Encuesta sobre adicciones

Marca con una cruz la respuesta correcta

Edad: De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35

Sexo: F M

Alcoholismo

1. ¿Has bebido alguna vez?

SI       NO

2. ¿A que edad?

De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35

3. ¿Con quien, quienes o por que consumiste alcohol por primera vez?

Amigos Familiares Curiosidad Diversión

Otros     

En la actualidad… ¿consumís bebidas alcohólicas?

SI NO

4. Si tu respuesta es Afirmativo: ¿consumís bebidas alcohólicas

A diario Los fin de semana Debes En cuando

En reuniones de amigos Otros     

5. ¿Cuales?

Vino Cerveza Whisky Energizantes Fernet

Otros     

6. ¿Ingieren alimentos antes del consumo de alcohol?

SI NO

7. ¿Sos consientes sobres los daños que ocasiona el alcohol?

SI NO

Drogas

8. ¿Has consumido droga alguna vez?

SI NO

9. ¿A que edad?

De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35

10. ¿Cuales?

Marihuana Cocaína Anfetaminas Tranquilizantes alucinógenos

Inhalables Sedantes Heroína

Otros     

11. ¿En tu hogar, saben que consumís droga?

SI NO

12. ¿Sos consientes sobres los daños que ocasiona la droga?

SI NO

Tabaco

13. ¿Has fumado alguna vez?

SI       NO

14. ¿A que edad?

De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35

NO

15. ¿Cuántos cigarrillos fumas al día?

De 1 a 5 de 6 a 10 de 11 a 25 mas de 26

16. ¿En tu hogar, saben que fumas?

SI NO

17. ¿Sos consientes sobres los daños que ocasiona el cigarrillo?

SI NO