Endocarditis clase

1. Cual es el microorganismo que más se aisla en la sangre en personas con endocarditis en adultos > 55 años

2. Mencione 2 factores predisponentes de endocarditis. 3. Mencione la bacteria más común que causa endocarditis en pacientes con válvula protésica en el primer mes después de la cirugía

4. Mencione dos complicaciones en una endocarditis infecciosa?

5. Como trataría a un paciente con endocarditis causada por S. viridans

El término “endocarditis infecciosa se refierea la infección que afecta las superficies endo_cárdicas del corazón. Los aspectos epidemiológicos están cambiandoen los países desarrollados como consecuenciadel incremento en la longevidad, nuevos factorespredisponentes y un aumento en los casos deorigen nosocomial

Endocarditis Infecciosa


Proceso localizado en la superficie endocárdica

Acumulaciones de fibrina, plaquetas y microorganismos

adheridas a las válvulas cardiacas

Áreas adyacentes sujetas a trauma o fuerzas de desgarre

debido a flujo sanguíneo turbulento


Defectos septales en él endocardio

Circuitos arteriovenosos infectados

Circuitos arterioarteriales infectados

Conducto arterioso permeable

Coartación de la Aorta

Incidencia de Endocarditis Infecciosa

Cuatro a 5 casos por 100,000 personas por año. Un caso por cada 1000 admisiones al hospital. A.H.A. 10,000 a 20,000 casos nuevos por año. En personas > de 65 años es 9 veces más común que en personas jóvenes. El rango es 2 a 3 veces más alto en hombres que en mujeres en todas las edades. En niños es rara 6% - 24%


Asociada al uso de drogas endovenosas

Incidencia en válvulas nativas en lacomunidad

• 1.7 a 6.2 casos por 100,000 personas por año

• 150 a 2,000 casos por 100,000 personas por año

Epidemiología

E. MylonakisNEJM 2001, 345 1318-30

Endocarditis InfecciosaNosocomial• 7 a 29 porciento de todos los casos en hospitales de tercer nivel• El 50 porciento de los casos están asociados a catéteres intravasculares• Procedimientos genitourinarios• Procedimientos gastrointestinales• Infecciones de heridas quirúrgicas

Frontera JAClin Infect Dis 2000; 30:374-9

Factores Predisponentes

Uso de drogas endovenosas Fístulas de hemodiálisis Marcapasos o prótesis cardiacas Procedimientos invasivos* Catéteres endovenosos en él hospital Reparación quirúrgica de defectos congénitos Infección dental Personas con VIH

Masculino 46 años inicia con fiebre 39ºC, cefalea,malestar general, anorexia, sudoración, mialgias,artralgias, ataque al estado general, tos seca con4 días de evolución con él mismo cuadro clínico se presenta a consulta. A.P.P. Diabetes tipo 2 desde hace 10 años. En él examen físico se encuentra cavidad oral muco-, sa seca, cuello normal, cardiopulmonar con F. R. de28, F.C. 110, T.A. 110/65, estertores crepitantes enbase pulmonar derecha, abdomen normal, extre-midades normales, piel caliente y con datos dedeshidratación.

B.H. 14,567 leucocitos, segmentados 81, bandas 11 y 8 linfocitos.Rx Tórax no se observan infiltradosV.S.G. 43mm

Resultados hemocultivos con desarrollo de S. pneumoniae 3/3 a las 6 hrs de incubación.

Se inicia hidratación por vía endovenosa

Rx de tórax con infiltrado en base derecha

Diagnóstico? Neumonía

Examen físico revela soplo en foco mitral conIrradiación a cuello y tórax posterior.

Puede hacer diagnóstico por los criterios deDuke?

Diagnóstico Endocarditis

Como confirma elDiagnóstico?

Ecocardiograma trans-esofágico.

Vegetación en válvula mitral de 2mm

Tratamiento? Penicilina cristalina 3millones cada 3 hrs i.v.por 6 semanas.

Válvulas Cardiacas Afectadas en Endocarditis Infecciosa

Mitral Aórtica Mitral y Aórtica Tricúspide Pulmonar

28% a 45% 5% a 36% 0% a 35% 0% a 16% < 1%

Válvulas Afectadas en Drogadictos Endovenosos

Tricúspide Aórtica Mitral

52.2% 18.5% 10.8%

Cuadro

Alteraciones en la superficie valvular

Adherencia y colonización de microorganismos

Deposito de fibrina y plaquetas formación

ETNB vaina protectora de fibrina y

plaquetas multiplicación de organismos

Desarrollo y crecimiento de vegetaciones

Fisiopatología Endocarditis Infecciosa

Microorganismos Aislados en Endocarditis InfecciosaCuadro 2

Válvulas nativas Válvulas protésicas

Estreptococo viridans Estafilococos epidermidis**Estafilococo aureus* Estreptococo viridansEnterococos Estafilococo aureusEstreptococo bovis EnterococosEstafilococo epidermidis CándidaOtros estreptococos Corynebacteria, diphtheroidsMicroorganismos del Enterobacterias(grupo HACEK)

* Más común en drogadictos i.v. ** En los 2 primeros meses post-operado

Cuadro 1

Fiebre Soplo nuevo rejurgitante Calosfrio Falla cardiacaDisnea Lesiones de Janeway Debilidad Nódulos de Osler Malestar general Manchas de Roth Sudores nocturnos EdemaDolor en tórax anterior y posterior PetequiasAnorexiaTosDelirium

Síntomas y Signos en Endocarditis Infecciosa

Síntomas Signos

Criterios de Duke Para Endocarditis Infecciosa

Criterios mayores: Hemocultivos (+) con organismos típicos para E.I. 2/3 (S. viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus, enterococos adquiridos en la comunidad.

Ecocardiograma con vegetaciones, absceso, dehiscencia parcial de válvula protésica.

Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, kingella

Criterios de Duke Para Endocarditis InfecciosaCriterios menores:• Antecedentes de cardiopatía o uso drogas endovenosas• Fiebre > 38ºC• Fenómenos vasculares: embolias arteriales, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneana, lesiones de Janeway.• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide.• Ecocardiograma que no cumple él criterio mayor.• Hemocultivo que no cumple él criterio mayor.

Diagnóstico de Endocarditis Criterios Duke

Dos criterios mayores

Un criterio mayor y 3 menores

Cinco criterios menores

Endocarditis Infecciosa Estudios de Laboratorio

Cultivos (hemocultivos) B.H. V.S.G. Hipergamaglobulinemia policlonal Hipocomplementemia Factor reumatoide falso (+) Serología (enfermedad de Lyme, Sífilis) Sedimento urinario Creatinina

Estreptococo viridans altamente susceptible a penicilina C<0.1µg/ml)Estreptococo viridans altamente susceptible a penicilina C<0.1µg/ml)

AntibióticoAntibiótico Dosis y vía Dosis y vía DuraciónDuración

PenicilinaPenicilina 12-18 millones U/24 h IV12-18 millones U/24 h IV 4 s 4 s

CeftriaxonaCeftriaxona 2 G IV/IM cada 24 h2 G IV/IM cada 24 h 4 s 4 s

Penicilina +Penicilina + 12-18 millones U/24 h IV12-18 millones U/24 h IV 2 s 2 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 s 2 s

VancomicinaVancomicina 30mg/Kg/día en 2 dósis30mg/Kg/día en 2 dósis 4 s 4 sno más de 2 G/díano más de 2 G/día


NEJM 2001; 345:1318-30

Estreptococo viridans relativamente resistente a penicilina (MIC>0.1 <0.5 µg/ml)Estreptococo viridans relativamente resistente a penicilina (MIC>0.1 <0.5 µg/ml)


Penicilina +Penicilina + 12-18 millones IV/24 h12-18 millones IV/24 h 4 s 4 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 s 2 s

VancomicinaVancomicina 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis 4 s 4 sno más de 2 G/díano más de 2 G/día

Endocarditis InfecciosaTratamiento Válvulas Nativas

NEJM 2001; 345:1318-30

Tratamiento Válvulas NativasTratamiento Válvulas NativasEstándar para EnterococosEstándar para Enterococos AntibióticoAntibiótico Dosis y vía Dosis y vía DuraciónDuración

Penicilina +Penicilina + 18-30 millones IV/24 h18-30 millones IV/24 h 4-6 s 4-6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4-6 s 4-6 s

Ampicilina +Ampicilina + 12 G en 24 h IV12 G en 24 h IV 4-6 s 4-6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4-6 s 4-6 s

Vancomicina +Vancomicina + 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis 4-6 s 4-6 sno más de 2 G/díano más de 2 G/día

GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4-6 s4-6 s


JAMA 1995; 274:1706-13

Staphylococcus sp.Staphylococcus sp. susceptible a oxacilina (meticilina) susceptible a oxacilina (meticilina)


Dicloxacilina ±Dicloxacilina ± 2 G IV cada 4 h2 G IV cada 4 h 4-6 s 4-6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d 3-5 d

Cefalotina ±Cefalotina ±2 G IV cada 6 h2 G IV cada 6 h 4-6 s 4-6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d 3-5 d

Vancomicina Vancomicina 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis 4-6 s 4-6 sno más de 2 G/díano más de 2 G/día


JAMA 1995; 274:1706-13

Staphylococcus sp.Staphylococcus sp. susceptible a oxacilina (meticilina) susceptible a oxacilina (meticilina) AntibióticoAntibiótico Dosis y vía Dosis y vía DuraciónDuración

Dicloxacilina +Dicloxacilina + 2 G IV cada 4 h2 G IV cada 4 h >6 s >6 sRifampicina +Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h300 mgs VO cada 8 h >6 s >6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d 3-5 d

Cefalotina ±Cefalotina ± 1-2 G IV cada 6 h1-2 G IV cada 6 h >6 s >6 s

Rifampicina +Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h300 mgs VO cada 8 h >6 s >6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 d 2 d


Endocarditis InfecciosaTratamiento Válvulas Protésicas

Staphylococcus sp.Staphylococcus sp. resistente a oxacilina (meticilina) resistente a oxacilina (meticilina)


Vancomicina +Vancomicina + 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis >6 s >6 sRifampicina +Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h300 mgs VO cada 8 h >6 s >6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d 3-5 d

Teicoplanina ±Teicoplanina ± 400 mg IV cada 12 h400 mg IV cada 12 h >6 s >6 sRifampicina +Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h300 mgs VO cada 8 h >6 s >6 sGentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d 3-5 d

JAMA 1995; 274:1706-13

Microorganismos HACEK (Microorganismos HACEK (Haemophilus sp., Haemophilus sp., Actinobacilus sp., Cardiobacterium sp., Eikenella sp., Actinobacilus sp., Cardiobacterium sp., Eikenella sp., Kingella sp.)Kingella sp.)

AntibióticoAntibiótico Dosis y vía Dosis y víaDuraciónDuración

CeftriaxonaCeftriaxona 2 G IV/IM cada 24 h2 G IV/IM cada 24 h 4 4

Ampicilina +Ampicilina + 12 G en 24 h IV12 G en 24 h IV 4 4GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4 4


JAMA 1995; 274:1706-13

Endocarditis InfecciosaComplicaciones:• Cardíacas• Neurológicas• Embolos sistémicos• Abscesos esplénicos• Fiebre prolongada• Extracardíacas

Endocarditis InfecciosaComplicaciones cardíacas:

Cardiology Clinic 2003

• Insuficiencia cardíaca.Insuficiencia cardíaca.• Abscesos miocárdico o perivalvular.Abscesos miocárdico o perivalvular.• Cortos circuitos Izquierda a Derecha.Cortos circuitos Izquierda a Derecha.• Ruptura del seno de Valsalva.Ruptura del seno de Valsalva.• Embolos sépticos.Embolos sépticos.• Alteraciones de la conducción.Alteraciones de la conducción.• Pericarditis, Mediastinitis.Pericarditis, Mediastinitis.• Reinfección del 0 al 15 %Reinfección del 0 al 15 %

Endocarditis Infecciosa Indicaciones para cirugía

• En la actualidad es necesaria en 25% a 30% de los casos durante la fase aguda de la infección.• En la fase tardía o secundaria se requiere en el 20% a 40% de los casos.• La decisión de cirugía debe estar basada en - evaluación clínica cuidadosa diaria - estudios microbiológicos - información de estudios ecocardiograficos repetidos.

Infect Dis Clin North Am June 2002

Indicaciones para cirugía CardíacaIndicación superurgente (el mismo día) Evidencia 1. Regurgitación aórtica aguda con cierre temprano A de válvula mitral. 2. Ruptura de un aneurisma de un seno de Valsalva A dentro de la cámara cardíaca derecha. 3. Ruptura dentro del pericardio AIndicación urgente ( dentro de 1-2 días) 4. Obstrucción valvular A 5. Prótesis inestable A 6. Regurgitación aórtica o regurgitación mitral con falla cardíaca, NYHA III-IV A

A= fuerte evidencia o acuerdo general de que la cirugía cardiaca es útil y efectiva.

Tratamiento en Endocarditis

Microorganismo Primera elección Alternativa

Estreptococos Penicilina cristalina Cefalosporinas 3ªPenicilina + gentamicinaVancomicina

Enterococos Penicilina + gentamicina Ampicilina + gentamicinaVancomicina + gentamicina

Estafilococos Oxacilina o Nafcilina oDicloxacilina +Gentamicina (opcional)

CefalotinaVancomicinaCarbapenem

Enterobacterias Ampicilina + AmikacinaFluoroquinolonas

Cefalosporinas 3ª

Tratamiento en Endocarditis

Microorganismo Primera elección Alternativa

Grupo HACEK Ampicilina + gentamicinaCeftriaxona

CeftriaxonaCefotaxima

Hongos Anfotericina B +5-fluorocitocina

Fluconazol

Cuadro 7

Presencia de Vegetaciones en Endocarditis no Infecciosa

Enfermedades Autoinmunes

Neoplasias Miscelánea

Enfermedad reumáticacardiaca

Adenocarcinoma Enfermedad cardiacaEosinofílica

Lupus EritematosoSistémico

Carcinoide DegeneraciónMixomatosa

PoliarteritisNodosa

Mixoma atrial Ruptura deCuerda mitral

SíndromeAntifosfolípido

Linfoma

Enfermedad deBehçet

Complicaciones de Endocarditis Infecciosa• Destrucción valvular, Insuficiencia cardiaca.• Ruptura de cuerdas mitrales• Dehiscencia de válvula protésica• Obstrucción por vegetación• Formación de abscesos• Embolos arteriales, artritis séptica• Aneurisma micótico, hemorragia cerebral,• Insuficiencia renal

Endocarditis clase

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