1. Indica el número de personas que utilizan a diario agua en el hogar

Personas ___

2. Indica la principal fuente de agua de bebida en el hogar:

Instalación en la vivienda ___

Instalación en el patio ___

Agua embotellada ___

Directo de fuente superficial ___

3. Dispones de baños dentro del hogar, indica el número:

SI ___ # ____NO ___

4. Cierras el grifo mientras te cepillas los dientes (o cuando te afeitas)?

SI ___NO ___

5. ¿Tiras de la cadena del inodoro únicamente cuando es necesario?

SI ___NO ___

6. Indica el tiempo promedio que usas para bañarte (en min) y la frecuencia semanal con que lo haces.

Tiempo: ___ min

Frecuencia: ____ veces por semana

7. ¿Cómo lavas la ropa?

Lavadora ___

A mano ___

8. ¿Con qué tipo de agua riegas las plantas?

Agua Potable ___

Agua reutilizada (ej. De cocer las verduras) ___

Agua lluvia ___

9. ¿Limpias el patio y/o calle con agua de manguera?

SI ___NO ___