CARPETA

Prof. Honorario CÉSAR CONSTAÍN MOSQUERAMédico-PsiquiatraUniversidad Nacional de Colombia-Bogotá

EN BUSCA DE UNA FORMA,DE EXPRESION DE LO INDECmLE

Durante los últimos veinteaños, oí a mis pacientes ytraté de entender lo que te-nían a bien decirme; encontré con fre-cuencia, en mi consultorio, personassin trastornos ubicables en las cate-gorías nosológicas convencionales,pero portadoras de comportamientos,reacciones o molestias mal definidas;indudablemente enfermos.

Por otra parte, sentía inquietud porencontrarme con armas insuficientespara abordar los modelos de enferme-dad y de no-enfermedad de los hu-manos. Los lineamientos generalespueden reproducirse y estudiarse enel laboratorio y se llega a establecerpautas más o menos específicas y confrecuencia útiles para el tratamientode grandes grupos nosológicos; tantomás útiles, cuanto mejor orientadas

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"La mayor parte de las cosas que nos ocurren son indecibles,pues se inscriben en un ámbito donde no llegan las palabras ".

Rainer Maria Rilke. Cartas a un joven poeta

estén. Basta una mirada despreveni-da para valorar la modificación sus-tantiva que con aquellos se ha obteni-do, en lo referente a las modificacio-nes de la atención de estos tipos depatología.

Aún con conocimiento o en la ma-yoría de los casos al estar infiriendola mecánica neuronal y metabólica debase y los vericuetos y vicisitudes dela maduración y el crecimiento, esta-mos todavía lejos de decir la últimapalabra en lo referente a la causa últi-ma de estos trastornos.

Hace seis años, trabajé con Mó-nica Castiblanco y Alejandro Jara-millo, en la elaboración de su mono-grafía de grado, con pacientes psico-somáticos, e identificamos en todos loscasos eventos perturbadores muy pre-coces, que si no causales, sí eran sig-

nificativamente frecuentes. Estoseventos perturbadores, muy precoces,no nos resultaban ubicables en el tiem-po y sólo vislumbrábamos su natura-leza. Obviamente, nada teníamos quedecir sobre su manejo y tratamiento.

Para entonces, tuve ocasión de oíral Dr. Alejandro Rojas en mi semina-rio sobre Medicina Psicosomática, dic-tado en el SAP. Él nos ayudó a orien-tar la investigación hacia los concep-tos de alexlttmia' y pensamiento

Término propuesto en 1970 por Sifneospara conceptualizar la dificultad de algu-nos sujetos para describir y distinguir losestados afectivos. Literalmente significa"sin palabras para los afectos". Los suje-tos alexitímicos son básicamente inex-presivos, con un pensamiento carente defantasías, y verbalizaciones sin mayor sig-

CÉSAR CONST~ MOSQUERA EN BUSCA DE UNA FORMA DE EXPRESiÓN DE LO INDECIBLE

operatorio- y nos dio a conocer los tra-bajos de Sifneos, Marty, M'Uzan, Fainy David, de la escuela psicoanalíticade París, y de Joice McDougall.

Aproveché un año sabático y soli-cité en 1995 el aval de CINDEC paracontinuar la investigación con pacien-tes psicosomáticos manejados en gru-po. Trabajé "en vivo y en directo" conestos pacientes y aclaramos algunosde los conceptos manejados en losestudios que habían realizado los au-tores citados y los de Bion, Winicott yRoff Carballo. En esa misma direc-ción elaboró su monografía de gradola psicóloga Amanda Segura y se con-tinuó el trabajo de grupos en el SAP yen la consulta privada. Para entonces

nificado afectivo, en las que emplean laspalabras, más como signos que como sím-bolos. Su comportamiento es rígido y po-bre en expresión de emociones a través dela voz, el rostro y el cuerpo. Generalmen-te escogen la somatización para comuni-car algo que no pueden hacer con palabraso afectos. Se considera que existe una alte-ración de la comunicación entre el sistemalímbico y la neocorteza de modo que elsujeto no elabora a nivel cortical los estí-mulos. Funcionalmente amputada estacomunicación, el sujeto solamente tienedisponible el pronunciamiento visceral,yqueda así desligado de la representación.El sujeto alexímico no reconoce ni viven-cia situaciones tanto dolorosas como pla-centeras, concepto que acuñó Kristal comoanhedonia. Este tipo de rasgos se ha ob-servado también en sujetos normales.Término descrito por Marty y por otrospsicoanalistas de la escuela de París, queconsiste en la incapacidad para elaborar anivel psíquico las tensiones, los sueños ylas fantasías. Sustenta un "lenguaje blan-co", sin mayores implicaciones y de po-bre construcción simbólica. La clínica des-cribe a los sujetos con este tipo de pensa-miento como desinteresados de los demás,egocéntricos, prendidos de la realidad con-creta de los hechos e incapaces de ligarapropiadamente los conocimientos a losafectos. Se considera un término análogode Alexitimia.

S e propone la hipóte~i~ deuna ruptura precoctstmadel diálogo madre-neonatocomo causa de las afeccionespsicosomáticas y de las psico-sis disociativas. Se basa esta hi-pótesis en los trabajos de JoyceMcDougal y de los psicoana-listas de la escuela de París,usando el esquema de Bion enla comunicación precoz: ele-mentos f3 emitidos por el bebé,traducción mediante la reveriematerna y elementos a comorespuesta, que al ser congruen-tes constituyen la base de unafutura simbolización constitui-da por la palabra.

se habían integrado en los grupos psi-cóticos y caracteriales.

Al trabajar sobre información di-recta, en los pocos casos en que estapodía conseguirse, y con inferenciasteóricas en los restantes, resultabaposible ubicar en las fases del desa-rrollo, en las semanas inmediatamen-te siguientes al parto, un evento per-turbador muy precoz, obviamente an-terior a cualquier esbozo de lenguajesimbólico.

Mientras trabajaba en la elabora-ción de este artículo, tuve conoci-miento de una comunicación, polémi-ca y explosiva, que como muestra desensatez había premiado la Academiade Medicina en 1991, de la cual esautor el pediatra manizalita, Dr, JairoVillegas, titulada Patología de la li-beraciónfemenina. Me alegró sobre-manera coincidir con una persona detan altos quilates, en la intuición de quealgo debe fracturarse en ese "diálogoinicial'? .

Es la comunicación primerísirna entre elbebé recién nacido y su madre. El inter-cambio de mensajes se considera en esteartículo.

A lo anterior se suman algunoshechos:

a) Los psicosómaticos limitan su afec-ción a las implicaciones somáticasde su trastorno. Solamente bajouna presión psicológica importan-te o a la vista de sus peculiarida-des de comunicación aceptan, yaún con fuertes reservas, la con-comitancia de componentes emo-cionales.

b) Los psicóticos y los caracterialesde los grupos, casos ambulatoriosy sin graves dificultades de adap-tación social, funcionan satisfacto-riamente mientras no se tocan "zo-nas de conflicto" y aún entonces,cosa que no es ninguna novedad,en la medida en que los psicóticoslo son cuando carecen de autocrí-tica sobre su trastorno, se nieganen principio y en forma denodadaa aceptar como anómala su con-ducta y sus reacciones y, sobretodo, su manera peculiar de pen-sar y su cosmovisión.

e) Hay personas capaces de tener unóptimo desarrollo en los mediosmás adversos, sin enfermar nun-ca. Debo a la psicóloga Ana Isa-bel Jiménez el conocimiento delfenómeno de la RESILIENCIN .

d) Jairo Villegas hace un recuentopormenorizado de la patología delos hijos de "madres ausentes'? .

Término adoptado por las ciencias socia-les para caracterizar aquellos sujetos que apesar de nacer y vivir en condiciones dealto riesgo se desarrollan psicológicamen-te sanos y socialmente exitosos. Términoadoptado por Grotberg y otros. Citadospor Elbio Nestor Suarez Ojeda en Resi-liencia: Reflexiones para su aplicación enprogramas sociales.Mujeres de muy buena condición, que porrazón de su situación social o laboral, de-legan muy precozmente el cuidado de susbebés a terceros.

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e) Las "enfermedades psicosomáti-cas" son de ocurrencia frecuenteentre los hijos de madres muy cons-picuas socialmente o que ocupanpuestos de gran responsabilidad enla administración pública, en laempresa privada o en la farándu-la".

Resulta entonces sugestiva y aúnesclarecedora la hipótesis de Bion. Lascosas suceden así:

En el posparto inmediato el reciénnacido está expuesto a una situacióncompletamente nueva, que contrastaen forma radical con su situación in-trauterina, cuando sus necesidades bá-sicas eran suplidas aún antes de quese presentaran. En esta situación nue-va expresa sus demandas básicas, queson las de supervivencia, en forma de"paquetes de información" caóticas ydesorganizadas, con movimientos ydescargas neurovegetativas, a las cua-les llama el autor "elementos Beta queno sirven para soñar ni para pensar,limitan su acción a la descarga de losexcesos de excitación que sufre elneonato. La madre recibe estos pa-quetes de información y los traduce(en una forma que suponemos espon-tánea e instintiva, siempre y cuandoeste presente) por medio de la fun-ción de reverie" y responde a la de-manda expresada con reacciones con-gruentes, en forma de "elementosAlfa, que pueden en el bebé ponerseal servicio del pensamiento y del en-sueño, suministrándole las bases parauna comunicación posterior en la cualse va estructurando la elaboración de

Esta información la debo a Mónica Res-trepo y a Michele Van Reck, quienes laobtuvieron directamente de su trabajo enuna guardería para niños de clase econó-mica alta.

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~e hypothesis of a too preco:.1. cious rupture of mother-newborn dialogue as a cause ofpsychosomatic disorders anddissociative psychosis, is pro-posed. This hypothesis is basedon the work of Joyce McDou-glas and of Paris School Psy-choanalysts, using the Bionprecocious communicationscheme: f3 elements are traslatedby the baby in order to means amaternal "reverie" added toaelements as answer. Jf thiselements are congruent, theyconstitute the basis of a futuresymbolization based on theword.

los símbolos, base de la estructura dela comunicación verbal".

La respuesta materna a estas so-licitudes caóticas, cuando estas sonbien traducidas por la reverie, vanconstituyendo una especie de "pro-toabecedario" primitivo, que en cuan-to más completo (nunca lo será com-pletamente), prepara al neonato paraenfrentar y superar las vicisitudes sub-siguientes del desarrollo.

Cuando la madre no traduce ade-cuadamente la demanda, o cuando nola oye, se dan respuestas incongruen-tes que no tienen nada que ver conlas demandas reales del bebé y sóloson respuestas a lo que la madre yaun el entorno, suponen que el bebédemanda; son respuestas a las pro-yecciones de la madre, o a través deella, del medio y dejan al bebé sin res-puesta a sus demandas genuinas y conuna vulnerabilidad, en las que puedenllamarse "zonas vacías", excluidas delsimbolismo del lenguaje y de cualquiertipo simbólico de comunicación. Co-rresponderán estas zonas a los espa-cios mudos (vacíos) de los psicoso-máticos o a las alucinaciones, pensa-

mientos delirantes y conductas extra-vagantes de los psicóticos o a las re-acciones "en corto circuito", anti-so-ciales, de los adictos y de los sociópa-taso

Estas "zonas vacías"? se traducenen "zonas vulnerables" que ocasionansíntomas dependientes de la ecuaciónpersonal" del portador, eclosionandodentro de las pautas que ofrecen losdiversos esquemas de evolución? parael desarrollo y más tarde en el juegode cada personalidad específica conlas circunstancias de su ambiente. Másque de "fijaciones" podremos hablarde vulnerabilidades, que suponemoscondicionadas por las característicasindividuales y relacionadas con la au-sencia o con la distorsión del diálogoprecoz entre las demandas vitales ysu respuesta materna congruente.Suponemos que estas vulnerabilidadesson específicas para cada patología.

De lo anterior se deriva la necesi-dad de una dedicación exclusiva ypermanente de la parturienta a su bebé,

Corresponden a las demandas del bebé quese han quedado sin respuesta. Las afe-rencias que en el curso del desarrollo inci-dan sobre ellas, o son ignoradas o dan lu-gar a respuestas de un nivel muy primiti-vo o arcaico. Recordemos que en un prin-cipio, obliterada como esta la vía de sim-bolización, se darán respuestas por la úni-ca vía disponible, motora o neuro-vegetativa. En ausencia de una respuestacongruente, estas zonas no pueden madu-rar y a lo largo de la vida repetirán lasrespuestas iniciales, en forma por demásanacrónica con el contexto ambiental y conel resto de la personalidad.Concepto metafórico, introducido por RoffCarbal lo. Se refiere con él a la evoluciónespecífica de cada personalidad frente alas vicisitudes de la maduración y el creci-miento.Se refieren a los enfoques peculiares decada escuela psicológica o psicopatológica.

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en ausencia de toda inteferencia, du-rante las primeras semanas del desa-rrollo, relación que implica un contac-to permanente y una dedicación ab-soluta. De no existir una posibilidadreal de suministrarla, el bebé se veráabocado a vulnerabilidades que pue-den lesionar sus futuras comuni-caciones. La propuesta no es nueva;sólo se necesita tomarla muy en se-rio. La comunicación en estos prime-ros días de la vida, si la madre res-ponde de manera adecuada y con-gruente a las demandas de su bebérecién nacido, le suministrará a esteuna buena protección contra las even-tualidades adversas del medio aún enausencia de la madre, quien puededesaparecer por fallecimiento, ausen-cia forzada o enfermedad mental ofísica; esto nos daría razón del fenó-meno de la "resiliencia", Por el con-trario, aun la permanencia real de lamadre, con una distorsión o rupturade la congruencia del diálogo precoz,estaría en la base de todas esas pato-logías en las cuales una indagación noregistra traumatismos o eventos abu-sivos y en las cuales el cuadro clínicono está compuesto tanto por síntomasmentales sino por peculiaridades pa-tológicas de comportamiento o reac-ción.

Pese a todas las fallas metodoló-gicas y a la ausencia de comproba-ción experimental de esta intuición, elesquema expuesto funciona en algu-nos casos.

Nos quedan al frente varias incóg-nitas: la principal y más importante esla discriminación de esas demandasbásicas del recién nacido; luego, lasformas congruentes de respuesta y laimplementación de procesos terapéu-ticos capaces de subsanar las fallasbásicas.

Los sistemas convencionales deindagación y tratamiento no parecen

aplicables. Las preguntas (y muy se-guramente otras más) están por re-solver. Son factibles respuestas idó-neas si el esquema propuesto resultaviable e interesante 'P

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