Endocarditis infecciosa

-Manifestaciones clínicas

-Cambios en epidemiología

-Complicaciones/frecuencia

-Serie de casos SSC

-Comparación con estudio Eiras 2

-Manejo SSC ?

-Indicaciones del tratamiento quirúrgico

-Evidencia tratamiento quirúrgico

Fiebre, perdida de peso, artralgias ,artritis, isquemia aguda miembros, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, dolor lumbar, lesiones cutáneas, cefalea, dolor abdominal, astenia, confusión ,tos , anemia…

N 218

55 (25%) evento neurologico

TABLE 67-5   -- Clinical Features of Infective Endocarditis

SYMPTOMSPERCENTAGE OF PATIENTS SIGNS PERCENTAGE OF PATIENTS

Fever 80-85 Fever 80-96

Chills 42-75 Murmur 80-85

Sweats 25 Changing or new murmur 10-40

Anorexia 25-55 Neurologic abnormalities[†]

30-40

Weight loss 25-35 Embolic event 20-40

Malaise 25-40 Splenomegaly 15-50

Dyspnea 20-40 Clubbing 10-20

Cough 25 Peripheral manifestations  

Stroke 13-20  Osler nodes 7-10

Headache 15-40  Splinter hemorrhage 5-15

Nausea or vomiting

15-20  Petechiae 10-40

Myalgia arthralgia

15-30  Janeway lesion 6-10

Chest pain* 8-35  Retinal lesion or Roth spots

4-10

Abdominal pain

5-15    

Back pain 7-10    

Confusion 10-20  

Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.

Diagnóstico

Uso de antibiótico por fiebre sin causa Uso de antibiótico por fiebre sin causa evidente en paciente estable. evidente en paciente estable.

-Fiebre no es = infección

-Virus

-Algunas infecciones bacterianas no modifican evolución con ATB

-No hay ATB que sirva para todos las posibles bacterias causantes

-Focos requieren trats adyudantes además ATB

- Resistencia / ef colaterales

Endocarditis

-Retrasa/dificulta/impide diagnóstico – no cura

-Medicolegal

Cuando sospecharlaCuando sospecharla

-Fiebre de origen desconocido

-Insuficiencia cardíaca y fiebre.

-ACV y fiebre

-Isquemia aguda miembros

-Isquemia mesentérica

-Espondilodiscitis /artritis séptica

-Bacteriemia x catéter Estafilococo aureus

-Fiebre en paciente con factor predisponente.

-Sepsis de la comunidad x S aureus/S viridans/ enterococo

Epidemiología

-Mas enf degenerativa y menos reumática

-Pacientes mas añosos

-Mayor proporción protésica

-Mas asociada a cuidados de salud (37% )

-Mas Válvula normal ( 47 % sin daño previo conocido)

-Mas Estafilococo (29 % vs 17 %)

-103 bacteriemias / 59% nosocomiales

-26/103 endocarditis

-65% de 26 intrahospitalaria

-Origen mas común catéter

Complicaciones /mortalidad Complicaciones /mortalidad

• Complicaciones durante internación 70 %

• Muerte internación inicial 9 - 26 %

Complicaciones Complicaciones

-Eventos embólicos : 20–50%

-Insuficiencia cardíaca : 50–60%:

-Infección no controlada

Cardíacas

Extra Cardíacas

-Ruptura valvas

-Ruptura cuerdas tendinosas

-Fístula intracardíaca

-Obstrucción x vegetación

Insuficiencia cardíaca en Insuficiencia cardíaca en endocarditis endocarditis

-Principal indicación de cirugía en todas las series

-Principal causa de muerte /factor pronóstico

Indicaciones de cirugía Indicaciones de cirugía

-Serie de casos Sanatorio San Carlos

Fecha ed presentación tipositio comp Germen

Fact pred

Complic cardíacas

ComplicExtra

Mu ssc

Mu inicial deriva cirugía

Status año

23/09/06 75 fiebre/ FAcomunidad aortica

SAMSNo atb previo NO

insuf aortica severa Paresia BC no No 2 meses Si ??

26/02/07 77 FODcomunidad econeg

ViridansATB previo

Esteno aortica calcific

Insuf aortica severa

Emboliaesplénica no No

45 díasItaliano Si muerto

02/05/07 38 FODcomunidad aortica

?? ATB prev

ao bic insuf

Absceso /insuf severa no no No

InicialCipoletti Si vivo

05/07/07 60LumbalgiaDolor M inferior

comunidad mitral

??No atb prev no

ruptura valv post IC mod /severa Embolia m inf no Si

Inicial Cipoletti Si muerto

06/09/07 64 fiebre/insuf respcuidados aortica

ViridansATB prev dialisis no no no No No No vivo

12/01/08 68 fiebrecuidados

mural a der

SAMRNo atb prev

CVC dialisis no

Espondilodiscitisepidural no No no No muerto

03/06/08 68 ACV hemorragicocomunidad mitral

no ATB prev prolapso no ACV no No no No vivo

08/10/09 78fiebre/Lumbalgia

comunidad mitral

SAMSNo atb prev no no Espondilodicitis no No no No vivo

19/12/09 85 fiebre prot biol aortica

ViridansNo atb prev Protesis

Absceso anillo insuf aortica mod/g no no No inicial No vivo

11/02/10 53 fiebre

prot bental aortica

SAMSATB previo Prótesis

Absceso anillo 4 x 2

Dislalia paresia braquio crural no Si

InicialCardiova Si muerto

3/2/11 64 fiebre/disneadispositivo

 auricula/electrodo Viridans

Dialisis MCP  no  no No no No No ?

1/4/2011  50  fiebre /disnea  prot Aortica ??

ProtesisEi previa

Insuf aortica severaX ruptura valva no no no

Cipoletti Inicial Si ? 

Hombre/mujer 3/1

Media edad 65 (38-85)

Sin enfermedad cardíaca 25%

Sitio compromiso (Nativa) Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 ? 1

Adquirida comunidad 6/12 (50 %)

Protésica 3/12 AORTICA (25%)

Asociada a catéter 1/12

Asociada a dispositivos 1/12

Uso antibiótico previo 45 %

Hemocultivos negativos 3/12 (25%)

Gérmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans

Complicaciones cardíacas 7/12 (58%)

Complicaciones extracardíacas 7/12 (58 %)

Cirugía 6/12 (50%)

Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %)

Mortalidad al año 4/9 (44%)

Resumen serie Sanatorio San Carlos Resumen serie Sanatorio San Carlos (2006-2011)(2006-2011)

-Prospectivo

-Multicéntrico (82 centros , 16 provincias)

-Junio 2001-nov 2002

-390 EI definitivas

SSC ( N 12) EIRAS2 (N 470)

Hombre/mujer 3/1 2,3/1

Media edad 65 (38-85) 58

Sin enfermedad cardíaca 25% 34%

Sitio compromiso (Nativa) Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 Ao 38%/ Mit 36%/ ambas 17%

Adquirida comunidad 6/12 (50 %) -

Protésica 3/12 AORTICA (25%) 16%

Asociada a catéter 1/12 -

Asociada a dispositivos 1/12 -

Uso antibiótico previo 45 % 63%

Hemocultivos negativos 3/12 (25%) 17%

Gérmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans S aureus 30%/ viridans 27%

Complicaciones 83% 67 %

Complicaciones cardíacas 7/12 (58%) -

Complicaciones extracardíacas 7/12 (58 %) -

Cirugía 6/12 (50%) 24%

Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %) 24%

Mortalidad al año 4/9 (44%) -

Comparación SSC /Eiras 2

Evidencia tratamiento quirúrgico Evidencia tratamiento quirúrgico endocarditis endocarditis

-Disminuye la mortalidad?

-A quienes hay que operar?

-28 endocarditis con insuf aórtica

-4 sin IC bien trat médico -7/11 con insuf cardíaca murieron durante tratamiento -7/8 con insuf severa murieron -4/5 IC severa operados vivos

Ann Intern Med jan 1 1972 vol 76 n 1 23-28

-Aortic insufficiency in infective endocarditis

Evolución natural endocarditis complicada

Valvular heart diseaseAnalysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve infective endocarditis                   Purchase$ 31.50

Abstract

-1972 a 1980

Grupo A : 23 patients EI nativa operados en fase activa por :

-IC III IV I(New York Heart Association) = 12 -Hipotension severa persistente =3-Infección no controlada =11-Absceso del anillo =2-Pericarditis = 1

Grupo B : 85 matcheados por severidad tratados medicamente

Muertes internación 9% grupo A vs 51% Group B (p < 0.001)

Long-term mortality rates in those with aortic valve endocarditis treated medically (79%) were significantly higher than in those with mitral valve involvement (47%) (p < 0.05).

Am J Cardiol 1983 Jun;51(10):1650-5.

Aortica Mitral

Figure 1. Kaplan-Meier Curve Relating Valve Surgery to Time to Death Among Propensity-Matched Patients.

Vikram, H. R. et al. JAMA 2003;290:3207-3214

230/509

Cir

28 %

15%

-138 pacientes operados en período de 8 años (1988-1996)

-Etapa activa de endocarditis

-Gemenes en cultivo de válvula o histología

-123 válvula nativa

-74 aórtica

- > 80 % indicación insuficiencia cardíaca

-Media seguimiento 51 meses

-Mortalidad temprana 16 (11,5 %)

-Recurrencia 3/138 2,17 %

Solo una muerte si NYHA 3 o menos => cirugía temprana

-1992-2001

Prospectivo

186 episodios

114 nativa / 72 protésica

77 se operaron

Fallecieron 15 pacientes / 77 19,5%

-Indicaciones quirúrgicas : a) Insuficiencia cardíaca refractaria (70%)b) Fiebre persistente (o sepsis) después de 14 días de tratamiento antibiótico en ausencia de un foco extracardíacoc) Absceso anular y/o dehiscencia de sutura con insuficiencia protésica graved) Infección micótica e) 2 embolias mayores.

La presencia de disnea de clase funcional III-IV y la urgencia en la cirugía fueron los únicos predictores de mortalidad hospitalaria con significación estadística.

-Análisis retrospectivos

-Población no operada diferente operada ( peor pronóstico)

-Sesgo x muerte precoz

Limitaciones de la evidencia

Entre un 24 % y un 50 % requieren cirugía cardíaca en etapa activa de acuerdo a recomendaciones actuales .

-¿Podemos manejar a estos pacientes en el SSC una vez confirmado el diagnóstico ?

-Se puede predecir que paciente requerirá cirugía?

-En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?

Predictores de Predictores de muertemuerte en endocarditis en endocarditis Diabetes OR 2,48 ( 1,24-4,96) S aureus OR 2,06 ( 1,01-4,2) Apache II OR 1,07 ( 1,01-1,12) Evento embólico OR 2,79 ( 1,15-6,8)

Alteración blancos Hipoalbuminemia Creatinina Ritmo cardiaco 2 mayores Vegetación visible

Alteración del estado mental Comorbilidades Insuf cardíaca Gérmen distinto viridans No cirugía

Edad S aureus Contraindicación cirugía

-IC al ingreso

-Absceso del anillo

-S aureus

“ La evaluación pronóstica al momento del ingreso puede hacerse utilizando simples parámetros clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos y debe ser usada para elegir la mejor opción terapéutica”

-En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?

???

Cirugía precoz Cirugía precoz

Ventajas:

Evitar IC avanzada – predictor de muerte en cirugía

Desventajas :

-infección activa => mayor reinfección y falla valvular

-Operar a alguien que quizás no lo vaya a necesitar

???????????

Indicación quirúrgica x guías Protésica precoz Aórtica S aureus Absceso anillo Cualquier grado de insuficiencia cardíaca?

A quienes derivar?