ENDOCARDITIS INFECCIOSA

JAVIER MOLINA C.

DEFINICIÓN

Enfermedad destructiva Múltiples Mx Clínicas

Naturaleza cambiante Compromiso cardiovascular Orgánica multisistémica.

Endocardio – generalizado –pancarditis.

Aguda - Crónica. Mx clínicas extracárdiacas.

Epidemiología • 3 – 9 CASOS X 100.000

• Años 70: 3,5/100.000 hab. Actual: 6,8/100.000 hab.

• Colombia: 2,5/100.000 hab. 150 – 200/100.000 hab – Droga. E.V.

• H:M 2:1 Con edad de presentación relativa.

• Altas tasas en:

Valv protésicas

DIC

En niños: cardiopatías congénitas

Historia de EI

Otros factores:

ER, edad, VIH, DM, hemodiálisis

Drogas IV

1/3 casos asociados a los cuidados de la salud

ETIOLOGÍA

• Lesión: Vegetación – Adherencia de microorganismos.

• Estreptococo y Estafilococo 80%

• Estafilococo el mas frecuente en EI asociada a los cuidados de la salud

• Estreptococo oral ha disminuido en países desarrollados

• casos de EI con cultivos negativos (10%) - (gérmenes fastidiosos)

• Bartonella, Brucella, Coxiella b., HACEK

CLASIFICACIÓN

V

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad valvular

Enfermedad estructural

Cardiopatía congénita

Válvula protésica

Dispositivo intravascular

Hemodiálisis HIV

Edad > 60 años Sexo masculinoUso de drogas

inyectadas. Higiene dental

Patogénesis

Lesión endotelial-Deposito

Bacteremia

Adherencia –vegetación y perforación

ETNB

Pronostico

• Mortalidad intrahospitalaria 15-22%

• Por streptococos susceptibles a la penicilina (estreptococos A,

neumococos) suele poder tratarse eficazmente y con rapidez

• Por estafilococos, el tratamiento es muy lento.

• Empeora con: insuficiencia cardiaca, infección de la válvula aórtica o

varias válvulas, depósitos de coágulos sanguíneos dilatados o tras

cirugías de sustitución de válvulas

Criterios para el Diagnóstico

Criterios para el Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Manifestaciones

perifericas

• Hemorragia en astilla 8%

• Nodos de Osler

• Machas de Roth 5%

• Lesiones de Janeway 5%

• Hemorragia conjuntival 5%

Manifestaciones

sistemicas• Hematuria 25%

• Glomerulnefritis

• Esplenomegalia 11%

• Astenia, adinamia, anorexia,

deterioro del estado general,

otro.

Fiebre(80%) +Soplo (48%)

MANCHAS DE ROTH

HEMORRAGIAS EN ASTILLA

HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES

LESIONES DE JANEWAY

NODOS DE OSLER

DIAGNOSTICO DE

LABORATORIO

• Anemia

• Leucocitosis.

• VSG

• Proteína C reactiva-

PCR

• Uroanálisis

ECOCARDIOGRAMA

ETESeguro, más sensible (90%). Especificidad: 94%.

Permite:

• Ver vegetaciones Estudiar disfunción valvular y su mecanismo- Abscesos Fístulas intracardiacas Repercusión cardiaca de la infección. Tamaño y función ventricular.

ETT• No invasivo, muy específico

(98%), y sensible (65%).

Complicaciones

• Complicaciones cerebrales son las mas severas

• Mas ftes las extra cardiacas (15-20%)

• Stroke

• Embolismos

• Aneurismas micóticas

• Abscesos cerebrales

• Meningitis

Tratamiento

Erradicación del germen

Evitar complicaciones

Cirugía ?

Antibioticoterapia• EI de valvula nativa:

2 a 6 semanas ( Estrepto suceptible - enterococo)

• EI val proteisca: 6 semanas, siempre incluir rifampicina

(estafilicoco)

• Si paciente se realiza Cx de reemplazo val debe

continuar manejo de EI inicial para val nativa y no

debería ser cambiado

• Si cultivo de val positivo, se debe iniciar nuevo ciclo

completo de AB

Antibiotico Duracion

Ampicilina sulbactam

O

Amoxacilina calvulanato

MAS

Gentamicina

Alergico a b-lactamico

Vacomicina

MAS

Cipofloxacina

MAS

Gentamicina

4-6 semanas

4-6 semanas

Tratamiento empírico en válvula

nativa ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN

Ampicilina Sulbactam

ó

Amoxacilina clavulanato

+

Gentamicina

Alérgico a B– lactamico

Vancomicina

+

Ciprofloxacina

+

Gentamicina

12g/día IV en 4

dosis

12g/día IV en 4

dosis

3 mg/kg/día IV o

IM en 2 ó 3 dosis

30 mg/kg/día IV en

2 dosis

3 mg/kg/día IV o

IM en 2 ó 3 dosis

800 mg/día IV en 2

dosis

4 a 6 sem

4 a 6 sem

Antibiotico Duracion

Si cx < a 12 meses:

Vacomicina

MAS

Gentamicina

MAS

Rifampicina

Si cx > a 12 meses

Tto igual a

Valvula

Nativa

6 semanas

2 semanas

6 semanas

Tratamiento empírico en válvula

protésicaANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN

Si Cx < a 12 meses

Vancomicina

+

Gentamicina

+

Rifampicina

Si Cx > a 12 meses

Tto igual a

Válvula

Nativa

30 mg/kg/día IV en 2

dosis

3 mg/kg/día IV o IM

en 2 ó 3 dosis

200 mg/día oral en 2

dosis

6 sem

2 sem

6 sem

Tratamiento endocarditis por

Estafilococo ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN

Meticilino sensible en

válvula nativa

Oxacilina

+

Gentamicina

Meticilino resistente

válvula nativa

Vancomicina

+

Gentamicina

12 g/día IV en 4-6

dosis

3 mg/kg/día IV o IM en

2 ó 3 dosis

30 mg /kg/día IV en 2

dosis

3 mg/kg/día IV o IM en

2 ó 3 dosis

4 a 6 sem

3-5 días

4 a 6 sem

3-5 días

Tratamiento endocarditis por

Estafilococo ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN

Meticilino sensible en

válvula prostética

Oxacilina

+

Gentamicina

+

Rifampicina

Meticilino resistente

válvula prostética

Vancomicina

+

Gentamicina

+

Rifampicina

12 g/día IV en 4-6 dosis

3 mg/kg/día IV o IM en 2

ó 3 dosis

1200 mg/día IV u oral en

2 dosis

30 mg/kg/día IV en 2

dosis

3 mg/kg/día IV o IM en 2

ó 3 dosis

1200 mg/día IV u oral en

2 dosis

> 6 sem

2 sem

> 6 sem

> 6 sem

2 sem

> 6 sem

Tratamiento endocarditis por

Estreptococo oral o Estreptococo D

ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN

Penicilina G

ó

Amoxicilina

ó

Ceftriaxona

y/o

Gentamicina

Alérgico a

B- lactamicos

Vancomicina

12-18 millones U/día IV

en 6 dosis

100-200 mg/kg/día IV en

4-6 dosis

2 gr/día IV o IM en 1

dosis

3 mg/kg/día IV o IM en

1 dosis

30 mg/kg/día en 2 dosis

4 sem

4 sem

4 sem

2 sem

4 sem

Tratamiento endocarditis por

Enterococo

ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN

Amoxacilina

+

Gentaniicina

Ó

Vacomicina

+

Gentamicina

200 mg/kg/día en 4-6

dosis

3 mg/kg/día IV o IM

en 2 ó 3 dosis

30 mg /kg/día IV en 2

dosis.

3 mg/kg/día IV o IM

en 2 ó 3 dosis

4-6 semanas

6 semanas

Indicaciones quirúrgicas INDICACIÓN TIEMPO

FALLA CARDIACA

• Insf aortica o mitral severa y/o obstrucción y

edema pulmonar refractario – shock

cardiogénico

• Endocarditis mitral o aortica con fistula a

pericardio + edema pulmonar refractario

INFECCION NO CONTROLADA

• Fiebre persistente con hemocutivos positivos

> 7 días

• Absceso, Fistula, falsa aneurisma,

dehiscencia de prótesis valvular

PREVENCION EMBOLISMO

• Vegetación > de 10 mm + falla cardiaca o

episodios embólicos

• Vegetación aislada > de 15 mm

Emergencia

< 24 hs

Emergencia

< 24 hs

Urgente

En pocos días

Urgente

En pocos días

N Engl J Med 368;15 april 11, 2013

Profilaxis

• Pacientes con prótesis valvular

• antecdente de EI

• C. congénita cianosante no reparada

N Engl J Med 368;15 april 11, 2013

2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

¡GRACIAS!