7/25/2019 Encuesta Perfil Sociodemografico (1)

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FUNDACION GOTITAS DE AMOR Y FE

ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y PERFILSOCIODEMOGRAFICO

Versin: 01

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DATOS GENERALES

Nombre:

Cedula: Fecha:Estado civil: Cargo: Deendencia:

Edad: Escolaridad: N!mero de ersonas con "ue

vive:

Personas a cargo: Vive con: #i$os:

N Nombre y Apellido Edad

1%

2%

&%

'%

(%

)%

*ervicios !blicos: +gua: Energ,a: -el./ono: Cable: as:V,a de acceso edio de transorte -iemo de deslaamiento

EPP: +%- 3ltimo a4o: EP*: +FP:

FUMA *5 N6

a% *i

b% No

Promedio diario 777777777777777777

CONSUME BEBIDAS ALCOOLICAS PRACTICA ALGUN DEPORTE

a% No a% No

b% *5 *emanal b% *5 Diario

ensual *emanal

8uincenal 8uincenal

6casional ensual

6casional

DURANTE SU TRABAJO USTED SIENTE S NO1. Dolor de cuello?2. Dolor de hombros?3. Dolor de codos?4. Dolor /o inflamacin en muecas dedos?5. Dolor de es alda?6. Dolor de cintura?EN CUALQUIER HORA DEL DIA O LA NOCHE USTED PRESENTA:. !dormecimiento u hormi ueo de las manos?#. Disminucin de la fuer$a en manos o bra$os?TIENE DIAGNOSTICO MEDICO PRESENTE DE ALGUNA DE LAS

%. &nfermedades "enerales de los huesos o articulaciones como !rtritis'

(upus' )eumatismo' *steoporosis.1+. &nfermedades de los m,sculos' tendones y li"amentos de los

miembros superiores

11. &nfermedades de columna -ertebral como hernia de disco'compresin de races ner-iosas.

12. &scoliosis.13. & n fe r m e da d e s ce r e b r a le s co m o de r r am e s t r o m bo s is e ile sia .14. &nfermedades del cora$n.15. &nfermedades de ulmones.16. Diabetes !$,car alta en san re .1. i ertensin arterial ensin alta .HA PRESENTADO EN LOS ULTIMOS DOS AOS ALGUNA DE LAS1#. &nfermedades de los m,sculos' tendones' huesos o articulaciones en

miembros

1%. &nfermedades de los m,sculos tendones huesos o articulaciones de la2+. racturas en bra$os /o manos?21. racturas en columna -ertebral?

PRESENTA ALGUNA DE ESTAS CARACTERISTICAS?

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ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y PERFILSOCIODEMOGRAFICO

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22. !manece cansado?23. iene sobre eso?24. &s sedentario? o reali$a eercicio continuo por 2+ minutos tres

-eces por

25. n iere bebidas alcohlicas hasta la embria ue$ una o m7s -eces or26. n"iere bebidas alcohlicas' aun sin lle"ar a la embria"ue$ tres o m7s

-eces or2. uma m7s de 3 ci arrillos al da?PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES COMPORTAMIENTOS?2#. Di8cultades para dormirse insomnio02%. ecesidad de estar solo y desinter9s por las cosas3+. :ansancio' aburrimiento o des"ano31. rritabilidad mal "enio0' actitudes y pensamientos ne"ati-os32. :onsumo de al ,n medicamento ara los ner-ios o ara dormir33. ;iente ue no uede mane ar los roblemas de su -ida

GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADA!

Firma

77777777777777777777777