ENCEFALITIS

La encefalitis es un proceso inflamatorio del sistema nervioso central, asociado a una evidencia clnica de una disfuncin neurolgica, debido a mltiples agentes etiolgicos, fundamentalmente virus.

La contigidad de las estructuras del SNC, hace que se presenten cuadros mixtos, de modo que la infeccin suele afectar al cerebro y a estructuras prximas al mismo como meninges (meningoencefalitis), pudiendo en otros casos afectar exclusivamente al cerebro (encefalitis) o a la mdula espinal (mielitis o encefalomielitis).

La encefalitis es una manifestacin inusual de infecciones virales comunes. Muchos virus pueden producir signos y sntomas de compromiso de sistema nervioso central (SNC). El Virus Parotiditis causa compromiso de SNC en forma frecuente, pero en general su curso es benigno. El Virus de la encefalitis japonesa produce compromiso neurolgico como manifestacin predominante. La infeccin por Virus Herpes Simples (VHS) es comn, sin embargo la encefalitis es inhabitual. Por otra parte el Virus Rabia siempre compromete SNC.

EPIDEMIOLOGA

- La incidencia de encefalitis en la poblacin general es de 0,3-0,5/100.000.

- En la infancia la incidencia es ms alta, unos 5-10 casos/100.000 nios, alcanzando en el primer ao de vida hasta 17 casos 100.000 nios.

- Actualmente la incidencia ha disminuido debido a la vacunacin infantil sistemticafrente a sarampin, rubola, parotiditis y polio, as como frente a otras infecciones como la producida por el virus varicela zoster (VVZ) y el de la gripe.

- El mejor control sanitario y medioambiental de los vectores transmisores de organismos etiolgicos implicados en esta enfermedad y el de otras infecciones como la producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tambin ha hecho disminuir su incidencia. - Desde el punto de vista epidemiolgico hay que tener en cuenta que muchas encefalitis son estacionales, como las producidas por enterovirus, ms frecuentes a finales de verano y otoo, y con una incidencia mayor en menores de 15 aos.

ETIOLOGA

Se identifica un agente infeccioso entre el 15 y el 69% de los casos de encefalitis infantiles, pudindose orientar la etiologa segn la edad del paciente.

- En el periodo neonatal las causas son por virus herpes simple, enterovirus, adenovirus, Streptococcus del grupo b, listeria monocytogenesis, CMV, toxoplasma, enfermedades metablicas, encefalopata neonatal. - Despus del periodo neonatal la etiologa ms frecuente es la infeccin por enterovirus como echovirus y coxackie B5. Estas encefalitis son de evolucin benigna, si bien, en algunos casos pueden tener mayor morbimortalidad, como ocurre con el serotipo 71. Otras etiologas son la infeccin por el grupo de los herpes virus, sobre todo los alfa virus, virus herpes simple (VHS) y virus varicela zster (VVZ), y en menor frecuencia, otros herpes virus como VHH6, VHH8, y virus de Epstein Barr.Microorganismos implicados con menos frecuencia en la etiologa son otros virus como el de la parotiditis epidmica, rubola, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus, hepatitis A y B, VIH y rabia.

FISIOPATOLOGIA

La llegada de los virus al SNC puede ocurrir tanto por va hematgena como por va neuronal. La hematgena es la ms frecuente, y los hallazgos ms prominentes son la inflamacin de los capilares y endotelio de vasos corticales de la sustancia gris, con alteracin de la barrera hematoencefalica. Se produce una infiltracin linfoctica perivascular.Tambin pueden alcanzar el SNC por va intraneuronal, como ocurre con VHS; el tracto olfatorio sera la ruta de acceso al cerebro, producindose un estado de latencia en el SNC y nervios perifricos.

CLNICA

Se describe una triada clsica: fiebre, cefalea y alteracin conciencia.

El compromiso de conciencia puede ser muy variado, desde desorientacin, trastorno conductual o del lenguaje, hasta signos focales o difusos como hemiparesia o convulsiones. Estos elementos ayudan a distinguirla de una meningitis, que se manifiesta con cefalea, rigidez de nuca, fiebre sin alteracin sensorial o signos focales.

Las manifestaciones clnicas reflejan la progresin del compromiso enceflico y las reas comprometidas estn determinadas por el tropismo viral por diferentes tipos de clulas.

DIAGNOSTICO

Establecer el diagnstico etiolgico de una encefalitis puede ser difcil. Es importante tener en cuenta la epidemiologia, enfermedades prevalentes en la comunidad, contactos con animales, etc. - Hacia el final del verano y el inicio del otoo predominan los enterovirus y en los meses de verano los virus transmitidos por artrpodos. - En poca no epidmica y cuando hay signos focales enceflicos se debe pensar en VHS. - Otros virus causantes de encefalitis difusa pueden localizarse en un rea del cerebro y simular una infeccin herptica.- Tambin es importante distinguir la encefalomielitis postinfecciosa, la que se produce das o semanas despus de un cuadro viral inespecfico, los signos clnicos varan segn las zonas involucradas. - El hallazgo patolgico fundamental es la desmielinizacion.

- PUNCIN LUMBAR: El lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra pleocitosis mononuclear, moderado aumento proteinas, disminucin glucosa y presencia de glbulos rojos. Un 3 a 5% de los pacientes que cursan con infeccin del SNC pueden tener un LCR normal.Los diferentes mtodos de neurodiagnostico aportan informacin til en este tipo de pacientes. - EEG: El electroencefalograma es de valor en la infeccin por VHS cuando se observan espigas onda de alto voltaje peridica en reas temporales y complejos onda lenta que son altamente sugerentes.

- TAC: Demuestra lesiones evidentes despus del tercer o cuarto da. Su utilidad estara en el control de la evolucin.

- RNM: Es una tcnica de alta sensibilidad. Detecta cambios precoces de lbulo temporal.

- PCR: La reaccin de polimerasa en cadena (RPC) es el mtodo de eleccin para el diagnstico de muchas infecciones virales del SNC, especialmente enterovirus y VHS. Permite la deteccin del cido nucleico viral, ADN o ARN.

Virus Herpes Simplex HumanoEs la principal causa de encefalitis aguda, focal, no epidmica en Estados Unidos. Los casos ocurren durante todo el ano. Un tercio de los casos se produce en menores de 20 anos. Sin tratamiento, la mortalidad alcanza ms de un 70%.

Despus del periodo de recin nacido la mayora de las infecciones son causadas por VHS-1, un tercio son primarias y dos tercios corresponden a reactivaciones desde ganglio trigeminal.

El tratamiento de eleccin es Aciclovir. An as, esta enfermedad mantiene tiene una morbimortalidad elevada, con un 28% mortalidad a los 18 meses despus del tratamiento.

El recin nacido se infecta durante el parto vaginal, especialmente con VHS-2. Cuando la infeccin es diseminada y con compromiso multiorganico el virus alcanza el SNC por va hematgena, produce una encefalitis difusa y encefalomalacia. La mortalidad es de un 57%. Cuando hay slo encefalitis la diseminacin es por va neuronal. Inicialmente el compromiso es unitemporal, luego se hace bitemporal. La mortalidad es de un 15%. El tratamiento es Aciclovir en dosis de 60 mg/kg/da, por 21 das. Esta terapia ha disminuido la mortalidad a un 5%. Se describen recadas de hasta un 8% en los recin nacidos tratados con 30 mg/kg/da durante 10 das. Se sugiere control con PCR previo al retiro del Aciclovir.

EnterovirusEs la causa ms frecuente de meningitis asptica estacional, en forma menos frecuente puede producir meningoencefalitis. Las manifestaciones cutneas o miocarditis orientan el diagnstico. Los que con mayor frecuencia causan compromiso del SNC son echo 7, 9, 11, 30; coxsackie B5 y enterovirus 71. Este ltimo produce un cuadro de parlisis similar a polio, con alta tasa de compromiso neurolgico especialmente rombo- encefalitis, tambin asociado a miocarditis, con mortalidad cercana a 20% en menores de 5 anos. Los mtodos disponibles como el cultivo celular de LCR tienen una sensibilidad de 65 a 75%, por la baja carga viral presente y adems por ser virus de crecimiento lento. Incluso el coxsackie A no crece en cultivo celular.

Virus Herpes Humano-6Es causa de exantema sbito, enfermedad que ocurre entre los 6 meses y los 2 anos de edad. La asociacin entre primoinfeccion por Virus Herpes 6 y convulsin febril ha sido demostrada en varios estudios. Convulsiones parciales, prolongadas y repetidas son ms comunes cuando la convulsin febril se debe a Virus Herpes 6. Las reactivaciones del virus produciran nuevos episodios.Algunos estudios describen cuadros de encefalitis, tanto en pacientes inmuno- comprometidos como en aquellos con inmunidad normal. Las manifestaciones son convulsiones y estado epilptico, confusin y cefalea. En algunos casos se ha demostrado antgeno viral en astrocitos y neuronas; tambin se ha detectado ADN en LCR.