222 ACTA MEDICA DOMINICANA SEPTIEMBRE-OCTUBRE,1981

LAS PSICOTERAPIASy EL MEDICONO PSIQUIATRA

Segundo Imbert BrugalF.R.C.P.

Fellow (miembro) del Real Colegiode Medicinay Cirugíadel Cánada y Reino Unido.Profesor Auxiliar Facultad de MedicinaUNPHU.Profesor Auxiliar Facultad de PsicologíaUNPHU.Profesor Maestríaen Psicología INTEC.Práctica privada en Psiquiatría Generaly Psicoterapia.r

Los tratamientos psicoterapéuticos, usados y abusadospor profesionales y no profesionales, son sin duda una delas armas curativas de mayor difusión. I En nuestro país,principalmente en las dos o tres grandes ciudades de nuestrageografía, ya existe un gran número de personas disfrutan-do o sufriendo de estas técnicas. Cuál es el número de ciu-dadanos implicados? , no creo que se hayan obtenido toda-vía esascifras. En Estados Unidos de Norteamérica 34,000,000 de personas están involucradasen una forma u otra depsicoterapia.

En las ciudades de nuestro país se ofrecen por lo menos15 variacionespsicoterapéuticas: psicoterapia anal ítica, psi-coterapia Rogeriana,psicoterapia de grupo,análisistransac-cional, terapia sexual, terapia matrimonial, terapia de fami-lia, de juego, terapia conductual, relajación autónoma deSchultz, hipnosis, psicoterapia existencial, método de con-trol Silva,meditación transcendental, yoga, grupos religio-sos,etc. etc.

Ante la importancia y complejidad del panorama vamosa tratar de tocar en este artículo cuatro temas fundamenta-les que son:

1.- Evaluaciónhistórica de la psicoterapia.2.- Clasificaciónde sus diferentes modalidades.3.- Su utilidad y los factores fundamentales y comunes

que hacen de este tratamiento algo potencialmente útil.4.- El rAédicono psiquiatra ante las psicoterapias.

LA EVOLUCION HISTORICA DE LA PSICOTERAPIA

Antes de comenzar en tareas más abstractas obviamen-te tenemos que llenar el requisito indispensable de definirlo que es psicoterapia: La psicoterapia comprende todo ac-to de curación por mediospsicológicos:palabras,acciones,orituales por los cuales se trata de aliviar o curar el sufrimien-to de una persona, cuya causa se considera fundamentalmen-te psicológica.

Buscando los orígenes históricos del quehacer psicote-rapéutico lo encontraremos en los orígenes mismos delhom-bre. Si usamos un sentido amplio, no hay duda, que todos losactos y ceremonias mágico y médico religiosas sepodrían considerar como productores de aliviospsicológicos,por ende psicoterapéuticos.

Pero donde encontraremos el primer intento de explicarun sufrimiento psicológicoal través de factores rpuramentesubjetivos, de una dinámica, es tres siglosantes de la apari-ción de los Poemas Homéricos,casi mil años a.c. 1, vea-mos: "El profeta Melampus,quien tenía la facultad de leer'el canto de las avesademás de practicar las artes curativas yel sacerdocio fue 'llamado por el Rey griégo Filacus. Filacusten ía a su hijo Ificlus impotente y ofreció gran recompensaa Melampussi lo curaba de la dolencia. Melampusse dió de

inmediato a la tarea de sacrificardos toros al Dios Apolo. Alos restos del toro sacrificado llegaron dos buitres, y uno ledijo al otro; "hace mucho que estuvimos aqu í, cuando Fila-cus castraba ovejosy nosotros nos comíamos los desperdi-cios".

Lo recuerdo muy bien, dijo el otro buitre, Ificlus era unniño entonces y vió a su padre venir con un cuchillo ensan-grentado y cogió miedo creyendo que su padre lo iba a cas-trar a él también; gritó desesperado. Filacusclavó el cuchilloen un árboly corrióaconsolara suhijo. Esesusto,dice elbuitre, es la causa de la impotencia. Filacus se olvidó de reco-ger el cuchillo y ahora sólo se vé el mango, pues el árbol hacrecido alreqedor de él. En ese caso, dice el primer buitre, elremedio es recuperar el cuchillo, recogerel óxido dejado porla sangredel ovejo y dárselo a tomar con agua todos los díaspor diez días consecutivos.

El remedio funcionó, y sin duda alguna Melampus, elmédico, profeta y sacerdote, inventa la primera cura de la im-potencia, con base racional.

En esta cura encontramos una explicación, asombrosa-mente parecida a lo que muchossiglosdespuésdarían las teo-rías psicoanalíticas para algunoscasos de impotencia.

Pero Melampus no sistematizó su genial percepción.Quien comienza a cuestionar, sistemáticamente, el origen di-vino de muchas enfermedades es Hipócrates '(300 a. c.1 1.Quien señala, la epilepsia,la melancolía, la histeria, y laspsi-cosis post-partum como provenientes de problemas en elpropio individuo.

Sin embargo, tenemos que traspasar la historia, para lle-gar al sigloXIX, y observar a Franz Anton Mesmerejercien-do y explicando su habilidad de magnetista. Es a partir deeste momento que comienza a nacer la psicoterapia,con as-piraciones científicas, 2. Del magnetismo 'surge la suges-tión como método psicoterapéutico, conjuntamente con eluso de la hipnosis.

La hipnosis se aplicó sistemáticamente para provocar lacatarsis verbal. J. Breuer, uno de los rmédicos hipnótistasmás destacados, cura casos de parálisishistéricas con estemétodo catártico.

Breuer, en un momento determinado, viéndose confun-dido por pro!>lemasde contra-transferencia con una pacien-te, pide la colaboración de su amigo y colega SigmundFreud 3. A partir de entonces la genialidad de Freud nopara en producir y sistematizar teorías concernientes a lapsiquis humana, su estructura, su funcionamiento y da a luzal psicoanálisis,como método psicoterapéutico y de investi-gación, adhiriéndose a los cánones científicos de aquella épo-ca a la vez que creando teorías ofensivamente nuevas en lacomunidad que le tocaba vivir.

Simultáneamente, en el mismo momento histórico,Pavlov estudia la relación entre los reflejos del sistemaau-

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tónomo y los estímulos exteriores. Creándose los cimientosparalas psicoterapiasconductuales. 4

Dándole sistematización, B. F. Skinner extrapola susexperienciasde animales de laboratorios para elaborar yam-pliar los fundamentos Pavlovianosy presentarnos con nue-vasopciones terapéuticas, creando el gran movimiento delasterapias del comportamiento. 5

,Al otro lado de la calle, rechazando religión y ciencia,nosen!ontramos a los filósofos existenciales; Sartre, Husserl,Jaspersy otros, quienes nos presentan como razón del su-frimiento psicológicoel significadoque el hombre da a lavida, "raison de etre" (la razón de ser). El significado de laexistenciahumana y el compromiso que con ella se hace. 6

Pero llegando a donde estamos, en nuestro momentohistórico, las cosas no se han concretizado en ,estos tresgrupos: psicoanalíticos, conductuales y existencialeso hu-manistas. Muy por el contrario ya en 1975 Parloff describe140 tipos de psicoterapias. Recientemente en su manual depsicoterapiasHenrink nos presenta 250 modalidades. 7

2.- CLASIFICACION DE LAS DIFERENTES MODA-LIDADES DE LAS PSICOTERAPIAS

Judd Marmor, encargadode los proyectos de investiga-ción en psicoterapia, de la escuela de medicina de la Univer-sidad del Sur de California, presenta un importante trabajo,donde ordena las técnicas psicoterapéuticas de la siguientemanera: 8

1.- Psicoterapiasde orientación analítica.

En ellas incluye al psicoanálisis Freudiano, así como lastécnicas post-Freudianas o divergentes: Las Adlerianas,Jun.gnianas,Kleinianay Rankiana. Compartiendo todas, la teo-ría básica de la existencia del subconsciente y la obtenciónde la mejoría por' medio del control consciente del conflic-to irracional. Esto es, convirtiendo 'lo subconsciente enconsciente al través de la labor interpretativa y la adquisi-ción del "'nsight" o percepción de la problemática.

Hasta mediados de siglo la escuela psicoanal ítica hacíaprácticamente "un solo" y predominaba sobre cualquierotra modalidad.

II.- Lasterapias conductuales:

"tienen su auge en las postrimerias de los años 50 y co-mienzo del 60. Este grupo de terapias rechazan Ia importan-cia de lo subjetivo y subconsciente. Su mayor énfasis es enel síntoma y sus técnicas una variedad de recompensas, es-tímulos adversivos, desensibilización, implosión, métodosasertivos, etc.

En un principio estos dos grupos se radicalizan tomandoactitudes ortodoxas e impermeables. A medida que eltiempo ha pasado cada cual ha reconocido el mérito delotro y la contribución de ambos en el entendimiento delser humano.

Marmor nos dice, "independientemente de .sus diferen-cias tanto las teorías anal íticas como las conductuales seadhieren a una firme tradición científica".

Rompiendo con esta tradición nos presenta u n tercer gru-po:

III.- Movimientodepotencialidadhumana:8

Este tercer grupo propone el logro de las experienciasplenas, la expansión del consciente, el contacto con el serverdadero, la liberación de lo reprimido y la unión con elcosmo al través del conocimiento de las verdades universales.

El movimiento de potencialidad humana es subdivididoen cuatro categorías.

A)- Terapia de liberación emotiva:

Aqu í, el fundamento teórico explica que la liberación delas emociones reprimidas producirían el camino hacia la .sa-lud psicológica. Carl Rogerso Abraham y Maslow llevan lacabezade este movimiento. De aqu í surgenel grupo T. (trai-ning group) y todo tipo de grupos de confrontación, para fa-cilitar la liberación de emociones e iincrementar el conoci-miento de ellas. De allí también surgen las formas extremascomo los maratones de catársis, de sensibilidadcorporal, gru-po de inmersión nudista, etc., etc..1 Destacándose en los últimos años, la terapia primaria deArthur Janov con su "grito primario" y al parecer panacei-co.

B)- Terapia de liberación emotiva Conénfasisen la ma-nipulación física.

En este grupo, la manipulación física es la clave para lle-gar a las emociones. Ida Rolf "(bioqu ímica)" recomiendauna serie de masajespara liberar las emociones, ya que lastensiones musculares serían su causa fundamental.Aqu í tam-bién se incluye la terapia de Wilhelm Reich, quien consideróla libido reprimida unida a diferentes partes del cuerpo, co-mo causante de conflictos y al orgasmo como la máxima li-beración.

C)- El grupo de control emotivo ylo terapia de relaja-ción.

Meditación transcendental, control mental Silva y el yo-gaestarían dentro de estesub-grupo, al igual ..que susvarie:dades.

IV.- Terapias religiosas o de inspiración.

Aqu í el efecto curativo se espera por la adquisi~ión ypráctica de determinadas filosofías religiosasy formas devida comunitaria. A esteúltimo grupo, de terapia de libera-ción emotiva, también sele conoce por el grupo de te'rapiasvivencialesy en él quedan incluídas las terapias existencia-les de Binswranger y Rollo May, líderes del movimien-.to. 9, 10

3.- SU UTILIDAD, FACTORES FUNDAMENTALES.vCOMUNESQUE HACENDE ESTE TRATAMIENTOALGOPOTENCIALMENTEUTIL.

Ante este confuso "pot-pourri" cabría de inmediato lapregunta de si esos métodos funcionan, si son realmente cu-rativos o alivian el sufrimiento psíquico.

Jerome D. Frank, Director del proyecto de investiga-ción psicoterapéutica de Johns Hopkins concluye; "1 "todaslas terapias funcionan, o sea, que las personas en tratamiento

evolucionan mejor que I~sque no están en tratamiento, en

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igualperíodo de tiempo, con la excepción de la terapia con-ductual en fobias circunscritas (un 3 %.de las personas entratamiento) ninguna terapia ha sido demostrada, de formaconcluyente,sermejorque otra". 10

Hans S. Strubp, profesor de psicología en Nashville ytambién encargado allí de la investigación en psicoterapiasnos dice: "después de 25 años de investigación, las psicotera-pias indiscutiblemente benefician a las personas que las reci-ben, con ~xcepción de un 10 % que puede empeorar", 10.Como pu'edenser útiles teorías y nmétodos tan diferentesunos de otros? . Estos mismos autores arriba citados así, co-mo otros muchos, nos dan la respuesta al enigma. Efectiva-mente, mejoran siempre y cuando presenten Ilos siguientespre-requisitos, los cuales.al parecer son los factores predomi-n,,-ntesen la obtención de resultados:

1.- Una relación emotiva con un terapeuta reconocidocomo tal.

2.- Unambiente protegido y terapéutico donde la perso-na se siente en libertad de expresar pensamientos y sentimien-tos, así como de actuar sin temor a consecuencia alguna.

3.- Una teoría o racional que permita explicar los sínto-mas y problemas de una manera convincente.

4.- Un procedimiento o técnica de la cual ambos, terapeu-ta y paciente participen.

5.- El aumento de la esperanza y la producción de expe-rienciasexitosas. 7,8,9, 10

De parte del terapeuta es indispensable: competencia,experiencia y que el terapeuta se pueda llevarcon el pacien-te. formar una "alianza terapéutica". Cummings opina: "Elterapista puede ser el mismo Freud pero si no sintoniza sedebe cambiar, pues se debe producir esa alianza curativa e in-dispensable ".

Competencia y experiencia dicen las investigaciones.¿Quésignificaeso?

Don Pedro Lain Entralgo, el gran historiador de la me-dicina, expresa: "Eso es saber hacer la que se hace, sabien-do porqué se hace", 2. Deberá teher la mayor '~objetividadcientífica que se pueda proporcionar, a la vez 'poseer empa-tia, que no es más que la capacidad de poder identificarseconel sufrimiento del otro.

Experiencia en el conocimiento de sí mismo, y en mante-ner una vida libre de conflictos sicológicosde importancia.

Competencia, en actuar dentro de marcos éticos de granexigenciay a la vez mantener una relación de confianza yafecto con el cliente.

Experiencia y competencia, en funcionar dentro de unambiente que posee las incertidumbres de la ciencia incom-pleta, de resultados lentos y gratificaciones abstractas.

¿Es decepcionante el "Status quo" del tratamiento sico-lógico, con sus imprecisiones,proliferaciones, resultados in-satisfactorios y efectos nocivos?. ¿Debemos apartarnos del estudio sistemático de la psiquishumana? ¿Debemosdescartar el predeterminismo,el subcons-ciente y las técnicas de largaduración?

A consecuencia de la excesiva duración del psicoanálisisortodoxo y lo relativamente insignificantede sus resultadossurgen por parte del consumidor, de la comunidad y de lospropios terapeutas, la necesidad de nuevas avenidas analíti-casoEsasnuevasavenidas nos han beneficiado a todos, hansolidificado los conceptos básicos de la doctrina psicoanalí-tica y han dejado al psicoanálisisortodoxo como la forma

más exhaustiva de investigaciónde la siquis humana, 11, 12.En consecuencia, han surgido nuevos enfoques, nuevas teo-rías, ampliando el campo de claridad en el ,mundo intrasí-quico.

El paso hacia la socialización de los servicios de salud,abre el camino para formas más económicas y eficaces,am-pliando aún más el espectro. ¡técnico.Esto ha traído la"selec-tividad responsable". Quiere esto decir, que cada vez más sebuscan criterios científicos para ver que tipos. de pacientesresponden a qué tipos de terapias. Esta selectividad sería unantídoto al encajamiento teórico de los pacientes. 13

Las divergencias, nos han enseñado a poner el debidoénfasis en la cultura, la familia y en la circunstancia totalque rodea al individuo, sus necesidadesde valores lespiritua-les, de una "raison de etre", de intercambios físicos con sussemejantesy de la realidad bioquímica donde Eestá inmersála meta psicológica.

4.- ELMEDICONOPSIQUIATRAANTELASPSICO-TERAPIAS.

En presencia de un nuevo paciente, el médico sea cualfuere su especialidad debería estar preparado para sospecharuna posible complicación o etiología psíquica.

Una vez tenida la sospecha diagnóstica, se deberá evaluarobjetivamente, si se solicita o no una ( consulta psiquiátrica.para esclarecer y/o establecer el diagnóstico y también siqueremos y podemos tratar a este paciente.

Todos los pacientes con una inteligencia normal, inde-pendientemente de su diagnóstico, se benefician de una for-ma u otra de sicoterapia. La enfermedad 'psiquiátrica másdeteriorante, así como la más leve,se materializan en unser humano. Aúrt dentro de sus delirios y comportamientosmás grotescos esas personas necesitan comprensión, organi-zación y apoyo. Sentirse apreciado en su humanidad.

Ahora bien, la realidad nos sugiere lo siguiente: Ante elescaso número de psiquiatras y sicólogosy el aún más esca-so grupo de sicoterapeutas pudiéramos sugerir que tome-mos el diagnóstico de neurosis como' imperativo del trata-miento psíquico. Esta regla práctica tiene su excepción enel caso de las neurosis fóbicas, donde aún prescindiendo dela ayuda psicoterapéutica y/o farmacológica podemos obte-ner resultados muy satisfactorios por medios de las terapiasdel comportamiento.

En cuanto a las depresiones, se deberán tener presente;la presencia de ideas suicidas y las características de la de-presión, o sea, si los rasgos reactivos y/o neuróticos son.másacentuados que los endógenos. 11,12

En el caso de ideas autodestructivas el referimiento alpsiquiatra es urgente. e incuestionable. Si se trata de una de-presión endógena el tratamiento farmacológico podría ser su-ficiente. Ante las depresiones reactivasy/o neuróticas la psi-coterapia es indispensable. .

Las psicosis se deberán manejar con la medicación ade-cuada. Adecuada tanto en su selección, duración y combi-nación.

Cuando el especialista consultado nos notifica la sospe-cha de "desórdenes de carácter", en cualquiera de sus varie-dades, deberán ser tratados por el médico psiquiatra o el si-cólogo. La complejidad terapéutica de los desórdenes del ca-rácter requieren de habilidades muy especialesy en ocasio-nes de un exquisito trabajo en equipo. Lasdisposicionesa se-

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guircon una persona afectada caracterológicamente debe re-caer exclusivamenteen los especialistasde la conducta.

.Un descuído en el diagnóstico psiquiátrico perjudicaríatanto al médico como al paciente; el primero se verá afecta-do en su prestigio, puesto que un alto porcentaje de diagnós-ticos se le escaparán de las manos o confundirán por enferme-dades físicas cuadros puramente psicógenos. El segundo esta-ría ~ncorrectamen!etratado, corriendo el peligro de aumen-tar sus somatizaciones por el fenómeno de las "ganancias se-cundarias", o de empeorar debido a'que no se le está tratan-do su verdadero problema.

Dado la ausencia de escuelas e institutos de formaciónpsicoterapéutica, en nuestro país, la seleccióndel psicotera-peuta adecuado puede constituir un dilema considerable.

Normalmente estos institutos y escuelas se ocuparían depreparar listas de psicoterapeutas que mantengan los cáno-nes éticos y profesionales de la especialidad.

Para facilitar la solución del dilema recomendamos se-leccionar el terapeuta tomando en cuenta estos tres paráme-tros:

1.- El entrenamiento, en esta modalidad de tratamientodel psiquiatra o psicólogo.

2.- El prestigio adquirido por el profesional.3.- Los resultados obtenidos con otros pacientes.

Independientemente de la capacidad del terapeuta el pa-ciente puede no sentirse "a gusto" con él. Esto se debe a quela formación del "rapport" no tuvo lugar, factores puramen-te interpersonales intervienen en ese momento inicial del en-cuentromédico-paciente. Teniendo en cuenta este fenómenoes recomendable dar más de un nombre al referir a una per-sona para tratamiento psicológico.

Si el médicoquiere llevara la excelenciasu . empujón"psicoterapéutico, deberá seguirel referimiento. Esto quieredecir, investigarsi el paciente aceptó el referimiento, si asis-tió puntualmente, si no asiste, cuales fueron sus razones pa-ra no asistir. Si visitó a másde un psicoterapeuta y si tuvo,y de que tipo, dificultades con el profesional a quien se refi-rió.

Este procedimiento tiene las siguientes ventajas: nosgarantiza que nuestras recomendaciones sean implementadas,por consiguiente nuestra efectividad profesional (que nues-tro paciente sea tratado correctamente), nos orienta sobrelas'verdaderasmotivaciones del paciente a ser tratado; de notener tal motivación estaremos prevenidos para motivar a lapersona en una segunda visita a nuestra oficina. Por últimose puede evaluar la habilidad profesional del terapeuta. Enca-

so de reiterados problemas con pacientes sospecharíamos dealguna dificultad particular de ese espec;ialista,economizándo-le así a futuros pacientes serias y dolomsas dificultades.

En cuanto a escoger una modalidad psicoterapéutica par-ticular, creemos que solo cuando el médico no especialista enproblemas de la conducta posea un sólido conocimiento enesa disciplina deberá intervenir en la selección de la misma.Por consiguiente es el terapeuta quien decidirá el método quemejor considere.

RESUMIENDO:

Hemos tratado de revisar los orígenes de la psicoterdpia,su fundación como disciplinacientífica y su proliferación co-mo forma de tratamiento.

Presentamos las clasificaciones más recientes de las psi-coterapias señalando algunasde sus características más im-portantes. Tratamos de demostrar su efectividad, as," comolas circunstancias y características que harían surgir esta efec-tividad al aplicar cualquiera de sus modalidades.

Por último hemos dado recomendaciones básicas paraque el médico no psiquiatra procure la mejor forma de ayu-da psicológicaa sus pacientes en nuestro medio y se motivepara mejorar susconocimientos en el área de salud mental.

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