HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA GENERACIÓN DE NARRATIVAS ALTERNATIVAS ESPECÍFICAS.

6. DUELO.

6.1 Tareas de duelo.

6.2 Objetivos y principios de la intervención en duelo 23.

6.3 Técnicas útiles.

7. UTILIZACIÓN DE METÁFORAS, HUMOR, REFLEJOS E INTERPRETACIÓN.

8. TIPOS DE CÁMARAS EN LA TERAPIA.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS.

LECTURAS RECOMENDADAS.


3


1. Sistema de creencias

¿Qué es el sistema de creencias?

Elementos a partir de los cuales el sujeto define su lugar en el mundo, lo que considera bueno y malo.

El sistema de creencias no es tan amplio, no tiene tanto que ver con los valores y lo moral como ordenadores de la realidad; las creencias se relacionan más con la visión que cada persona tiene del mundo.

Enfrentar un suceso traumático, o cualquier evento que conlleve rupturas en la vida cotidiana, confronta con lo que soy, el lugar que ocupo, lo que los demás son y me permiten ser. Las creencias son un conjunto de ideas sobre cómo funcionan las cosas, cómo es el mundo en el que estamos, que nos rodea y con el cual interactuamos a diario. Cuando la realidad rompe el sistema de creencias, rompe el espejo de las ilusiones, ¿cómo trabajar con esto?

Para el ser humano la sensación de seguridad es fundamental, las personas buscan y necesitan saber que el espacio donde habitan les ofrece cierta seguridad, por lo tanto la implicación de estos aspectos en la vida de cada persona son importantes. Por ejemplo, en la desaparición forzada, lo que puede cuestionarse con este tipo o modalidad de violencia política es la naturaleza humana y lo que se dice sobre el ser humano: es bueno por naturaleza. En este caso podría trabajarse con la persona para que confié en la gente, no obstante quien vivió esa experiencia es quien conoce y sabe que se siente y es quien puede trasmitir ese saber.


4


Hay ideas que pueden ser cuestionadas desde los hechos traumáticos:

La idea básica de que me puedo fiar de mi mismo (sentimiento de vulnerabilidad).

La visión que vivimos en mundo justo y seguro (mundo).

La confianza (en los otros).

La predictibilidad (se vuelve frágil).

Creer en la bondad del ser humano (creer en los otros).

Merecer afecto (mi mismo).

Libertad y percepción de que se tiene control de la propia vida (mi mismo).

Proyecto de vida, ligado a la esperanza.


5


Conocer cuál es la visión de mundo que tiene el consultante, el paciente o la

víctima hace parte del proceso psicoterapéutico. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que el sistema de creencias tiene que ver con aprendizajes inconcientes. Si el sistema de creencias opera desde lo inconciente, pretender trabajar el sistema de creencias a través de la palabra o sólo del diálogo no tiene sentido. Dar un significado a la experiencia, permite tener herramientas para superar la situación, sin embargo el impacto al sistema de creencias no puede controlarse.

Lo que podría lograrse en el proceso terapéutico es que la persona pueda pasar de:

Lo anterior se hace a través del diálogo, no obstante esto deja un resquicio de acción que dura poco, ¿qué podría entonces cambiar la visión de las cosas? Los hechos.

Con el sistema de creencias, al final lo que se reconstruye son las experiencias resignificantes, las cuales contradicen esta visión y dan alternativas. En personas donde el sistema de creencias esta fracturado, el terapeuta es el que facilita o ayuda a resignificar. Con la confianza y su trabajo, el terapeuta moldea y demuestra que esa creencia fracturada puede resignificarse. Se intenta que la persona pueda plantearse pequeños retos para desafiar esa creencia y ver qué ocurre, por ejemplo, que la persona vuelva a creer en un proyecto político. Con el diálogo se trabaja la creencia absoluta y se intenta que la persona tenga una posición mas moderada, que le permita vivir mejor; el terapeuta no debe rebatir su idea ni intentar cambiarla.

“No te puedes fiar de nadie” a:

“no te puedes fiar de la mayoría de la gente”

“a veces no te puedes fiar de la mayoría de la gente”“a veces no te puedes fiar de algunas personas en

algunos contextos”


6


Hay dos elementos que aparecen de manera constante y que son importantes:

Idea de azar: No podemos negar que hay situaciones o circunstancias que no dependen de nosotros. Trabajar con las ideas de azar es facilitar a la persona la aceptación de cosas que tienen que ver con circunstancias que se producen por el azar; es ayudar a que la persona que ha experimentado el azar en su vida, lo integre para que pueda vivir con ello.

(Un ejercicio útil es tomar un punto de inflexión, hacer un listado de posibles elementos del azar que hubieran posibilitado cambiar esa situación).

Idea de control: Generalmente tenemos la idea que podemos controlar lo que nos ocurre, y si algo pasa, nuestra idea cambia y pensamos que todo es caos y no hay nada posible de controlar. Es necesario trabajar la necesidad de control, tener en cuenta que es una fantasía.

¿Que diferencia hay entre la resignación y la aceptación?

Este es un tema que interroga el juicio del terapeuta, por ejemplo, algunos discursos desde lo religioso son interpretados como una resignación. Es importante poner la cámara sobre nosotros, como terapeutas y trabajar con el Yo Observador, recordar que en nuestro rol como terapeutas nos despojamos de nosotros mismos - de nuestros prejuicios - para acompañar a otro, para acompasar.


7


2. Trabajo sobre el miedo

El miedo es una emoción de angustia, generalmente desagradable, derivada de una percepción real o imaginaria debido a una amenaza física o psicológica. La amenaza puede ser real (por ejemplo, el ataque de un perro) o imaginada. Cuando se trata de una amenaza imaginada, no se cuenta con evidencias de peligro.

La amenaza -en general - puede ser por algo que está en el presente (pánico) o futuro (puedo prepararme para confrontar la amenaza), por alguna situación especifica, por algo o alguien.

Desde una perspectiva de violencia política, el miedo es una forma de control social. Esta interpretación abre dos lógicas de trabajo: ¿Qué quieren de mí? ¿Cuál es la estrategia que se utiliza para infundir miedo?

A continuación se plantean algunas herramientas y aspectos que pueden ser útiles en el análisis del miedo:

Ponerle nombre al miedo de acuerdo a la particularidad del caso i) Conocer la fuente de la amenaza (llamadas concretas de amenaza, rumores). ii) Utilización del diálogo socrático. iii) Evaluar la fiabilidad de la información que genera el miedo. Ver el fundamento real o imaginario

de lo que produce miedo. iv) Partir de un miedo enorme e ir concretándolo hasta llegar a la amenaza real. v) Buscar otras fuentes de información, contrastar-vencer el miedo buscando lo real del mismo.

Determinar qué puede hacerse i) Abordar cada situación (que pasaría si sucede esto, qué es lo peor que podría ocurrir). ii) Explorar sobre otras formas en las que se confrontaron situaciones similares. iii) Incentivar una proyección hacia futuro. iv) Conjuntamente hacer una lista de pros y contras que genera la amenaza.

A partir de la identificación de las reacciones corporales, identificar el miedo-consciencia corporal (ejemplo, el miedo a los militares). i) Poner nombre al miedo, usando por ejemplo, técnicas de exploración biográfica (¿Que hizo en

situaciones similares?). ii) Trabajar sobre casos hipotéticos y guiado. Utilización de técnicas de relajación. iii) Conectar a la persona con las emociones. iv) Reconocimiento de las reacciones corporales. Externalización del miedo no sólo desde la palabra.


8


Identificar elementos prácticos en el presente y plantear escenarios posibles.

i) Ubicación de límites (presentes): acoger a la persona, generar espacios de tranquilidad. ii) Identificar una posible ruta sobre qué pasaría con esa persona (dónde remitirla). iii) Acompañar la ruta. iv) En el tiempo futuro, activar redes de apoyo.

Ayudar a identificar el miedo. i) ¿Qué le produce a la persona? ii) Identificar las capacidades que tiene la propia persona para enfrentar los miedos. iii) Valorar los escenarios afectados para que la persona pueda confrontar su papel en cada

nivel. iv) Identificar acuerdos y compromisos en cada nivel. v) Identificar las dinámicas del miedo que afectan el entorno cercano. Es importante saber

cómo reacciona la familia ante la amenaza o el miedo (por eso es importante analizar los impactos en cada ámbito).

Determinar si la persona cuenta con recursos para enfrentar la situación. i) Formulación de preguntas generadoras (¿Qué has hecho? ¿Qué has dejado de hacer?

¿Qué ha servido y qué no?).

Aproximaciones sucesivas al objeto temido, para desaprenderse del miedo. Buscar elementos contextuales para alimentar las explicaciones.

i) Recurrir a experiencias pasadas y ver cómo se confrontaron. ii) Recurrir a redes próximas. iii) Explorar el impacto de la amenaza sobre otros. iv) Explorar sobre quién amenaza y las estrategias que podrían utilizarse.

Buscar conjuntamente la asignación de sentidos a la experiencia del miedo y la amenaza.

i) Comenzar con preguntas generadoras: ¿Quiénes amenazan? (Identificación de agresores, por ejemplo), ¿Cómo se benefician los agresores? ¿Qué hacen los agresores para llevar a la práctica la amenaza? (Estrategias de control).

ii) Análisis de la realidad y el contexto (plano social). iii) Mecanismos propios de confrontación de la amenaza (plano individual).

Los niveles de incertidumbre siempre están presentes, no basta con el hecho de identificar actores, estrategias, intereses.


9


3. El testimonio

El testimonio suele ser una herramienta fundamental allí donde el silenciamiento hace que los supervivientes necesiten credibilidad respecto a los hechos. Sin embargo, pasa a un segundo término cuando no se dan esas circunstancias y lo que requiere la persona es confirmar las emociones y no los hechos (Pérez, 2006: 195).

Una toma de testimonio es algo que le compete a otro y para el otro, nosotros sólo somos un instrumento para que el testimonio le sirva a ese otro. El arte es que el testimonio que se toma sea útil para quien lo da.

¿Qué diferencia hay entre psicoterapia y testimonio? ¿Cuáles son los intereses sobre lo uno y lo otro?

El testimonio en la terapia no puede usarse sin consentimiento explícito o para fines que no sean terapéuticos. Así mismo, debe velarse por la confidencialidad y seguridad de la información cuando está pueda poner en riesgo la seguridad o integralidad de la persona.

Testimonio

En el testimonio se busca esclarecer.

El testimonio se centra en los hechos.

El testimonio sirve para mirar el impacto de las

emociones en el peritaje.

En el testimonio debe garantizarse un clima

acorde y de dignificación para la persona.

Psicoterapia

En la psicoterapia se trabaja sobre las emociones.

En psicoterapia el hecho es tan poco relevante que

puede hacerse sin hablar del hecho.

La emoción no es objeto del testimonio.


10


Aunque el testimonio es usado para esclarecer o evaluar el impacto de las

emociones en un peritaje, este también es usado dentro de la terapia con otros fines, a continuación se presentan algunas indicaciones del uso del testimonio:

Si se requiere hacer un trabajo de dignificación y recuperación de la confianza en sí mismo y de la sensación de control.

Cuando la idea de no tener credibilidad es nuclear en el proceso terapéutico.

Si se requiere transformar un hecho doloroso en una memoria viva, evitando a la persona la angustia de fallecer con una narración pendiente de ser contada.

Si la experiencia vivida pasa de elemento de autodestrucción a elemento de construcción social.

En el siguiente cuadro comparativo se plantean algunos de los elementos que se toman en cuenta en la psicoterapia, el testimonio y el peritaje:

Psicoterapia Testimonio Peritaje

Emociones Hechos Las consecuencias de los hechos: síntomas, secuelas.

Analizo síntomas, pautas y resolución.

Espacio fidedigno de los hechos ocurridos.

El peritaje tiene su función en el mundo jurídico, puede ser requerido a nivel nacional o internacional y en cualquiera de los dos espacios puede ir dirigido a demostrar los hechos en algunos tipos penales o violaciones a los derechos humanos como el genocidio o la tortura; puede ir dirigido a demostrar el daño o realizar una propuesta de medidas de reparación1.

Busca un cambio No necesariamente busca un cambio

Es un procedimiento que se realiza para descubrir la verdad.

Se tiene un contrato terapéutico

• Existe un contrato ético, consistente en explicitar que es una toma de testimonio que precisa el por qué y el para qué.

1 Nieves Gómez. Peritaje Psicosocial por violaciones a los Derechos Humanos. Equipo de Estudios Comunitarios y Acción Psicosocial (ECAP). Guatemala, 2009, p. 4.


11


• Respeto por la

información, define quién tienen acceso a esa información.

• Garantiza las condiciones de seguridad del testimonio.

• Es confidencial. Actitud de escucha activa, neutral, horizontal, ingenua. Capacidad de pregunta más que de respuesta. Actitud no directiva.

Actitud ordenadora. Intento de ordenamiento de la información.

Dar constancia de los hechos y dignificar.

Valor probatorio legal.

Lo fidedigno lo atribuye el perito, quien realiza un análisis de credibilidad del testimonio.

Utilización de comillas porque es la narración de la persona.

Se utilizan fuentes de verificación.

Elementos:

• Protocolo de Estambul: Evaluación paso a paso. • Una parte general de datos. • Curriculum del perito. Es un asunto de prestigio.

Peritaje:

1. Antecedentes. Evaluaciones previas de la persona. Cronología de esas evaluaciones. Cómo era la vida de la persona antes del hecho traumático.

2. Descripción de los hechos. Permite la explicitación de la modalidad de violencia: Es el otro el que habla “Estaba yo…”; Ordenación de los hechos. Todo aquello¡s que da cuenta de las circunstancias y los agentes perpetradores.

3. Ordenar por contextos: Precisión de los espacios físicos.


12


4. Impacto de los hechos: En la identidad, el sistema

de creencias, los cambios en la visión del mundo. 5. Pruebas: Fotografías, test, hallazgos médicos. 6. Interpretación: (lo que diferencia de una historia

clínica): Se evalúa un resumen de las cosas que la persona destaca; cuál es la posibilidad entre el daño y el agente que lo provocó (hay una alteración con base en la experiencia entre los hechos descritos y los síntomas que destaca la persona); credibilidad: Testimonio de la persona, fuentes externas de verificación, relación con lo cultural, síntomas presentados congruentes con… (yo doy alta, media, baja credibilidad).

7. Conclusiones y recomendaciones. 8. Yo como perito…

Es importante que en el marco del proceso terapéutico, si se requiere o realiza una toma de testimonio, el terapeuta sea explícito y comunique el fin del mismo, por ello no debe olvidarse preguntar por qué la persona quiere dar el testimonio y tener precaución con el manejo y canalización de las expectativas, dejando claro el rol como psicoterapeuta y no como abogado.


13


4. Habilidades de entrevista con actitudes

psicoterapéuticas La entrevista terapéutica es diferente a cualquier otro tipo de conversación. No implica estar rígido, debe tenerse una actitud normal. Para ello es importante adquirir ciertas habilidades y hacer un vínculo con los consultantes, lo cual requiere de una escucha activa – atenta y una actitud psicoterapéutica2

, que requiere la activación de tres cámaras sobre:

El consultante

El terapeuta

La relación terapeuta-consultante

La terapia consiste en transformar y expandir por medios lingüísticos, las narrativas de una persona, aquellas historias que todos sostenemos y que dan sentido a nuestra existencia dentro de la familia y la sociedad. No obstante, no existe un terapeuta ideal, sino que cada uno, con su biografía, puede convertirse en ese “ideal” que podemos o queremos ser. Las habilidades psicoterapéuticas son entrenables y por ello es importante identificar de donde salen nuestras preguntas.

2 La actitud psicoterapéutica centra su atención en la entrevista y la relación con el paciente. Se desarrolla a través de una conversación que da acceso a una experiencia relacional, la cual permite transformar la narrativa inicial del paciente por otra a fin de intentar hacer el problema menos doloroso.

La responsabilidad de un terapeuta se encuentra en la posibilidad de crear un contexto conversacional donde pueda hablarse de todo, estableciendo una relación terapéutica que no sea directiva ni exploratoria, sino basada en una relación de “igualdad”.


14


4.1 Habilidades Terapéuticas

Hacer una entrevista en salud mental puede compararse con un baile en el cual los consultantes tienen su propio ritmo. Y por ello, como terapeutas debemos acompasarnos a ese ritmo. En principio los consultantes se sentirán escuchados. Luego de ese acompasamiento, se desequilibrará el ritmo y deberán desarrollarse destrezas o habilidades que permitan al terapeuta acompasar de acuerdo al ritmo del consultante. Estas habilidades se dividen en dos niveles:

Consideremos el siguiente relato:

Bruno, arquitecto que en una primera entrevista cuenta a la terapeuta lo siguiente:

“Mi pareja se ha ido con otro hombre y se ha marchado con mi hija a Canadá de forma definitiva hace un mes. Mi vida eran ellas y me he quedado sin nada... Entiendo que usted no puede devolvérmelas pero me siento tan triste...”. (Se le escapa una lágrima)

Destrezas o habilidades básicas de primer nivel

•Son las unidades de intervención más simples en la estructura narrativa y se emplean en cualquier conversación. Entre ellas se encuentran: habilidades de escucha, de facilitación de la actividad narrativa y facilitación de la generación de alternativas.

Habilidades de segundo nivel

Es la puesta en juego de las habilidades básicas de forma estratégica para conseguir unos objetivos universales de cualquier entrevista en salud mental. Son estrategias de equilibracion y desequilibración

- Equilibración (acompasamiento): Mantienen el mismo nivel discursivo y fortalecen la alianza de trabajo.

- Desequilibración (guía): Aumentan la complejidad epistemológica del discurso y favorecen el cambio.


15


Atención terapéutica (Decisión)

¿Qué nos puede distanciar de esta persona?

(DISTANCIA MEDIA)

¿Qué nos puede acercar a él?

Para poder trabajar desde la terapia, debo estar en la mitad de estas dos columnas. Esto permitirá acercarse y distanciarse.

Tener una actitud reflexiva frente al proceso nos permite tomar distancia, lo cual favorece el desarrollo de la terapia, evitando juicios o etiquetas que influyen en la forma como se resaltan aspectos de una persona.

Las etiquetas:

Generalizan.

Ensombrecen otro tipo de comportamientos.

Son definiciones circulares que no explican.

Dificultan los acuerdos, las alianzas.

Favorecen la búsqueda de déficit, errores que perpetúan la etiqueta (profecía auto cumplida).

Provocan irresponsabilidad.

Por lo anterior, es necesario para nuestro trabajo: flexibilidad, tolerancia y destrezas de balance sobre el paciente y el yo-observador.

Balanceo de juicio ANTES de la sesión:

Pensar en la biografía del paciente. Buscar su historia.

Pensar en causalidades externas: patología.


16


Intentar pensar desde el rol profesional/despersonalizar (cuidado en

satisfacer necesidades psicológicas personales).

Reto y fuente de aprendizaje.

Pensar en cómo nos hace sentir, para qué y cómo lo hace.

Relajarse (también físicamente), desdramatizar, utilizar el humor, visualizar la sesión, prepararse para lo peor posible, y lo mejor, pensar en sentimientos posibles y cómo usarlos técnicamente para el trabajo.

Balanceo de juicio DURANTE la sesión:

Poner en práctica lo entrenado previamente.

Estar atentos al “yo observador”: fuente de problemas de manejo (balanceo) y fuente de material de trabajo al mismo tiempo.

Habilidades de atención plena, tomar conciencia y alejarse:

Trabajo físico: Fijarse al suelo, sentir corporalmente las señales emocionales (por ejemplo, engrosar el abdomen, tensionarse y relajarse), técnicas de visualización (túnel, difuminar), mando a distancia.

Trabajo cognitivo (volver a ideas trabajadas antes: biografía del paciente, es un trabajo…). Tomar conciencia y acercarse (echarse adelante, mirada fija y relajada…). Todo es material analizable, los límites son necesarios para el trabajo y los saltos de éstos deben aprovecharse para trabajar.

Balanceo del juicio DESPUÉS de la sesión:

Pensar en la sesión.

Permitirse lo que haya ocurrido. Es más útil analizar que juzgarnos (igual que con los pacientes). Supervisar los casos complicados y también los fáciles. Todo es utilizable para el trabajo terapéutico.

Desdramatizar y usar el humor.


17


Reforzar el balanceo potenciando cualidades en contratransferencias

negativas y al contrario. Ser dúctiles y capaces de ver otros lados de la moneda.

Si no hay supervisión, generar espacios para expresar sentimientos y pensar.

Preparar la siguiente sesión.

4.1.1. Habilidades de escucha

Atención a lo no explícito

Discurso incompleto: Aspectos de la conversación que se dan por sobreentendidos debido a la relación anterior, la cultura o el microgrupo. Ejemplo:

“Todo lo dejo sin terminar”

Discurso incomple-

to


18


a) ¿A qué tipo de cosas se refiere?

b) ¿Qué entiende por “terminar”?

c) ¿Qué le impide hacerlo?

Contenido implícito: Contenido latente y significados no explícitos. Ejemplo:

Vicente, un varón de 34 años, en tratamiento por un trastorno depresivo, cuenta su reacción ante el incendio en el que perdió su casa:

“Soy un hombre, no iba a ponerme a llorar. Tuve que resolver la burocracia durante toda la noche. Por la mañana me fui directamente al trabajo”.

d) Comportarse “como un hombre” es algo importante.

e) Los hombres no deben expresar sus sentimientos.

f) El comportamiento de los hombres no debe afectarse por los acontecimientos.

Discurso evasivo: Evita selectivamente ciertos temas. Ejemplo:

Ramón es un hombre de 38 años que sufre una enfermedad crónica y que ha reiniciado una pauta de consumo problemático de alcohol.

TERAPEUTA: ¿Ha sucedido algo últimamente entre su mujer y usted?

PACIENTE: Las mujeres, ya se sabe... Si uno necesita confiar en alguien, lo mejor es un amigo de verdad... A mí, Arturo nunca me ha fallado...

TERAPEUTA: Quizás en otro momento podamos discutir eso que dice sobre las mujeres. Me preguntaba si ha sucedido últimamente algo entre usted y Gloria que pueda...

En este caso, Ramón evita referirse a posibles acontecimientos recientes con su mujer y puede que le avergüence contar algo que haya sucedido. Como


19


estrategia de evasión habla de las mujeres en general y no de su relación

personal.

Omisiones: No mencionar personajes o hechos relevantes. Ejemplo:

“Cuando salía con Juan mi madre estaba muy contenta. Creía que llegaríamos a casarnos”.

En este caso, la persona omite hablar de sus sentimientos hacia Juan u otros miembros de la familia, como por ejemplo, su padre.

Discurso recurrente: Temas que aparecen reiterados en diferentes escenas.

4.2 Facilitación de la actividad narrativa

4.2.1 Habilidades verbales

Paráfrasis: Repetición de la idea expresada por el paciente con las mismas u otras palabras; lo más común es quedarnos con la última frase que ha dicho el paciente.

Ejemplo 1: “Mi madre no para de darme cantaleta en casa, que no hago la cama, y mi padre igual… el médico que me tome las pastillas, mi padre igual…”.

Paráfrasis Terapeuta:

“¿Estás harto?”

“¿Te aburre mucho la cantaleta de tu madre? “

Ejemplo 2: Fátima está en intervención de apoyo con los voluntarios del grupo comunitario de Gaza, perdió un hijo en los bombardeos de enero y dos han sido encarcelados. Ella dice:

“Es un honor para mi que mis hijos hayan sido encarcelados, que Alá los proteja”.

Paráfrasis terapeuta:

“¿Es un honor para usted?”

“¿Sus hijos han sido encarcelados?”


20


Reflejar empáticamente

La empatía es la capacidad de ponernos en el lugar del otro y darnos cuenta de cuáles son sus sentimientos y cómo es su experiencia de esa situación (Liria, Vega. 2002).

Aptitud empática: Capacidad de ponerse en el lugar del otro. No se sabe hasta que punto es adquirida, es más bien algo natural de la persona.

Actitud empática: Disposición de una persona para ponerse en el lugar de otra. Depende de las circunstancias como se me ha presentado el día, de un momento dado.

Intervención empática: Ser capaz de intuir los sentimientos que tiene el paciente y darle a entender que es escuchado, por ejemplo, la expresión: “Lo encuentro enfadado”, es una respuesta empática. Socialmente no es una intervención común, pero dentro de la terapia la intervención empática es una intervención poderosa, ya que es la que más disminuye la distancia y mejora la alianza terapéutica.

El reflejo está conformado por una paráfrasis y el sentimiento que intuyo, una aseveración de lo que siente el paciente. El reflejo es más efectivo si se logra precisión al poner el nombre adecuado al sentimiento. Esto ayuda a potenciar la alianza.

Pueden hacerse preguntas seguidas de reflejos; en este caso, el terapeuta envia un mensaje implícito al paciente en el cual le dice: Me interesa mucho como te sientes. Por otra parte, con el reflejo el terapeuta trata de disminuir la distancia y ayudar a que el paciente se sienta cómodo. Es importante darle la oportunidad al paciente para que niegue, critique, o asegure, ya que le da confianza para seguir hablando. A continuación se plantean algunos ejemplos de paráfrasis reflejo:

Ejemplo 1:

Rosa, ama de casa de 40 años, vive en un pueblo con dos hijos y su madre que quedó ciega hace dos años. Rosa está en tratamiento por un cuadro depresivo. Recibe la visita de sus hermanos de la capital.

“Allí estaba yo preparando los canapés para todos, mientras mis hermanos, que sólo vienen a ver a mi madre en navidad, charlaban con ella, quien no hacía más que mostrarles agradecimiento. Nadie se acordó de mi, ni me ofreció ayuda”.

¿Qué sentimientos puede reflejar este relato?


21


Sentimientos de abandono, mal genio, tristeza, indignación.

Posible paráfrasis del terapeuta (preguntas seguidas de reflejos):

“Te siento indignada, dices que nadie se acordó de ti, que no recibiste ayuda…”.

“Me parece que estabas un poco molesta, celosa porque tu madre estuvo sólo con tus hermanos”.

Hay que tener cuidado al utilizar palabras peyorativas, por ejemplo, la palabra celosa. En este caso podría emplearse pero con un tono verbal bajo.

Ejemplo 2:

Una mujer de 52 años, viuda y con conflictos con sus hijos, comenta lo siguiente a su nueva psicóloga de 22 años:

“¿Tienes hijos? Perdona que te lo pregunte pero es que creo que para entender lo que me pasa es necesario haber pasado por la experiencia de ser madre, ¡quien no ha tenido hijos no sabe lo que es eso!”.


Sentimientos de molestia, rabia.

Paráfrasis reflejo terapeuta:

“Te noto decepcionada, ¿que ha pasado con tus hijos?” (Esta es una paráfrasis con elipsis y es una pregunta rápida para la señora).

“Tengo la sensación que está decepcionada conmigo…” (Con ello el terapeuta dice que acepta que lo critiquen).

“La noto molesta porque piensas que tengo poca experiencia”.

“Parece que le preocupa que no pueda ayudarla si no tengo hijos…” (Con ello el terapeuta da la oportunidad para que el paciente pueda hablar, criticarlo; se brinda un espacio de libertad; implícitamente se plantea que pueden hablar de lo que el paciente quiera).

Ejemplo 3:

Mahmoud está siendo evaluado por el Grupo de Intervención Comunitaria de Jabalia (Gaza), luego que su familia informa que lleva varios días sin hablar y


22


con la mirada perdida. Al parecer, sufrió un bombardeo con sus amigos cuando

iba a trabajar al campo. Sus amigos murieron y tuvo que recogerlos después del bombardeo.

Voluntario: ¿Cómo te encuentras hoy Mahmoud?

Mahmoud: (No responde, hay silencio).


Desolación

Paráfrasis reflejo terapeuta:

“Por tu silencio, parece que estás destrozado con lo sucedido, debe ser muy difícil”.

El paciente, luego de esta paráfrasis responde:

“¿Y piensa usted que lo mejor que puedo hacer ahora por mi vida es tener que venir a hablar y dejarme acompañar por ustedes?”.

Paráfrasis Terapeuta

“Te noto muy molesto, ¿puedes decirme que te tiene así?”.

Ejemplo 4:

“Solo pienso en matarme a cada momento, sería un descanso tan grande, esto no se me va de la cabeza y lo deseo con mucha fuerza, mi vida no tiene ningún sentido sin ellos, fui un cobarde”.

Paráfrasis Terapeuta

“Parece que estás viviendo un infierno…”.

Recapitular: Es una síntesis o resumen que hace el terapeuta de lo comunicado o relatado por el paciente. La recapitulación debe ir en medio de paráfrasis o reflejos empáticos.

Preguntas abiertas: Desarrollan un tema y permiten recoger información. El por qué es la pregunta por excelencia pero es peligrosa, ya que tiene un sentido de cuestionar, juzgar. Como terapeutas interesa más el cómo que el por qué, esto


23


debe ser relevante y pertinente. El reflejo da pertinencia a la pregunta abierta,

por eso puede ser mejor poner un reflejo antes que una pregunta abierta.

Ejemplo:

“Me dejé ayudar por la organización en mi comunidad, pero no sé ni porque lo hice, no estoy seguro que sea esto lo que necesito. Estoy mal, pero debería ser capaz de salir por mí mismo.”

Pregunta abierta:

“No estás muy convencido de querer aceptar la ayuda de la organización (paráfrasis). Parece que te sientes incómodo al resolver tu problema aceptando ayuda de otros (reflejo). ¿Qué significa para ti resolver el problema por ti mismo?”

“Te encuentro dubitativo, mal (reflejo), pero qué es salir por ti mismo (reflejo antecede pregunta)”.

Pregunta cerrada: Busca datos. También puede ir precedida de un parafraseo o un reflejo. Sirve para precisar o cuantificar algo.

Ejemplo:

“Ahora vivo con otra persona”

Pregunta cerrada:

“¿Un hombre o una mujer?”

Clarificar: Generalmente la clarificación se hace por medio de preguntas abiertas. Se usa para especificar el significado de una palabra o algún aspecto de la narración del paciente.

Ejemplo:

“Siempre he tenido depresiones”

¿Que habría que clarificar?

Pregunta: “¿Qué significa siempre?” (Clarificar)

“¿A qué llama depresiones?”


24


¿Cómo solicitar la clarificación?

Pregunta: “¿Cómo son esas depresiones?”

“Te encuentro muy preocupado, ¿a qué llamas depresión?”

-Silencio: Herramienta potente que permite al paciente tiempo y espacio para construir experiencias, en ocasiones es una invitación a seguir hablando o una demostración de interés3

El silencio es una herramienta psicoterapéutica poderosa porque da tiempo al paciente y es respetuoso. Si no se sabe qué decir, es preferible quedarse callado (“somos esclavos de los que decimos y dueños de lo que callamos”).

. Debe darse la interpretación que tiene. Cuando hay silencio por parte del terapeuta, hay que preguntarse qué significa ese silencio: “¿No sé que preguntar, estoy aburrido en la sesión, me encuentro bloqueado?”

Si estoy bloqueado, como terapeuta puedo decir: “No sé lo que ha pasado, pero estoy bloqueado, no sé que decirle”. Esto también es psicoterapéutico.

3 Alberto Fernández L.; Beatriz Rodríguez V. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. (Con ejercicios del profesor). Editorial Desclee de Brouw. España, 2002, p. 45.


25


5. Habilidades de facilitación de la generación de

narrativas alternativas específicas

- Información: Pretende facilitar al paciente la identificación de las opciones que tiene. Es importante tener en cuenta que la información no suele cambiar conductas. Debe tenerse cuidado con la comunicación, sobre todo con las malas noticias, así mismo diferenciar información de consejo. Puede pasar en un momento dado, que la emoción impida dar información, por lo cual es mejor dar vía libre al sentimiento y luego si pedir la información que sea necesaria.

- Dar instrucciones: El terapeuta proporciona al paciente una información en la que indica determinada instrucción, tarea, o pauta específica. Es la descripción de una conducta. No deben darse muchas instrucciones en una misma sesión, así mismo es necesario hacer retroalimentación luego de dar una instrucción para asegurarnos que el paciente ha entendido.

Información

Dar instrucciones

Refuerzo o recompensa

Retroalimenta-ción

Interpretación


26


- Refuerzo o recompensa: Se usa para hacer sentir bien a la persona e

incentivar la narrativa. Con los refuerzos se busca que una conducta se fije y tienda a repetirse. Hay que buscar el momento adecuado e impactar emocionalmente. El refuerzo debe ser específico y no exagerado. Puede agradecerse algo, hacer elogios honestos y sinceros, o también, hacer reconocimientos de algo que es o tiene el paciente. Ejemplo:

- Me gustaría conocer tu opinión sobre la forma en la que he llevado el tratamiento hasta este momento.

- Te agradezco que me hayas llamado para cambiar la cita.

- Te felicito por el esfuerzo que has hecho, soy consciente del trabajo que te ha costado hacer esta terapia.

Con el refuerzo, el paciente se siente mejor a nuestro lado, puesto que no sólo le señalamos o interpretamos problemas o ambigüedades, sino también que puede ser fuente de satisfacción para los demás.

- Retroalimentación: Utilizada para describir la habilidad del terapeuta que le permite informar al paciente sobre su comportamiento con el fin de motivarlo a progresar. Se compone de un refuerzo y una instrucción.

- Interpretación: Intervención del terapeuta que apunta al significado de un elemento narrativo que no es accesible para el paciente. Es algo que el terapeuta puede estar sospechando - algo que él ve y que él paciente no -, algo que puede ser desequilibrante. La interpretación hace ver un nexo entre algo que el paciente no sabe y algo que trae o es visible. Con ella se busca que el paciente reflexione. Debe hacerse en un tono muy bajo y humilde para que el paciente no se sienta atacado. Va precedido de reflejos, los cuales permiten contrarrestar los niveles de tensión.


27


6. Duelo

Acercamiento a un concepto de duelo:

Proceso natural luego de sufrir una pérdida. Aparece cuando se produce una pérdida de algo o alguien con quien tenemos relación de apego.

Como proceso tiene una serie de etapas.

Lo que da intensidad a una pérdida es el significado y los vínculos.

Tras la pérdida, la persona debe volver a construirse y ubicarse en un mundo donde eso que se perdió ya no está.

Teniendo en cuenta lo anterior puede definirse el duelo como “el proceso por el cual una persona que ha perdido algo importante para ella (una persona que ha muerto o de la que se ha separado, pero también otro tipo de objetos de vinculación como la casa, un animal de compañía, un trabajo, la salud o el empleo…) se adapta y se dispone a vivir sin ello. Se trata de un proceso y no de un estado. (…) Se trata de un proceso en el que la persona esta activamente implicada y realiza una serie de tareas necesarias para lograr esa adaptación”4

.

4 Pau Pérez Sales. Trauma, culpa y duelo. Hacia una psicoterapia integradora. Editorial Desclee de Brouwer. España,2006, p. 452.


28


6.1 Tareas de duelo

El duelo en psicoterapia requiere un modelo que permite establecer un orden. Desde el enfoque constructivista, este proceso integra cuatro elementos que corresponden con las tareas enunciadas por Worden (Pérez, 2006).

Enterarse: La tarea de constatación de la pérdida del objeto es condición de posibilidad del trabajo de duelo. En todas las culturas existen procedimientos para ayudar al doliente en esta tarea.

¿Los rituales funerales en qué ayudan a la realización de esta tarea?

La velación, hablar de la persona en pasado, enterrarla, evidencia la muerte. Los rituales preparan a la persona para el momento en que se debe dejar ir a la persona que muere.

¿Cómo saber que la tarea no funciona?

La persona actúa como si no se enterará y mantiene los objetos del difunto como si estuviera vivo.

Ejemplo: Reina victoria

Arreglarse

Recolocar lo perdido

Enterarse

Sentirlo


29


El duelo de la reina Victoria de Inglaterra, tras la muerte del príncipe Alberto a los

42 años, en 1861, suscitó un gran interés entre los historiadores de la Psiquiatría. La reina mantuvo durante años, los objetos personales y los enseres del príncipe en el mismo lugar que la noche en que murió. Diariamente hacía renovar los objetos de aseo del príncipe en lo que podría considerarse una especia de ritual, cuyo objeto era la negación de la muerte de su esposo.

En la guerra, los mecanismos que facilitan enterarse pueden estar en suspenso. En el caso de la desaparición forzada esta tarea se ve seriamente interrumpida.

Sentirlo: Experimentar las emociones vinculadas a la pérdida es una tarea en la cual el terapeuta ayuda a identificar y expresar sentimientos, ya que el duelo evoca sentimientos muy dolorosos para las personas, muchos de los cuales no son suficientemente reconocidos por el sujeto ni expresados. La primera tarea es ayudar a aceptar y trabajar a través del dolor.

El sentimiento más natural es la tristeza y el más frecuente, la angustia. Sin embargo, las emociones que aparecen pueden ser muy distintas. Los afectos pueden ser varios y contradictorios, lo cual hace más difícil que el terapeuta se ponga en contacto con los sentimientos. Los sentimientos más problemáticos para la persona son: rabia, culpa, ansiedad e indefensión. La rabia puede ser fuente de frustración e indefensión, y es posible que se experimente contra la persona muerta o hacia otras personas como algún miembro de la familia, los curas, los médicos, un actor armado, entre otros.

Si la rabia no se dirige hacia la persona que ha muerto y es desplazada, puede volverse contra la misma persona y experimentarse en forma de depresión, culpa y baja autoestima o, en casos extremos, en conductas suicidas. En este caso, el terapeuta debe preguntare indagar por conductas suicidas: ¿Se ha

Facilitar esa tarea supone proveer un entorno relativamente seguro para considerar la pérdida, una cierta normalidad con que contrastarla y algo semejante a un rito en el cual darle existencia social. Y supone sobre todo, poder nombrar la pérdida, poder hablar de ella. (Pérez, 2006:465)


30


encontrado tan mal que se le ha ocurrido hacerse daño a sí mismo? En

ocasiones, la idea suicida tiene que ver con un deseo por reunirse con el muerto.

El sentimiento de culpa puede manifestarse hacia diferentes situaciones (falta de cuidado médico, no haber consultado antes o con otro médico, no haber estado en el momento en que se produjo la muerte, no haber podido impedirla o no experimentar tristeza con la “adecuada” intensidad). Cualquiera que sean las circunstancias, la culpa es irracional y el terapeuta debe manejarla a través del contraste con la realidad. Por ejemplo, si alguien dice: “No hice suficiente”, el terapeuta puede preguntar: “¿Qué cosas hizo?”, luego de un rato la persona puede llegar a la conclusión que hizo todo lo posible bajo esas circunstancias.

En condiciones de guerra, a veces ponerse a llorar puede significar la muerte propia y de las personas que dependen de uno. La aparición de la ambivalencia o los sentimientos de culpa o alivio ("fue él y no yo") son tanto mas frecuentes cuanto más lo han sido las estrategias psicológicas encaminadas a forzar a las víctimas a comportamientos que podrían ser calificados - por ellas mismas - como cobardes o traidores. En condiciones normales, el fracaso en contactar con sentimientos genuinos en las primeras fases se considera un pronóstico de complicaciones en el proceso de duelo. Posponer esta tarea puede ser, sin embargo, una estrategia de afrontamiento válida en situaciones de gran desestructuración por la guerra, la violencia o las catástrofes.

Una fuente de ansiedad es el sentimiento de indefensión, la experiencia regresiva de no ser capaz de continuar solo. El terapeuta puede ayudar a recordar como se manejaba la persona antes de la muerte, colocando los sentimientos de indefensión en perspectiva. Otra fuente de ansiedad es el aumento de la conciencia de la propia muerte (angustia existencial).

Arreglárselas: Encontrar la forma de resolver aquellas tareas en las que antes nos valíamos del objeto perdido.

Recolocar lo perdido: Experimentar afectos semejantes a los que antes se orientaban al objeto perdido, en otros objetos. Esto supone no la reorientación de un afecto que queda vacante, sino la construcción de un nuevo mundo sin el objeto perdido, que es capaz de albergar objetos dignos de ser amados. Esta fase termina con la construcción de ese mundo.


31


6.2 Objetivos y principios de la intervención en duelo

Objetivos:

Facilitar la aceptación de la realidad de la pérdida, la expresión y el manejo de los sentimientos ligados a ella.

Facilitar la resolución de los problemas prácticos suscitados por la falta de aquello perdido.

Facilitar una despedida y la posibilidad de volver a encontrar sentido y satisfacción en la vida.

A partir de estos objetivos pueden mencionarse algunos principios a tener en cuenta en la intervención:

Principios de la intervención en duelo

1. Ayudar a tomar conciencia de la muerte.

• Siempre hay una sensación de irrealidad. La primera tarea es ayudar a tener una conciencia más completa de que la pérdida ha ocurrido realmente.

• Una de las mejores formas es ayudar a la persona a hablar sobre la pérdida. Lo anterior, debe ser fomentado por el terapeuta: Cuándo, cómo, dónde, quién le informó. Revisar los acontecimientos.

2. Ayudar a identificar y expresar sentimientos.

• La pérdida puede evocar sentimientos muy dolorosos sobre los cuales el superviviente puede intentar protegerse inconscientemente. Aunque, algunas veces, posponer la experimentación de esos sentimientos puede ser útil, en general, ignorarlos puede ser causa de problemas y dificultades en el proceso de duelo.


32


3. Arreglárselas: Ayudar

a la persona para que sea capaz de resolver sus problemas cotidianos sin lo perdido.

• Este principio supone ayudar a la persona a enfrentar problemas prácticos de la vida y tomar decisiones sin lo perdido. No obstante, la dificultad de esta tarea depende del tipo de relación que existía entre lo perdido y la persona.

• Es posible que tras la perdida, la persona se sienta impedida para hacer cambios que le permitan sortear su dolor. En general, no deben aconsejarse medidas drásticas e irreversibles sobre decisiones tomadas en los primeros momentos, teniendo cuidado de no promover actitudes de indefensión.

4. Favorecer la recolocación emocional de lo perdido.

• Recolocar no significa abrir el camino a reemplazar, sino dar a lo perdido un lugar en la memoria de modo que el recuerdo (tan cargado afectivamente como sea necesario) no vete la posibilidad de sentir interés y afecto por otras cosas o personas.

• Es importante llegar a que el recuerdo aparezca vinculado a otras cosas además del dolor.

5. Facilitar tiempo para el duelo.

• El duelo requiere tiempo, pero en ocasiones esto no es tan obvio para la persona, ni para quienes están a su alrededor, quienes pueden presionar para que la persona recupere algunas de sus actividades previas sin estar preparado para ello.

• No hay un tiempo determinado, generalmente se establece que puede durar un tiempo no mayor a dos años. Sin embargo, hay que tener en cuenta los duelos patológicos y los duelos diferidos.

6. Evitar los formulismos.

• Los comentarios sociales de tipo: “Te acompaño en el sentimiento”, “hay que seguir adelante”, “hay que ser fuerte”, no suelen ser de utilidad. Cuando no se sabe qué decir, es preferible admitirlo o callar.

7. Interpretar la conducta normal como normal.

• Hay una amplia gama de conductas en duelo. Es frecuente que algunos de los fenómenos que son normales en los procesos de duelo provoquen en la persona o su entorno, miedo a ser señales de trastorno. Las ideas de suicidio, los sentimientos de irrealidad son los que con más frecuencia provocan estas reacciones.


33


8. Permitir diferencias

individuales.

• Puede causar extrañeza el hecho que las personas, aún dentro de un mismo grupo familiar y cultural, manifiesten comportamientos, emociones y modos de expresar distintos, lo cual hace que alguno sea interpretado como patológico.

9. Ofrecer apoyo continuo. • Teniendo en cuenta que los requerimientos de las personas en duelo son diferentes a lo largo del proceso, es útil que el terapeuta se muestre disponible y establezca las condiciones y el procedimiento para que la persona o sus allegados, puedan buscar un nuevo contacto.

10. Examinar defensas y estilos de afrontamiento para prevenir complicaciones.

• Algunos procedimientos para hacer frente al dolor, pueden ser perjudiciales para la salud mental o la salud en general de la persona (alcohol, drogas, psicofármacos, conductas peligrosas), por lo cual es necesario que el terapeuta señale y alerte sobre los mismos.

6.3 Técnicas útiles

a) Lenguaje evocador: El terapeuta ha de utilizar un lenguaje que se adecúe a la situación. Por ejemplo, utilizar el término "muerto" o hablar de la persona en pasado.

b) Uso de símbolos: Solicitar traer fotos o cosas de la persona, vídeos o cintas que ayuden a hacerse una idea de quién fue la persona, al tiempo que se crea un sentimiento de inmediatez.

c) Escritos: Para algunas personas es útil escribir porque facilita el contacto con sus emociones y la búsqueda de significados. Puede animarse a la persona a escribir al difunto, expresando sus sentimientos y pensamientos. Si la persona quiere, puede hacer un diario con la experiencia del duelo. También es un medio para “resolver” discusiones pendientes o decir cosas que no lograron comunicarse.

d) Dibujos: Al igual que los escritos, los dibujos permiten expresar sentimientos o experiencias con el fallecido. (Esta técnica se usa sobre todo con niños)

e) Juego de roles: Con esta técnica se ayuda a la persona a representar situaciones temidas, a su vez es una forma de facilitar y entrenar habilidades en personas que tienen dificultades para enfrentar los problemas prácticos de


34


la vida ante la ausencia del ser querido. El terapeuta puede actuar como

facilitador o modelador de nuevas habilidades.

f) Uso de la imaginación guiada: Con los ojos cerrados, ayudar a la persona a imaginar a la persona fallecida y animarla a decir lo que necesita. Esta técnica se basa en hablarle otra vez al fallecido, directamente y en presente.


35


7. Utilización de metáforas, humor, reflejos e

interpretación Reflejo: Sirve para marcar la emoción. Debe ser breve para evitar la sensación de que el terapeuta habla más que el consultante. La idea del reflejo es que el paciente siga profundizando sobre su historia, por ello es importante generar una sensación de comodidad.

Humor: El humor tiene mucha potencia, no obstante hay que tener ciertos cuidados al emplearse. Debe estarse atento a esta herramienta, observar lo no verbal o la reacción de la persona, puesto que puede sentirse incomoda. Aunque no es la norma, para algunos terapeutas esta herramienta requiere de una relación de confianza.

Interpretación: Es una intervención que hace el terapeuta buscando el significado de un elemento narrativo que no es accesible para el paciente. Las interpretaciones pueden remover diferentes emociones o sentimientos, y por ello deben ser usadas con precaución. Es conveniente estar atento a lo no verbal y a cómo es recibida la interpretación por el consultante. Puede ser cercana a los discursos de los consultantes y la mayoría de las veces, lejana; cuanto más lejana, mayor probabilidad de cambio, pero también de que el consultante no se sienta interpretado.

Metáfora: Es una forma de comunicación paralela que permite construir experiencias, obtener información o preparar al paciente para dar un paso sin despertar resistencias. La utilización de una palabra aludiendo encubiertamente a los otros sentidos consonantes con ella, posibilita la metáfora. Es útil por el poder transformador que tienen las historias.

Consejos: Los consejos cambian la relación terapeuta-consultante. No es la labor de un psicoterapeuta, aunque en ocasiones puede ofrecerlos.

Teniendo en cuenta el siguiente relato se presentan algunos ejemplos:

Fernando estaba de vacaciones y al regresar encuentra que tiene una serie de actividades laborales y cursos en los cuales se encuentra inscrito. Tiene la sensación de no poder con todo y le comenta a su terapeuta:

“Estaba de vacaciones, regreso y al revisar mi agenda he encontrado mil actividades del trabajo, además estoy inscrito en tres cursos virtuales. ¡No sé si podré con todo!”.


36


Reflejo:

“Te siento desbordado”.

Consejo:

“Considero que podrías priorizar sobre todas estas actividades”.

Humor:

“Chico de los mil cursos, parece que has comprado una franquicia virtual”.

Interpretación:

“Me da la sensación que estás pretendiendo llenar unos vacíos afectivos con tantos cursos”.

(Con esta interpretación el terapeuta ha agregado un significado nuevo a la historia del consultante, que puede removerla o desequilibrarla. La labor de un psicoterapeuta es que el consultante pueda pensar. No se trabaja con verdades sino con estrategias).

Metáfora:

“El que mucho abarca, poco aprieta”.

(La metáfora también permite hablar del problema -incluida la solución-, de forma menos fuerte).

Algunos errores que pueden presentarse al poner en práctica estas habilidades son los siguientes:

Convertir la entrevista en interrogatorio.

Hacer juicios críticos.

Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo terapéutico, esto puede presentarse cuando:

Se dan consejos.

Se proponen objetivos contrarios o diferentes a los del paciente.

Se ofrecen falsas seguridades.


37


Responder desde la persona y no desde el rol como terapeuta.

Uso inadecuado del humor.

Utilización improcedente del pudor o las buenas maneras.

Minimización (se trabaja con el sufrimiento y éste es subjetivo).

Uso extemporáneo del consuelo y procura de la tranquilidad (tiene que ver más con el terapeuta que con el trabajo).

Autorrevelación inapropiada (contar algo que siente el terapeuta).

Pasar por alto las emociones.

Intervenciones generadoras prematuras (hacer interpretaciones muy rápido puede ser doloroso para el paciente, puede sentirse molesto).

Abrumar con información excesiva.

Pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia (Esta es una excepción, si la persona hace una crítica a la terapia o la sesión, debe hablarse de ello).

Perder el foco (toda entrevista debe tener un objetivo).

Consideremos los siguientes casos:


38


a) Ángeles es una mujer de 31 años que consulta debido a un cuadro depresivo, tres meses después de haber tenido su primera hija.

ÁNGELES: A veces no me importa nada, ¡nada!, ni siquiera la niña. El viernes vi el reloj y sabía que le tocaba una toma, pero como no lloraba, me la salté.

TERAPEUTA: Pero Ángeles, eso no puede ser. No puede dejar a una niña de tres meses sin comer.

ÁNGELES: Ya le dije que no valgo como madre. ¡En realidad no valgo para nada!.

El terapeuta presenta un juicio crítico. Lo correcto debería ser:

“Por lo que me dices puedo entender que pasas por una situación que te abruma, ¿quieres hablar de eso?”.

Sin embargo, hay que tener cuidado con el verbo entender. Es peligroso para los reflejos empáticos; porque en algunos pacientes puede generar rabia y su interpretación puede ser: “Usted cómo me entiende, si no lo está viviendo”.

b) En una habitación del hospital, Dolores habla con su psiquiatra de guardia sobre su miedo a ser intervenida quirúrgicamente al día siguiente. Teme no despertar de la anestesia. Es la primera vez que psiquiatra y paciente se encuentran.

DOLORES: Doctor, estoy aterrorizada.

PSIQUIATRA: Es una operación muy sencilla. Te aseguro que no te va a pasar nada.

DOLORES: ¿De verdad? ¿Está seguro? Me tranquiliza que me diga eso...

PSIQUIATRA: ¿Qué es lo que te da miedo?

DOLORES: No sé, ¿y si no me despierto de la anestesia?


39


PSIQUIATRA: ¿Tienes miedo a la muerte?

DOLORES: Mucho...

PSIQUIATRA: ¿Y si aceptaras que como yo, eres una persona mortal, qué crees que cambiaría?

DOLORES: No sé, no sé, no puedo pensar en eso ahora...

En este caso hay minimización, omnipotencia y varias preguntas por parte del terapeuta. Por otra parte, se hace una autorrevelación inadecuada (y si aceptaras que como yo, eres una persona mortal…).

Lo correcto podría ser tranquilizarla y normalizar la situación.

c) Pablo se encuentra en una sesión de seguimiento.

PABLO: Esta semana he estado horrible, mucho más triste que al comienzo, sin dormir, nervioso, y no sé por qué, de repente, sin razones, no entiendo nada, estoy muy despistado, creo que tengo una depresión, he recaído ¿verdad?

TERAPEUTA: Es posible, ¿a qué llamas nerviosismo, Pablo?

PABLO: A lo de siempre, a no poder estar quieto, a ahogarse, a pasarla fatal, a no respirar, y acabar llorando como un niño…estoy harto.

TERAPEUTA: Parece que te encuentras peor Pablo, pero exactamente ¿desde cuándo? Quizá pudiera ayudarnos especificar un poco más las cosas.

En este caso se deja pasar por alto muchas emociones, el terapeuta hace un refuerzo negativo, decirle: “Es posible”, suena a no importarles al terapeuta. Le está diciendo que no es claro y lo está enjuiciando.


40


8. Tipos de cámaras en la terapia

En la formación generalmente, el terapeuta se entrena para tener encendida la cámara del paciente, pero también es necesario tener una cámara sobre nosotros mismos como terapeutas. Hay tres cámaras que deben estar encendidas en el desarrollo de la terapia:

Cámara 1: Paciente.

Cámara 2: Terapeuta (Yo observador).

Cámara 3: Paciente – terapeuta.

A veces lo personal entra en lo técnico y esto puede generar problemas porque hay una identificación tal, que hace que el terapeuta se pierda. También es posible que el terapeuta se quede sólo con la parte técnica, lo cual no permite que se conecte con la emoción del paciente.

Es importante entonces que el terapeuta reconozca sus emociones y se entrene en primer lugar, en su propia membrana. Luego, que piense sobre las situaciones que harían que esa membrana se abriera o cerrara, sin dejar de lado que en la parte técnica también entra lo personal.

La Cámara 2 puede llamarse el YO OBSERVADOR, esta membrana se entrena de muchas maneras, por ejemplo, desde la supervisión con ejercicios experienciales (juego de roles). Con el YO OBSERVADOR el terapeuta debe:

Reconocer sus emociones.

Plantearse en qué medida tales sentimientos corresponden a la respuesta que probablemente hubiera experimentado la mayoría de las personas si se encontraran en esa situación, y en qué medida responde a algo más personal.

Beitman y Yue (1999) plantean tres tipos de contratrasferencias:

Originadas por la pauta problema conducta del paciente: Entre ellas se encuentran las complementarias (el paciente me amenaza y experimentó miedo) y concordantes (el paciente tiene rabia y yo como terapeuta, puedo percibirla).

Originadas por patrones de comportamiento, necesidades, conflictos o angustias del terapeuta: Aquellas que pueden pasarle al terapeuta, dadas


41


sus necesidades interpersonales (por ejemplo, necesidad de tener todo

controlado y ser la autoridad, no permitir que la terapia se desordene, necesidad de reconocimiento por parte del paciente) o de acuerdo a sus opciones profesionales, eventos vitales (lo que sucede en la vida del terapeuta; es importante localizar estos elementos y cerrarlos) o sistema de valores.

Interactiva: Conductas que no tienen que ver ni con el paciente ni con el terapeuta, y son producto de la relación terapéutica. Son descubrimientos que el terapeuta hace a partir de esa relación terapéutica que se inicia.

Algunas preguntas que pueden ayudar al terapeuta en la reflexión y activación de esta cámara son las siguientes:

Es importante a su vez, revisar en la biografía personal y reflexionar sobre nuestras áreas de vulnerabilidad. Así mismo, reconocer que a veces como terapeutas pensamos que no necesitamos ayuda (“nos gusta cuidar pero nos molesta que nos cuiden”).

¿Cómo llegas a esta profesión?

¿Cuáles son tus áreas de vulnerabilidad como

terapeuta ¿Cómo hemos llegado a donde estamos?

¿Cuáles son las situaciones de riesgo para cualquier

terapeuta?

¿Qué estoy sintiendo ahora? ¿Qué estoy tratando de evitar?

¿Qué quiere el paciente-consultante de mí?

“Hacer entrevistas es como conducir un automóvil, tenemos en el panel de mando una serie de agujas que marcan nuestra membrana. Debo conocer mi carro, medir la gasolina, observar los paneles de mando y la carretera. El problema está en no conocer mi automóvil y conducir a una velocidad diferente a la de su capacidad”.


42


Teniendo en cuenta lo anterior, a continuación se presenta el relato de un

terapeuta con su paciente:

Jorge es un joven que vive en un albergue y tiene problemas con las personas que trabajan y viven allí. Desde que llegó ha estado peleando con todos. El director del albergue habla con el terapeuta para que aborde a Jorge y él acepta hablar con el terapeuta.

TERAPEUTA: ¿Cómo se llama?

JORGE: Jorge.

T: Me ha pedido el director del albergue que lo vea.

J: ¿Qué, me van a echar?

T: Lo que me contaron es que desde que se incorporó al albergue se han presentado una serie de situaciones…

J: Acá hay una serie de imbéciles…

T: Estaba pensando que después de tantas historias que me han contado de usted, no la ha pasado tan bien. ¿Está satisfecho acá?

J: Yo hago mi vida y que me dejen en paz.

T: He venido con la intención de hablar con usted.

J: No tengo que hablar con usted, ¿para qué necesito hablar con usted? Usted es parte del mismo sistema capitalista, un medico burgués. Usted no me llega ni a la suela de los zapatos, empecemos por ahí… usted esta en su posición y yo en la mía.

T: Y sin embargo, si intentamos que yo me entere… Podríamos ver si entre los dos podemos encontrar un procedimiento en que usted consiga estar un poco más en paz.

J: ¿Cómo lo va a lograr? Me estoy controlando porque tengo ganas de pegarle, usted me provoca, no me gusta la manera como me habla.

T: ¿Como le gustaría que le hablara?

J: Normal, y con respeto.


43


En el trabajo con víctimas de violencia sociopolítica, suele pasar que de entrada

se descalifique al terapeuta porque tiene la representación del poder. En este sentido, lo que se genera es una relación en la cual el terapeuta va a validar a la víctima. El espacio se invade por lo que es políticamente correcto y no por lo que es necesariamente terapéutico. La diferencia entre lo que es necesario políticamente o terapéuticamente se mezcla.

En psicoterapia lo ideal es que la relación sea horizontal e igualitaria con el paciente, no obstante - y de acuerdo al diálogo anterior - hay aspectos que pueden hacer sentir violentado al paciente y al terapeuta. También debe reconocerse que en la psicoterapia puede presentarse un tanto de violencia.

Algunos terapeutas consideran que en las primeras entrevistas es mejor dejar el control al paciente, en especial con víctimas de violencia política: “El terapeuta tiene que ceder y el paciente también, con las víctimas de violencia es mejor ceder y no perder al paciente”.

No debe olvidarse que la psicoterapia es un proceso que busca establecer condiciones de igualdad para llegar a acuerdos. Con las víctimas el tema del control es importante y requiere trabajarse de manera cuidadosa.

Lo terapeutas con frecuencia tienen miedo, y así no es posible trabajar, de ahí la importancia de identificar nuestros propios miedos o lo que los produce. En este sentido, si es algo personal es necesaria una supervisión. También debe medirse el riesgo real. Un terapeuta puede tener miedo a que el paciente se vaya y no vuelva o que intente suicidarse luego de la consulta, en todo caso lo primero que debe preguntarse el terapeuta es cuánto de ese miedo que se presenta en ese momento, tiene que ver con lo que esta pasando o con el paciente, y qué tanto tiene que ver con él.

El miedo surge también de la omnipotencia, es necesario tener en cuenta que aún los terapeutas necesitan de la supervisión.


44


¿Cuáles son las situaciones en el trabajo terapéutico que generan más riesgo

para cualquier profesional?

La escucha de situaciones traumáticas, catastróficas, de víctimas de violencia o catástrofe natural.

La sobrecarga de una escucha emocionalmente implicada.

Ser el profesional víctima de amenazas o violencia.

La participación emocional en el sufrimiento, la muerte y la enfermedad de la otra persona.

“No se puede trabajar desde la incomodidad, al igual que las victimas el terapeuta también necesita espacios de seguridad para llevar a cabo una intervención

terapéutica”


45


Actividades recomendadas

Tema: Habilidades de entrevista con actitudes psicoterapéuticas

Actividad: Trabajo Grupal

Objetivo: Discutir en grupo las percepciones que cada quien tiene frente a los personajes de la historia.

Insumos: Fotocopia de Historia de tres personajes para cada grupo

Historia de tres personajes:

Juan vive con su compañera Carmela, llevan 5 años juntos. Hace 6 meses están distanciados, no tienen muchos espacios en común. Un día Carmela le ofrece a Juan ir a una fiesta de cumpleaños de una amiga. Juan tiene la expectativa de poder hablar con su esposa sobre el distanciamiento. Van a la fiesta, empiezan a beber. En la cocina se encuentran y empiezan a discutir. Carmela después de un rato de discusión, se va. Juan se queda reflexionando sobre el asunto, se nota preocupado. Llama a Carmela pero ella no tiene prendido su celular; decide entonces llamar a Pablo, su mejor amigo y le narra su preocupación. Pablo está en cama con Carmela, y le plantea a Juan que se tranquilice, lo anima a ir a casa. Juan sale para su casa y encuentra que Carmela no está. Al no verla se preocupa y decide llamar a Pablo planteándole su preocupación. Pablo lo anima a que coma algo y que al día siguiente hable con su esposa. Entrada la madrugada vuelve y llama a Pablo, ésta vez para comentarle que Carmela ya llegó a casa.

Pautas de Trabajo:

En pequeños grupos, realizar la lectura de Historia de tres personajes.

Escoger un relator para presentar las conclusiones del grupo.

Comentar en grupo las percepciones que cada uno tiene acerca de los personajes.

En plenaria, cada relator comenta las percepciones que se presentaron en el grupo respecto a cada personaje.


46


Tiempo: 20 minutos.

Tema: Habilidades de escucha, suspensión del juicio

Objetivos: Nombrar las percepciones e interrogantes sobre la idea de atender terapéuticamente a la persona presentada en las viñetas.

Preguntas guía: ¿Qué pensamos de esa persona? ¿Es agradable, desagradable? ¿Qué nos ayuda o no acercarnos a la persona? ¿Qué nos distancia?

Insumos: Presentación en Power Point de cada una de las viñetas.

Pautas de trabajo:

El facilitador del ejercicio presenta cada una de las viñetas.

Cada persona puede participar respondiendo a las preguntas que se sugieren para esta actividad.

El ejercicio finaliza con una breve reflexión que realiza el facilitador sobre los juicios de valor en la terapia.

Bruno es un arquitecto que en una primera entrevista cuenta a la terapeuta: “Mi pareja se ha ido con otro hombre y se ha marchado con mi hija a Canadá de forma definitiva hace un mes. Mi vida eran ellas y me he quedado sin nada... Entiendo que usted no puede devolvérmelas, pero me siento tan triste...(se le escapa una lágrima).”

http://www.flickr.com/photos/neogabox/3464322288/


47


http://www.flickr.com/photos/javiercito/2394149063/

Gabriel comenta en la primera entrevista de evaluación con su psicóloga: “La puta de mi mujer no se merecía nada, cuando le pegaba no sentía nada, sólo poder, fuerza. Le destrocé la cara y mientras gimoteaba y me rogaba, yo me sentía más tranquilo, mejor. Ahora me obligan a venir aquí porque dicen que estoy loco y yo me “descojono”, ustedes verán que hacen conmigo”.

Aurelia, tras 6 meses de tratamiento, le comenta a su terapeuta antes de una sesión de relajación: “Es horrible, me duele sin parar, no lo soporto, las pastillas no me hacen nada. Tú no sabes lo que sufro, las piernas, el dolor me sube a la espalda, el cuello, no puedo hacer nada, no salgo, llevo años así y creo que la relajación me pone peor, ayúdame”.

http://www.flickr.com/photos/esparta/1285063623/

Tiempo: 15 minutos

Tareas de duelo

Ejercicio con viñetas: A continuación se presentan dos viñetas que ilustran situaciones de dificultad para elaborar un duelo. Leer detenidamente las viñetas e intentar responder las siguientes preguntas para cada una:

http://www.flickr.com/photos/javiercito/2394149063/�


48


¿En qué tarea o tareas parece tener dificultades el paciente o la familia

para elaborar el duelo?

¿Qué cree que ha influido para que aparezcan dificultades precisamente en esta tarea?

Viñeta 1:

Viñeta 2:

Manuela es una mujer de 58 años y su hijo murió apuñalado en la calle hace unas semanas. La hija de Manuela cuenta que su madre está inquieta durante todo el día y tiene un estado de ánimo cambiante entre la irritabilidad y el llanto incontenible. Ha abandonado su aseo personal y permanece durante horas acostada en la cama. Manuela le ha dicho a su hija que en la cama se siente mejor porque nota aún el calor del cuerpo de su hijo cuando se sentó para despedirse el día que murió. Manuela se encierra durante horas en la habitación de su hijo, la cual permanece como la dejó. Por las noches, Manuela se sienta en una silla cerca a la ventana, a oscuras, y vigila la esquina por donde su hijo solía aparecer. Hace dos días, Manuela le contó a su hija que al contestar el portero automático de su casa, escuchó la voz de su hijo pidiéndole que le abriera la puerta. Manuela le ha propuesto a su hija visitar una medium. La hija no sabe qué hacer y pide consulta. Cree que su madre se ha vuelto loca.

Josefina perdió a su marido hace tres años durante el asalto a la sede de la ONG con la que colaboraba. Según cuenta, su marido era un hombre de gran decisión e ideas claras, que dirigía la economía de la casa y el futuro educativo de sus hijos. Josefina tuvo una buena relación con él durante dieciocho años, en los que aprendió a admirar su capacidad de trabajo y energía. Ella se define a sí misma como pusilánime y limitada. Tras la muerte de su marido, a la hija de quince años empezó a irle mal en el colegio, a salir con más frecuencia sin respetar los horarios impuestos por su madre y a llegar a casa bebida o bajo el efecto de alguna otra sustancia. Los escándalos provocados por la hija al regresar a casa, obligaban a Josefina a llamar a su cuñada, de carácter fuerte, quien vivía dos pisos más arriba y era respetada por la hija. Desde hace dos años, la cuñada de Josefina se ha hecho cargo de las cuentas de la casa y la orientación educativa de la hija. Josefina sale a trabajar unas horas fuera de casa y cuando permanece en el hogar se muestra inactiva y apática, además de abandonar las tareas habituales.

La consulta la ha pedido la cuñada debido a los síntomas depresivos de Josefina.


49


Utilización de metáforas, humor, reflejos e interpretación

Actividad 1:

Se organizan grupos de 6 personas. Cada quien cuenta una breve historia sobre un hecho no tan traumático. Luego que el narrador termina, cada persona del grupo hace una o dos preguntas que le resulten pertinentes. Y de acuerdo al relato, cada uno devuelve al narrador una de las posibles respuestas:

Una visión humorística.

Un reflejo empático.

Un consejo.

Una interpretación.

Una metáfora.

Posteriormente, en grupo se analizan las expresiones empleadas por cada persona y cada quien plantea cómo se sintió con las respuestas recibidas.

Actividad 2:

Ejercicio de reflejo

1. Lea los relatos que se presentan a continuación.

2. Luego de la lectura, realice una lista de palabras adecuadas para reflejar la emoción.

3. Escriba una respuesta de reflejo utilizando una de ellas palabras.

Relato 1: “Allí estaba preparando la comida para todos, mientras mis hermanos que sólo vienen para verla en navidad, charlaban con mi madre, quien no hacía más que mostrarles agradecimiento. Nadie se acordó de mí, ni me ofreció ayuda”.


50


Palabras para reflejar la emoción: ______________________

______________________

______________________

______________________

Respuesta reflejo:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cámaras en la terapia (yo observador)

Actividad 1

Escena temida y escena deseada

Cada persona describe una escena deseada y temida en torno al rol del terapeuta. Una vez han hablado todos, se intenta relacionar cada temor y cada deseo dentro de las siguientes categorías o alguna otra que pueda surgir.

ESCENAS TEMIDAS ESCENAS DESEABLES.

1. 2. 3. …

1. 2. 3. …


51


Categorías:

Desafío a la competencia y búsqueda de culpables:

Eres un incompetente/Puedo evitar el sufrimiento de los demás.

Asumir responsabilidad sobre el curso de la terapia:

Estoy bloqueado/Siempre sé lo que tengo que hacer en cada momento.

Violación de límites:

Me he enamorado de ti/No me perturban las preguntas personales.

Agresividad:

Te voy a pegar/Puedo controlar la conducta y emociones de los demás.

Búsqueda de poder:

Me siento indefenso/Soy poderoso y admirado.

Control de las emociones:

Me desbordo/ Me siento con dominio y control de las emociones que escucho.

Luego el grupo elige una de las escenas temidas para ser representada en un juego e roles. Posteriormente, las personas que participaron en el juego de roles comentan qué experimentaron en el curso de la escenificación (rol terapeuta, rol paciente): ¿Qué sentimientos y emociones experimentaron?

Después se solicita a los otros participantes del curso comentar los movimientos que ayudaron y dificultaron la marcha de la escenificación: ¿Que sentimiento, emoción refleja el terapeuta? ¿Tiene que ver con el paciente? ¿Tiene que ver con el terapeuta? ¿Por qué hay bloqueo?

Finaliza el ejercicio con las reflexiones del grupo frente a la toma de conciencia de las emociones en una situación determinada y la forma como pueden dificultar el transcurso de la terapia.


52


Actividad 3:

Análisis de Caso

En grupos pequeños leer el caso.

Discutir el origen posible de los sentimientos de la terapeuta, a la luz de la información disponible: ¿Qué posibles riesgos para la terapia pueden derivarse de esos sentimientos?

Una terapeuta de 31 años sostiene por cuarte vez una entrevista con un paciente de 23 años, con el cual trabaja las dificultades para controlar sus impulsos y mantener relaciones estables con otras personas. El paciente, al hablar de sus fantasías relata haber buscado contacto físico aparentemente casual con su hermana de 13 años y haber recreado fantasías en las que la forzaba a tener relaciones sexuales. La terapeuta se siente furiosa con su paciente.


53


Lecturas recomendadas

FERNÁNDEZ L., Alberto; RODRÍGUEZ V., Beatriz. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. (Con ejercicios del profesor). Editorial Desclee de Brouw. España, 2002.

GÓMEZ D., Nieves. Peritaje psicosocial por violaciones a los Derechos Humanos. Equipo de Estudios Comunitarios y Acción Psicosocial (ECAP). Guatemala, 2009.

PÉREZ S., Pau. Trauma, culpa y duelo. Hacia una psicoterapia integradora. Editorial Desclee de Brouw. España, 2006.

Protocolo de Estambul. Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes. En http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/3123.pdf


54


EN SITUACIONES TRAUMÁTICAS Módulo - Bivipas: Home · Especialización en Acción sin Daño y...

Documents

Transcript of EN SITUACIONES TRAUMÁTICAS Módulo - Bivipas: Home · Especialización en Acción sin Daño y...