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ENDODONCIA

A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los conductos radiculares o patodoncia.

El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como profesor y clínico de la terapia de conductos radiculares por sus conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limitó su ejercicio a la endodoncia y acuñó el término endodoncia, del griego endo, dentro y odontos, diente: proceso de trabajo dentro del diente.

En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la organización American Association of Endodontists. La American Dental Association reconoció a la endodoncia como especialidad en 1963

ESTADO ACTUAL DE LA ENDODONCIA

Relación de la endodoncia con las demás especialidades

La endodoncia se ha convertido en un complemento total e indispensable de las restantes disciplinas dentales: de hecho es difícil imaginar la práctica de la periodoncia y de la odontología restauradora (prótesis, operatoria dental, etc.) sin el aporte de la endodoncia.

Las relaciones entre las enfermedades pulpares y periodontales ocurren a través de las íntimas conexiones anatómicas y vasculares que existen entre la pulpa y el periodonto. Los transtornos de la pulpa dental y el periodonto son causantes de más del 50% de la mortalidad del diente. Su diagnóstico a menudo es problemático puesto que estas enfermedades se han estudiado sobre todo como entidades separadas y en realidad cada una puede estimular la presencia de características clínicas de la otra.El tejido pulpar muere por degeneración tras numerosas agresiones, como la caries, procedimientos de restauración, lesiones químicas y térmicas, traumatismos y patología periodontal. Cuando los productos de la degeneración pulpar llegan al periodonto, pueden aparecer rápidamente unas respuestas inflamatorias caracterizadas por pérdida de hueso, movilidad de los dientes y en ocasiones, formación de trayectos fistulosos. Si ocurre junto con una extensión de la inflamación hacia la cresta, aparece una periodontitis retrógrada o bien se forma una bolsa inversa.Por el contrario, la enfermedad periodontal es una patología lentamente progresiva que puede tener un efecto atrófico gradual sobre la pulpa dental. Además, los tratamientos periodontales, la aplicación local de preparados y la lesión de encías o de la herida pueden acelerar la aparición de la inflamación pulpar y provocar una patología interrelacionada. (Cohen 9, 661)

El objetivo de la endodoncia y la posterior reconstrucción es mantener los dientes naturales con la máxima función y con una estética satisfactoria. La restauración de los dientes tratados endodónticamente reemplaza la estructura dentaria perdia, mantiene la función y la estética y protege frente a las fracturas y la infección. El éxito clínico a largo plazo depende de la adecuada integración tanto de la disciplina endodoncica como de la integración de la restauración. (Cohen 9, 799)

Uno de los objetivos principales de la odontología pediátrica es el mantenimiento del espacio en la arcada. Una pérdida prematura de los dientes temporales puede provocar alteraciones de su longitud, con la aparición de una migracion mesial de los dientes permanentes y la consiguiente maloclusión. Siempre que sea posible, los dientes con afectación pulpar deben conservarse en la arcada dental convenientemente tratados para que puedan recuperar su función. (Cohen 9, 836)

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Debido al crecimiento demográfico del envejecimiento en la  población y el aumento de las expectativas de vida del paciente, en los servicios estomatológicos se produce una mayor demanda de procedimientos endodónticos en la población anciana. Los cambios dimensionales, estructurales y funcionales que se producen en el complejo dentino pulpar producto del envejecimiento tienen implicación directa en la terapia endodóntica. Las consideraciones endodónticas en los pacientes geriátricos son las mismas que se deben tener en cuenta en las personas jóvenes con algunas diferencias. Estas diferencias radican en el aspecto biológico, médico y psicológico, así como en las complicaciones del tratamiento endodóntico en sí.

Indicaciones generales para un tratamiento endodóntico

Hay cuatro situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodóncico, suponiendo que la habilidad clínica del profesional y su amplitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha labor:

Cuando la pulpa está en un estado de inflamación irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa.

Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa. Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminación de la pulpa como cuando los

dientes se interponen en el trayecto de la radioterapia. En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raíz y

hemiresecciones.

Contraindicaciones generales para un tratamiento endodóntico

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento endodóncico, debe actuarse con buen criterio, ya que hay situaciones en las cuales no es recomendable el tratamiento:

Enfermedades periodontales no tratables Condición del resto de la dentadura en deterioro absoluto Fractura vertical Diente no restaurable Diente no apto para ayudar a la prótesis Diente no estratégico Integridad del arco dentario Fijación de prótesis Estética Morfología aberrante Fracaso predecible Limitada accesibilidad

Es importante hacer notar algunas aseveraciones verídicas para que el cambio en la actitud del paciente sea una realidad:

1. El ideal aceptado en la actualidad es un juego completo de dientes naturales con tejidos de soporte sanos y aspecto agradable.

2. Un segmento siempre creciente de la población busca una imagen bucal atractiva. 3. Debido al aumento del promedio de vida, un mayor número de personas requiere atención

dental para extender la "vida" de su dentición. 4. Existen todas las posibilidades de que un paciente parcial o totalmente desdentado se

convierta tarde o temprano en un verdadero "lisiado" dental. 5. Cada diente perdido transfiere una carga masticatoria adicional a los restantes

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6. Los dientes despulpados bien tratados y bien restaurados tienen una vida útil igual a la de los dientes con pulpa sana.

7. Los dientes despulpados bien tratados no constituyen focos de infección. 8. La edad del paciente no es factor limitante para la práctica endodóncica o el éxito. 9. Con raras excepciones, la salud general no es un factor limitante para la práctica

endodóncica o el éxito. 10.No hay límite para el número de dientes despulpados que pueden ser tratados en un solo

paciente. 11.La terapéutica endodóncica no requiere habilidad o capacidad extraordinarias. 12.Los tratamientos endodónticos ejecutados con eficacia son económicamente factibles para

el paciente y el dentista a la vez. 13.Cualquier dentista que proporcione atención dental integral deberá incluir la terapéutica

endodóncica en su práctica.

GENERALIDADES DE MORFOLOGÍA PULPAR

Aunque el estudiante de la asignatura de endodoncia ya ha cursado en los primeros años de la Carrera de Cirujano Dentista la asignatura de Anatomía Dental donde se describe la cavidad pulpar de los dientes, es importante recordar los conocimientos adquiridos puesto que tienen una importancia fundamental para obtener éxito en la terapia endodóntica.

La anatomía del sistema de conductos radiculares o cavidad pulpar dicta los parámetros sobre los cuales se realizará el tratamiento endodóntico y afecta las posibilidades de éxito. Los desalentadores porcentajes de fracaso, se deben a que el profesional, principalmente el clínico general, no tiene conciencia de que la técnica endodóntica está repleta de detalles y de principios fundamentales que es necesario obedecer, cuando se busca un aumento del porcentaje de éxito después de esa terapia. Por ese motivo el profesional deberá tener no sólo un amplio conocimiento del aspecto normal de toda la cavidad pulpar, sino también de las posibles variaciones propias de la edad, de la caries, abrasión, erosión, enfermedad periodontal, etc.

Como el conducto radicular no permite una visualización directa, sólo puede sentirse por medio de nuestra sensibilidad tactil, es necesario que el profesional imagine con exactitud ese espacio endodóntico, por medio del estudio de la anatomía interna de los dientes y la complemente con el examen radiográfico. El examen radiográfico o la imagen digitalizada, aisladamente, no nos definen la cavidad pulpar, pues esos dos recursos sólo nos permiten ver en sentido mesiodistal. La radiografía tiene apenas un valor sugerente, porque la sumatoria de imágenes que nos proporciona no tiene carácter conclusivo en las interpretaciones endodónticas.

Cavidad pulpar (Leonardo 366)

La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensión por dentina, excepto a nivel del foramen o forámenes apicales; con la forma aproximada del exterior del diente, pero lamentablemente sin  presentar la misma regularidad, aunque sí, salidas, entradas y hendiduras, como consecuencia del depósito de dentina reaccional o secundaria.

Esta cavidad está dividida en dos porciones: la coronaria y radicular

1. Porción coronaria denominada cámara pulpar: está situada en el centro de la corona, siempre es única, acompaña la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. Está constituida por:

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1. Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cóncava, con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cúspides, donde se alojan los cuernos pulpares

2. Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo y más o menos paralela a la pared oclusal. En el corte transversal del diente, a altura del cuello dental, muestra que el piso de la cámra tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa, lisa y pulida que presenta en sus ángulo, nichos de forma cónica que corresponden a los orificios de entrada a los conductos radiculares. De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium". Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cámara y el conducto radicular.

3. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde están orientadas. Por seguir la forma externa del diente, frecuentemente presentan el espolón, codo o zoclo cervical que forma un escalón en la región más profunda de la pared lateral.

2. Porción radicular o conductos radiculares: es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porción radicular de los dientes: en los que presentan más de una raíz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cónica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vértice hacia la porción apical, forma similar a la de la raíz. Con fines didácticos y para su descripción, es posible dividir el conducto radicular en tercios:

1. Tercio apical 2. Tercio medio 3. Tercio cervical

El conducto radicular está constituido por dos conos unidos por sus vértices: uno largo o conducto dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por límite apical la unión cemento - dentina - conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario.

Región apical Región periapical conducto dentinario membrana o ligamento periodontal conducto cementario pared y hueso alveolar extremidad pulpar límite o región cemento-dentina-

conducto (CDC)

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ápice radicular cemento radicular foramen apical forámenes accesorios

DEFINICIONES

Al tratar de la topografía de los conductos radiculares es preciso tener presente que, de acuerdo con Hess, Meyer y Robertson, la raíz de un diente no sólo posee uno o dos conductos, sino que el conducto puede dividirse en numerosos conductos laterales y accesorios (ramificaciones). El concepto de "conducto radicular", por tanto debe reemplazarse por el término "sistema de conductos radiculares"

Los conductos laterales, sin embargo, no pueden prepararse y, en el mejor de los casos, sólo pueden obturarse en parte con ciertas técnicas de obturación. Esto, no obstante, apenas menoscaba el éxito clínico, siempre que el conducto principal se prepare y obture lege artis.

 

DEFINICIONES DE ANATOMÍA DENTAL PARA RECORDAR:

CORONA ANATÓMICA: porción del diente cubierta por esmalte. La corona anatómica permanece durante toda la vida del diente y puede ser identificada aún en dientes extraídos.

RAÍZ ANATÓMICA: porciósn del diente no cubierta por esmalte. Puede estar cubierta por cemento radicular o por dentina expuesta

CORONA CLÍNICA: porción del diente oclusal a lo más profundo del surco crevicular (adherencia epitelial). Denominada también corona funcional, puesto que es la porción del diente que funciona como corona. En un diente en erupción será más pequeña que la corona clínica mientras que en un diente con recesión periodontal, la corona clínica será mayor que la corona anatómica.

RAÍZ CLÍNICA: porción del diente apical a la adherencia epitelial. Llamada también raíz funcional, será la que sostenga al diente en su alveolo. De importancia capital para impedir la movilidad del diente y dar la relación corona-raíz para cualquier aparato protésico

AXIOMAS DE LA ANATOMÍA PULPAR

1. Los dos orificios del primer premolar maxilar se encuentran a mayor distancia en sentido bucal y lingual de lo que suele sospecharse

2. Los orificios de los conductos mesiovestibulares en molares, tanto maxilares como mandibulares, se encuentran casi bajo la cúspide del mismo nombre.

3. El orificio del conducto palatino de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia palatino sino que en realidad se encuentra en el centro de la mitad mesial del diente.

4. El orificio del conducto distovestibular de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia distovestibular sino que en realidad se encuentra en sentido un poco vestibular del orificio palatino.

5. El orificio del conducto distal de los molares mandibulares no se encuentra demasiado lejos del conducto distal, sino que en realidad se encuentra casi en el centro mismo del diente.

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6. El orificio del conducto mesiolingual de los molares mandibulares no se encuentra en sentido demasiado mesiolingual, sino que se encuentra casi directamente en sentido mesial del orificio distal. 

La radiografía del diente puede revelar buena parte de la anatomía interna que, asociada con los conocimientos teóricos, puede orientar en cuanto a la fresa a utilizar para la preparación del acceso, la dirección o tamaño de los primeros instrumentos radiculares y las modificaciones que deben ser preparadas para la facilitación de la localización, ampliación, conformación y obturación de los conductos radiculares.

El procedimiento de estudio de la anatomía radicular, por lo tanto se asociará frecuentemente a la observación que de ella se tiene en la radiografía, para que, admitiendo lo valioso de este instrumento, dependa el profesional del conocimiento tanto teórico como por observación directa que tiene de la cavidad pulpar.

De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con la anatomía oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar conforme la corona es destruída por la caries y reconstruída con diversos materiales de restauración. En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow(K) encontraron que la unión cemento-esmalte (UCE) era el hito anatómico más importante para determinar la localización de las cámaras pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía específica y consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:

Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través del suelo de la cámara pulpar.

Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara pulpar.

Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color más oscuro que las paredes.

Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.

Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radicular están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo-pared.

Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces.

Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplían debido a la ocurrencia de una anatomía en forma de C.

FISIOLOGÍA PULPAR

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La pulpa vive para la dentina y la dentina vive gracias a la pulpa. Muchos investigadores consideran a la dentina como parte de la pulpa pero parcialmente calcificada.

La formación de dentina es el primer trabajo de la pulpa tanto en orden como en importancia. Del agregado mesodérmico conocido como  papila dental surge la capa celular especializada de odontoblastos, adyacente a la porción interna de la cara interna del órgano del esmalte ectodérmico. El ectodermo interactúa con el mesodermo, y los odontoblastos inician el proceso de formación de la dentina. Una vez activada, la producción de dentina continúa rápidamente hasta dar la forma principal a la corona del diente y a la raíz. Después, el proceso se hace más lento, aunque rara vez cesa del todo.

La nutrición de la dentina es una función de las células odontoblásticas y los vasos sanguíneos subyacentes. Los nutrientes se intercambian desde los capilares pulpares hacia el líquido intersticial, que viaja hacia la dentina a través de la red de túbulos creados por los odontoblastos para dar cabida a sus prolongaciones.

La inervación de la pulpa y la dentina se realiza a través del líquido y sus movimientos entre los túbulos dentinarios y los receptores periféricos, y por tanto con los nervios sensoriales de la pulpa misma.

Se ha dicho que la defensa del diente y de la pulpa en sí se realiza mediante la creación de dentina nueva en presencia de irritantes. La pulpa puede proporcionar esta defensa intencional o accidentalmente; el hecho es que la formación de capas de dentina puede reducir el ingreso de irritantes, o evitar o retrasar la penetración de la caries. La pulpa inicia la actividad odontoblástica o produce nuevos odontoblastos para formar el tejido duro necesario.

La defensa de la pulpa tiene varias características. Primero, la formación dentinaria es local. La dentina se produce a una tasa mayor que la observada en sitios primarios o secundarios no estimulados de formación de dentina secundaria.

FUNCIÓN FORMATIVA DE LA PULPA

            La formación de dentina ocurre a través de toda la vida del diente con ritmos diferentes y en formas diversas. La dentina evolutiva es la que se forma durante el desarrollo del diente. La dentina inicial, ortodentina o dentina primaria es tubular y regularmente acomodada porque los odontoblastos no están sobrepuestos y el diente está sujeto a mínimos estímulos. La dentina del manto es la primera dentina formada y se encuentra situada inmediatamente por debajo del esmalte o del cemento. A medida que los fuerzas y estímulos funcionales se ejercen sobre el diente, la formación dentinaria aumenta a tal grado que existe un encapsulamiento de la cavidad pulpar. Mientras los odontoblastos secretan la matriz dentinaria, y se retraen hacia el centro de la cavidad pulpar, se amontonan  y su dirección se altera. La dentina producida se vuelve curvilínea y contiene menos túbulos por unidad de superficie. Este tipo de dentina ha recibido apropiadamente el nombre de dentina funcional, dentina secundaria o dentina circumpulpar. La dentina circumpulpar se forma después del depósito de la dentina del manto y constituye la mayor parte de la dentina evolutiva.

            La estimulación excesiva produce un tipo de dentina atípico. Los procedimientos operatorios, caries, abrasión, atrición y erosión producen episodios de formación rápida de dentina. Este es un mecanismo defensivo para compensar la pérdida dentinaria localizada de la superficie del diente. Mjör lo considera como un tipo especializado de tejido cicatrizal en respuesta a una lesión local. Los túbulos son irregulares o frecuentemente están ausentes. Este tipo de dentina terciaria también es denominada reparativa, irregular o defensiva y Langeland ha

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propuesto denominarla dentina irritacional. La dentina irritacional es menos sensitiva a los estímulos externos debido a la interrupción de la continuidad del proceso dentinoblástico.

            El trauma severo puede activar a las células formadoras de dentina a tal grado que el lumen del conducto prácticamente desaparece. La dentina producida bajo estas circunstancias ha sido denominada dentina traumática, aunque en realidad es una forma extensiva de la dentina irritacional. El término osteodentina ha sido aplicada a la dentina cuando la matriz se deposita tan rápidamente que atrapa células o tejido, dándole una apariencia osteoide.

            La formación de dentina parece seguir esencialmente el mismo patrón que la formación ósea. Las células formadoras de matriz dentinaria son odontoblastos o células mesenquimatosas indiferenciadas que se han diferenciado en células formadoras de dentina. Algunos autores piensan que los fibroblastos jóvenes no diferenciados pueden también tener esta capacidad.

FUNCIÓN NUTRITIVA DE LA PULPA

            La pulpa dental debe mantener la vitalidad de la dentina procurando oxígeno y nutrientes a los odontoblastos y sus prolongaciones, así como procurar una fuente continua de fluido dentinario. El logro de la función nutritiva es posible por la rica red capilar periférica (plexo capilar subodontoblástico) y sus numerosas proyecciones a la zona odontoblástica. Los sustratos metabólicos acuosolubles, los componentes plasmáticos se filtran a través de la pared capilar. Esto ocurre cuando la presión dentro del capilar proveniente del bombeo cardiaco (presión hidrostática) es mayor que la presión tisular (presión osmótica) de la pulpa. El líquido tisular reentra al capilar en su terminal venosa, cuando la diferencia de la presión osmótica que favorece la reabsorción, excede la presión hidrostática que favorece la filtración.

            La cámara pulpar dental puede variar de 2 a 5 mm en diámetro en su ancho más grande. La arborización vascular tan extensa que ocurre en esta zona emana de sólo unas cuantas arteriolas que entran por el foramen cuyo diámetro puede ser de 0.1 mm. Además de las arteriolas, el espacio del foramen contiene pequeñas vénulas, vasos linfáticos y terminaciones nerviosas sensoriales.

            La subdivisión de los vasos sanguíneos ocurre a todo nivel en la pulpa, pero es mayor en la cámara pulpar. En los dientes multrirradiculares hay una gran anastomosis en la cámara pulpar. Sin embargo, no hay una cantidad significativa de circulación colateral como consecuencia de los relativamente pocos vasos comunicadores por los conductos accesorios.

CIRCULACIÓN ARTERIAL

            Los grandes vasos arteriales de la pulpa miden de 50 a 100 µm de diámetro lo cual iguala el tamaño de arteriolas encontradas en otras áreas del cuerpo humano.

            Las tres capas características de las arteriolas reflejan esta delicadeza: (1) un tejido externo delgado conectivo de recubrimiento (adventicia); (2) una delgada cama de células musculares lisas de varias capas en la túnica media; y (3) la capa íntima con su recubrimiento endotelial de células aplanadas. Las arteriolas terminales más pequeñas consisten de endotelio, más algunas células  musculares lisas espirales alrededor del tubo endotelial formando la túnica media y algo de  adventicia de soporte. Una sola célula muscular lisa puede rodear varias veces una arteriola de tal manera que las contracciones musculares controlen el diámetro de la arteriola. Inhabilidad de estas células musculares para contraerse resultará en vasodilatación y aumento en el volumen sanguíneo (congestión)

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            En la estructura de los capilares no existe túnica media o adventicia. Los capilares están formados totalmente por una sola capa de células endoteliales aplanadas (endotelio) que es una continuación del recubrimiento interno endotelial de arteriolas y vénulas y está rodeada por un grupo laxo de fibras reticulares y colágenas. Dos células endoteliales planas juntas pueden formar un vaso capilar de aproximadamente 8 o 10 mm de diámetro. La pared capilar es, por tanto, extremadamente delgada y permeable selectivamente a electrolitos y partículas de pequeño tamaño molecular. Los capilares en la periferia de la pulpa tienen poros o fenestraciones entre células endoteliales contiguas.

              Los capilares no están inervados; su dilatación después del aumento en el volumen sanguíneo es pasiva y dependiente del diámetro de vasos musculares más amplios. Debido a los requerimientos nutricionales del gran número de células, la más grande concentración de vueltas y anastomosis capilar está en el plexo periférico en la zona subodontoblástica (zona de Weil) y en la zona rica en células. Durante la dentinogénesis activa, los capilares pueden ser observados entre los odontoblastos y posteriormente se retraen pulparmente mientras la dentinogénesis disminuye.

CIRCULACIÓN VENOSA

              En el sistema de retorno venoso, los capilares se funden hacia una secuencia de vénulas cuyas paredes son todavía más delgadas y más delicadas que aquellas de las arteriolas. Los grandes vasos están rodeados por una túnica intima, que consiste de un recubrimiento endotelial y una extremadamente delgada capa media y una adventicia que es escasa o totalmente ausente. Las paredes de las vénulas pequeñas son tan delgadas que el intercambio de líquidos se realiza aquí como en en nivel capilar.

DRENAJE LINFÁTICO

    Los vasos linfáticos forman un sistema circulatorio secundario; su función principal es regresar el líquido intersticial al torrente sanguíneo. El sistema linfático funciona también para transportar productos celulares a la circulación sanguínea. La composición de la linfa es similar a la del líquido intersticial y del plasma sanguíneo.

              Las principales diferencias estructurales entre linfáticos y capilares son falta de membrana basal y de fenestración en células endoteliales. Bernick y Patek demostraron que capilares linfáticos se originan cerca de la zona de Weil y la capa odontoblástica. Drenan en vasos recolectores, pequeños y de paredes delgadas, que frecuentemente se comunican entre sí. Después los vasos recolectores pasan a la pulpa por la región apical, junto con vasos sanguíneos y nervios.

FUNCIÓN NERVIOSA DE LA PULPA (Factor neurogénico)

              La pulpa dental como cualquier otro tejido conjuntivo, requiere un aporte nervioso para proporcionar sus dos primarias y relacionadas funciones: control vasomotor y defensa.

INERVACIÓN PULPAR

              La inervación vasomotora controla los movimientos de la capa muscular de la pared de los vasos sanguíneos, que provoca expansión (vasodilatación) o contracción (vasoconstricción).

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Dicho control regula el volumen sanguíneo y la cantidad de fluido sanguíneo de una arteriola en particular. Esto, a su vez, afecta el intercambio de líquidos entre el tejido y los capilares e influye en la intensidad de la presión intrapulpar. Un envío persistente de impulsos nerviosos hacia sistema nervioso central (aferente) y un retorno del flujo de impulsos desde el sistema nervioso central (eferente) a las células musculares lisas de la pared de los vasos sanguíneos (túnica media) pueden iniciar la primera fase de la inflamación, una vasoconstricción transitoria seguida por vasodilatación.

              La sobrevivencia de cualquier organismo viviente depende de su habilidad para reconocer, responder y adaptarse a los cambios agresivos en el ambiente donde vive. Esta función nerviosa y defensiva básica es aplicable a la pulpa dental. Un reconocimiento consciente de un irritante al diente da al paciente la oportunidad para corregir el problema antes de que cambios irreversibles ocurran. Este reconocimiento es posible debido a que los receptores del dolor en el complejo pulpodentinario están conectados con el sistema nervioso central por una vía aferente. Sin embargo, el reconocimiento preciso no es siempre un acontecimiento sencillo porque está sujeto a la interpretación del paciente. El dolor es un evento multifactorial que puede ser modificado por influencias cognitivas, emocionales y motivacionales. En otras palabras, la personalidad, carácter y termperamento, las experiencias pasadas y el estado emocional en ese momento del paciente son factores que pueden modificar la localización e interpretación de las modalidades dolorosas.

            Existen dos tipos de células nerviosas en la pulpa dental:

1. Las neuronas aferentes (sensitivas) denominada neurona pseudounipolar con dos proyecciones. La proyección periférica (dendritas) se originan en la pulpa dental y sus terminales son receptores en la periferia pulpar. El núcleo neuronal está localizado en el ganglio semilunar del quinto par craneal (trigémino). La segunda proyección (axón) se dirige hacia el sistema nervioso central, donde termina (sinapsis) en una isla de materia gris (núcleo) denominada el núcleo espinal del quinto par craneal. Un segundo orden de neuronas intercruzan al otro lado y llevan el impulso al tálamo, sinapsándose con el tercer orden neuronal (el cual termina en el giro postcentral de la corteza cerebral).

  2. El sistema eferente de células nerviosas del sistema nervioso central a la pulpa dental que son neuronas multipolares. Tienen muchas proyecciones cortas (dendritas) y una proyección de salida (axón) de longitud variable. Su núcleo está localizado en el cuerno lateral de la materia gris de los niveles superiores toráxicos de la médula espinal (preganglionar) y en el ganglio cervical superior (postganglionar). La neurona contiene los mismos organelos que otras células: mitocondrias, aparato de Golgi, retículo endoplasmático y lisosomas. En términos fisiológicos, una dendrita implica una proyección que lleva los impulsos hacia el cuerpo de la neurona; axón implica una proyección neuronal que lleva impulsos fuera del cuerpo  celular. Sin embargo, puesto que tanto las dendritas pseudounipolares como los axones del sistema aferente (sensitivo) son iguales morfológicamente, el término axón se aplica frecuentemente de manera indistinta.

            El impulso nervioso depende de un cambio en la permeabilidad de la membrana neuronal y en la bomba de sodio potasio de la célula. Cuando la fibra nerviosa está en reposo (potencial de reposo) los iones de sodio positivamente cargados están más concentrados en el fluido tisular extracelular comparado con el citoplasma de la propia célula. Al mismo tiempo iones de potasio  positivamente cargados están más concentrados en el citoplasma de la célula que en el líquido extracelular.  Debido a esta concentración dispareja de iones, la membrana de la fibra nerviosa está polarizada, esto es,  el interior de la membrana es negativa al exterior. Se requiere la despolarización de la membrana para que el impulso nervioso viaje por el axón.

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            Los nervios sensitivos (aferentes) más grandes se encuentran en la zona central de la pulpa y se dirigen coronal y periféricamente dividiéndose en unidades cada vez más pequeñas. Subyacente a la zona rica en células, los nervios se ramifican extensamente, formando la capa parietal de nervios, conocida también como plexo de Raschkow. Esta capa de nervios contiene tanto  terminaciones A-delta mielínicas como fibras C sin mielina. Muchas de estas fibras entran a la zona odontoblástica donde pasan y rodean a los odontoblastos y algunas penetran en la predentina y aún en la dentina.  Las terminaciones nerviosas no existen en todos los tubulillos de Thomes sino en sólo 10% al 20% en la región coronal y tantos como 1% en la región cervical del diente.

DOLOR DENTAL Y PULPAR 

El dolor se conceptualiza actualmente como una experiencia multifactorial o multidimensional que puede ser modificada por influencias cognoscitivas, emocionales y motivacionales relativas a la experiencia pasada del paciente y sus sensaciones con respecto al dolor, stress y ansiedad así como otro tipo de experiencias sensoriales.

MECANISMOS PERIFÉRICOS DEL DOLOR. 

Las fibras nerviosas primarias aferentes pueden ser mielínicas o sin mielina y pueden clasificarse de acuerdo a su diámetro, velocidad de conducción y función. 

Se sabe desde hace mas de 40 años que unas pequeñas fibras aferentes están asociadas con el dolor y que el dolor de tipo agudo, bien localizado se debe primariarnente a la activación de fibras mielínicas (A-delta). 

La sensación de dolor difuso y pobremente localizado duradero se relaciona con la excitación de las fibras nerviosas aferentes sin mielina.  Ejemplo del primer tipo es la colocación de gutapercha caliente en un diente y su dolor producido; para el segunda tipo un ejemplo es el dolor sordo que caracterizan ciertos dolores dentales. 

Los nervios de la pulpa incluyen fibras aferentes primarias que están involucradas en la transmisión del dolor así como fibras eferentes simpáticas que modulan la microcirculación de la pulpa, que cuando son estimuladas causan que las células musculares lisas que rodean las arteriolas y esfínteres precapilares se contraigan, y de esta manera se reduzca la circulación de sangre en la pulpa. 

Johnsen encontró que en los premolares humanos el numero de nervios amielínicos que penetran a la pulpa alcanza máxirnos de 1800 axones después de la erupción y alrededor de 700 axones mielínicos.  Se especula que algunos de los primeros al rnadurar se convierten en mielínicas. Algunos autores denominan fibras tipo A (mielínicas) y fibras tipo C (sin mielina o amielínicas). 

La mayoría de las fibras nerviosas que entran por el foramen apical están agrupadas en haces paralelos de la región central de la pulpa radicular y no se ramifican sino hasta la pulpa cervical o coronal. 

A rnedida que se acercan a la periferia pulpar, las fibras pierden su recubrimiento mielínico. Asimisrno se subdividen repetidarnente formando una red interconectada de fibras nerviosas denorninada plexo subodontoblástico o plexo de Raschkow. Desde este plexo parten fibras hacia la dentina. Se estima que por cada fibra nerviosa que entra a la pulpa existen al menos  8 ramas terminales en la zona dentino-pulpar.

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Los patrones de distribución de los elementos neurales en las denticiones primaria y permanente son similares. Sin ernbargo, al comenzar el proceso de resorción fisiológica los haces nerviosos primarios se degeneran a pesar de que el aporte sanguíneo permanece casi intacto. Solo unos pocos nervios están presentes en la pulpa coronal de dientes con resorción completa de raíz. 

TEORÍAS SOBRE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR DENTAL (Seltzer, 134)

 No se conoce por completo qué mecanismos transrniten estímulos térmicos, químicos, eléctricos o táctiles por la dentina. El que ésta tenga inervación o que los odontoblastos sean transductores de impulsos nerviosos es motivo de controversia, así como el punto de vista tradicional que señala que la irritación dentinaria solo estimula nociceptores.

Se han postulado varías teorías sobre sensibiIidad dentinaria: 

1. Estimulación nerviosa dentinaria 

2. Teoría del receptor del receptor dentinario 

3. Teoría hidrodinárnica 

1. TEORÍA DE LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA DENTINARIA (INERVACIÓN DE LA DENTINA) 

El que de hecho la dentina esté inervada ha sido motivo de controversia.  Estudios sobre inervación dental, basadas en tinción química de elementos nerviosos, son algo engañosos.  De manera tradicional se han usado sales de plata para  identificar la distribución de fibras nerviosas porque el tejido nervioso tiene afinidad por ella, sin embargo también tiñen fibras colágenas y reticulares. 

2. TEORÍA DEL RECEPTOR DENTINARIO

Se considera que los odontoblastos y sus prolongaciones funcionan como mecanismos dentinarios de recepción; por tanta, participan en el inicio y transmisión de estímulos sensitivos en la dentina. Sin embargo, las uniones sinápticas, que resultan esenciales para la conducción nerviosa entre células nerviosas y prolongaciones odontoblásticas, no han sido plenamente identificadas. 

3. TEORÍA HIDRODINÁMICA 

En 1963 Brannstrom planteó la hipótesis que el dolor dentinario y el desplazamiento odotontoblástico se relacionan.  El líquido dentinario pulpar se expande y contrae en respuesta al estimulo.  El contenido de túbulos dentinarios se desplaza a la pulpa o hacia afuera en respuesta a un estímulo determinado, porque los líquidos tienen mayor coeficiente de expansión que la dentina sólida.  Hay rápido movimiento de liquido dentinario pulpar hacia afuera, por atracción capilar a través de aperturas de túbulos dentinarios expuestos. así, estimulación térmica, raspado, preparación de cavidades y colocación de azúcar causan salida de liquido dentinario.    

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CAVIDAD PULPAR

GENERALIDADES

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Desde los lejanos estudios de Hess y Zurcher (1925) hasta los más recientes demostrando las complejidades del sistema de conductos radiculares, ha sido establecido que la raíz con un conducto cónico y un sólo foramen apical es la excepción más que la regla. Los investigadores han mostrado forámenes múltiples, aletas, deltas, giros, conductos accesorios en las furcas y otras anormalidades en la mayoría de los dientes. Kasahara el al estudiaron los detalles anatómicos de especímenes transparentes de 510 incisivos centrales superiores y encontraron que el 60% de los dientes estudiados presentaron conductos accesorios que eran imposible de limpiar mecánicamente. Los forámenes apicales localizados fuera del ápice ascendían al 45% de los dientes. El estudiante y el clínico deben considerar a un diente que estas "aberraciones" ocurren tan frecuentemente que deben ser considerados como la anatomía normal. (Cohen, 8th. ed., 173)

La cámara pulpar es siempre única 97% de las raíces maduras tienen conductos curvos. La sección transversal del conducto es rara vez circular y tiene ramificaciones en el 34%

según Seltzer. Las raíces se presentan en tres formas: simple, bifurcada o dividida y fusionada. El conducto radicular tiene dos partes: porción dentinaria y porción cementaria.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CAVIDAD PULPAR

NOMENCLATURA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES (Pucci , 157) 

A. Conducto principal: es el conducto mas importante que pasa por el eje dentario pudiendo alcanzar sin interrupciones el mismo ápice radicular. 

B. Conducto colateral: es un conducto que corre mas o menos paralelo al conducto principal pudiendo alcanzar independientemente el ápice, es de menor diámetro que el principal. 

C. Conducto intercurrente o interconducto: es un pequeño conducto que pone en comunicación dos o mas conductos, Mantiene sus relaciones con la dentina sin alcanzar el cemento o periodoncio. 

D. Conducto recurrente: se denomina al que saliendo del conducto principal sigue un trayecto dentinario para volver a desembocar en el mismo conducto pero siempre antes de alcanzar el ápice. 

E. Conducto lateral o adventicio (llamado ramal extra-conducto por Okumura) corre del conducto principal hasta el periodoncio lateral, generalmente por encima del tercio apical. 

F. Conducto secundario: se llama así al que, saliendo del tercio apical, del conducto principal, termina directamente en el paradencio apical. 

G. Conducto accesorio: es aquel que se deriva de un conducto secundario para terminar en la superficie externa del cemento apical. 

H. Delta complementaria: son las múltiples derivaciones que se encuentran cerca del misma ápice y que salen del conducto principal para terminar en breve digitación en la zona apical.  Da origen a forámenes múltiples o foraminas en sustitución del foramen único principal. 

Nomenclatura de Pucci y Reig (Kuttler, 10)

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A. Conducto principal Colateral Intercurrente Recurrente Lateral Secundario Accesorio Delta complementaria Pared de la cámara Cavo-interrradicular Delta apical Tercio cervical Foramen apical anatómico Tercio apical Foramen lateral Intercurrente Cámara pulpar Cuerno pulpar Ápice radicular Tercio medio Foramen accesorio C.D.C. Furcación Techo de la cámara Piso de la cámara

Nomenclatura según Ardines (Ardines, 75)

Transversal. Es el accesorio que se dirige perpendicularmente del conducto principal al ligamento periodontal

Oblicuo. Aquel que forma un ángulo menor a los 90°. La mayoría de las veces en dirección apical y en forma recta.

Acodado. Es aquel accesorio que saliendo del conducto principal en forma tranversal, comienza a tomar una curvatura cérvico apical alejándose en su trayecto del conducto y terminando en el ligamento.

De piso Recurrente. Este accesorio, como su nombre lo indica, sale del conducto formando una

parábola o elipse y recurriendo al conducto principal más apicalmente sin salir al ligamento.

Espiral. En este caso podríamos decir que se trata de la combinación de los anteriores dado que no solo se debe pensar en dos planos visuales ya que al ser en espiral puede iniciarse el accesorio en mesial y terminar en bucal o en cualquier combinación de paredes.

Cameral. Estos accesorios reciben este nombre por el lugar tan específico donde se ubican y se dirigen en un recorrido generalmente corto de la pulpa cameral al ligamento en las zonas de bi o trifurcación

Delta apical. Recibe este nombre la bifurcación del conducto radicular en su tercio apical que se parece al delta de un río en su desembocadura al mar.

Anatomía topográfica (Kuttler, 8) 

La actividad biológica de la corona y el progreso de la edad reducen el tamaño de la cámara pulpar por la aposición de la dentina secundaria. 

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La dirección del conducto sigue por regla general el mismo eje de la raíz, acompañándola  en su curvatura propia. En 97% de las raíces completamente formadas, el conducto es curvo. 

La situación del foramen, en la mayoría de los casos, es distal con relación al comienzo del conducto.

La sección transversal del conducto rara vez es exactamente circular. A medida que el conducto se acerca a la unión cemento dentinaria, el lumen tiende a hacerse aproximadamente circular. 

El numero de conductos depende generalmente del numero de raíces y de las peculiaridades de las ultimas; por eso es conveniente recordar la clasificación de Pucci y Reig: las raíces de las dientes se presentan en tres formas fundamentales: simple, bifurcada a dividida y fusionada. Las raíces divididas siempre tienen dos conductos a empiezan con una que se bifurca.

 Kuttler dividió el conducto radicular en dos partes:

1. Porción dentinaria, larga, rodeada de dentina 

2. Porción cementaria, muy corta, rodeada de cemento.

LA DENTINA

La dentina es uno de los tejidos mineralizados del cuerpo. La dentina interviene en trastornos pulpares y en la terapeútica endodóntica.

La dentina de maduración completa está compuesta de aproximadamente un 65 % de material inorgánico en peso y la gran mayoría de este material se encuentra presente en forma de cristales de hidroxiapatita. El colágeno representa alrededor de un 20 % de la dentina. El citrato, el condroitín sulfato, las proteínas no colágenas, el lactato y los lípidos representan un 2%. El 13% restante consiste en agua. En volumen, el material inorgánico representa un 45% de la dentina, las moléculas orgánicas un 33% y el agua un 22%

 Una característica de la dentina humana es la presencia de túbulos que albergan las principales proyecciones celulares de los odontoblastos. La elasticidad de la dentina proporciona flexibilidad al quebradizo esmalte suprayacente.

El fluido dentinario libre es un ultrafiltrado de sangre en los capilares de la pulpa y su composición es similar al del plasma en varios aspectos. El líquido fluye hacia fuera entre los odontoblastos, hacia el interior de los túbulos de dentina y eventualmente escapa a través de pequeños poros hacia el esmalte. Se ha demostrado que la presión tisular de la pulpa es mayor que en la cavidad oral lo que explica la dirección del flujo líquido. La exposición de los túbulos como resultado de una fractura dentaria o durante la preparación de la cavidad a menudo trae como consecuencia la aparición de líquido en la superficie expuesta de la dentina en forma de gotitas diminutas. Este movimiento de líquido hacia el exterior puede ser acelerado deshidratando la superficie de dentina con aire comprimido, calor seco o la aplicación de un papel absorbente. Se piensa que el rápido flujo de líquido a través de los túbulos es una de las causas de la sensibilidad de la dentina.

TIPOS DE DENTINA

 La predentina es la matriz orgánica no mineralizada de la dentina situada entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada. Sus componentes incluyen proteoglucanos y colágenos.

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La mineralización de la matriz de dentina comienza en el incremento inicial de la dentina del manto. Los cristales de hidroxiapatita comienzan a acumularse en vesículas matriciales en el interior de la predentina. Presumiblemente estas vesículas brotan desde los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos.

 La ortodentina o dentina secundaria de los dientes de los mamíferos se caracteriza por la presencia de túbulos. Los túbulos se forman alrededor de las proyecciones citoplasmáticas de los odontoblastos (fibrillas de Thomes) y de ese modo atraviesan todo el ancho de la dentina. Estos túbulos son ligeramente afinados, con su porción más ancha situada hacia la pulpa.

 En vecindad con el límite amelodentinario, los túbulos dentinarios se ramifican en una o más ramas terminales. La dentina que recubre los túbulos es denominada dentina peritubular, mientras que la dentina situada entre los túbulos es conocida como dentina intertubular. Se ha observado que la dentina peritubular está más mineralizada que la dentina intertubular y en consecuencia, es más dura. La dentina intertubular está localizada entre los anillos de dentina peritubular y constituye la masa principal de la dentina circumpulpar.

 El término dentina interglobular designa la matriz orgánica que permanece no mineralizada debido a que los glóbulos de mineralización no se fusionan Esto se observa con mayor frecuencia a nivel de la dentina secundaria inmediatamente debajo de la dentina del manto, donde es más probable que el patrón de mineralización sea globular en lugar de por aposición.

La pulpa dental es un TEJIDO CONJUNTIVO único

            El origen del esmalte es ectodérmico; sin embargo, los demás tejidos dentales - dentina, pulpa, cemento, hueso y ligamento periodontal - se forman del mesodermo, capa germinal que origina a los tejidos conjuntivos. Los tejidos conjuntivos son, básicamente, los de soporte del cuerpo; su consistencia varía de líquida, como el sinovial de las articulaciones, hasta estructuras sólidas como hueso y dentina.

            El tejido conjuntivo está compuesto por fibras y células fijas en una sustancia fundamental o matriz que contiene líquido celular.  

Fibras del tejido conjuntivo.

En el tejido conjuntivo corporal se encuentran tres tipos de fibras: colágenas, reticulares y elásticas.  

Fibras colágenas. 

Desde el punto de vista genético existen por lo menos cinco y tal vez 10, diferentes tipos de moléculas de colágena. El más común es el Tipo 1, la colágena Tipo II sólo se encuentra en cartílago, el Tipo III se observa como fibras delgadas de reticulina y se encuentra en la piel, útero y aorta. La colágena Tipo IV se encuentra en membranas basales, la tipo V tiende a estar alrededor de las células.

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            Los fibroblastos, condroblastos, osteoblastos, cementoblastos y odontoblastos elaboran fibras de colágena. Las fibras no se forman en el interior de las células sino sobre la superficie o en el exterior de la misma. Estas fibras se fijan en la sustancia fundamental y se convierten en parte de las matrices de tejidos duros dentales. Las fibras colágenas son las más comunes en el cuerpo; dan al tejido consistencia y resistencia a la tracción. Se agrupan en paquetes o láminas de varias micras de grosor. El tejido con muchas fibras colágenas (como un tendón) es denso, mientras que con menos, los tejidos son laxos.

            En la dentina, la matriz en que ocurre la mineralización está compuesta por fibrillas colágenas y glucosaminoglicanos con tendencia por atraer minerales.

Fibras reticulares.

La pulpa contiene muchas fibras reticulares que forman una red dentro de su cuerpo. Todos los tejidos corporales tienen redes de fibras reticulares donde se requiere soporte.

Fibras elásticas

Los fibroblastos también elaboran fibras elásticas. En la pulpa dental no hay fibras elásticas, (excepto alrededor de los grandes vasos) pero sí en la mucosa alveolar y submucosa.

Células del tejido conjuntivo.

Fibroblastos, macrófagos, células grasas, mastocitos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos.

Substancia fundamental del tejido conjuntivo.

Se compone de proteínas que contienen carbohidratos (mucoproteínas y glucoproteínas), son ricas en hexosamina y otros carbohidratos y por mucopolisacáridos ácidos (ac. hialurónico, condroitina, heparina y ac. condroitín sulfúrico).

La sustancia fundamental contiene una fracción considerable de agua fija en estado coloidal. En la fase acuosa del coloide ocurre difusión de electrolitos y otras sustancias disueltas, sin que exista en realidad movimiento del líquido intersticial. Es la vía para el movimiento de sustancias a través del tejido conjuntivo.

LA PULPA DENTAL

Capa de odontoblastos Zona pobre en células (Zona basal de Weil) Zona rica en células. Pulpa propiamente dicha (Estroma pulpar)

Capa de odontoblastos

El estrato más exterior de células de la pulpa sana es la capa de odontoblastos. Esta capa se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Dado que las proyecciones de los odontoblastos están ubicadas en el interior de los túbulos dentinarios, la capa de odontoblastos está compuesta predominantemente por los cuerpos o somas celulares de los odontoblastos. Además, entre los odontoblastos es posible encontrar algunos capilares sanguíneos y fibras nerviosas.

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            En la porción coronaria de una pulpa joven los odontoblastos adoptan una configuración cilíndrica alta. El agrupamiento marcado de estas células altas y delgadas determina un aspecto en empalizada. La capa de odontoblastos en la pulpa coronaria contiene más células por unidad de superficie que la pulpa radicular. Los odontoblastos de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos y cerca del foramen apical muestran el aspecto de una capa celular aplanada.

            Entre odontoblastos vecinos existen uniones celulares especializadas. Uniones del tipo de desmosomas consisten en placas de fijación que unen mecánicamente a los odontoblastos para formar una banda casi continua cerca del borde de la predentina. Las uniones intercelulares proporcionan una vía de baja resistencia a través de la cual los estímulos eléctricos pueden pasar rápidamente de célula a célula, lo que tal vez permita que los odontoblastos funcionen como un sincicio. Estas uniones intercelulares no rodean completamente a los odontoblastos, de modo que el líquido, las proteínas plasmáticas, los capilares y las fibras nerviosas pueden pasar entre ellos. Las uniones estrechas y las uniones de tipo desmosoma han sido observadas entre odontoblastos y fibroblastos en el área subodontoblástica.

Zona pobre en células (Zona basal de Weil)

            Inmediatamente  por debajo de la capa de odontoblastos en la pulpa coronaria se observa a menudo una zona estrecha, de aproximadamente  40 Å de espesor, que se encuentra relativamente libre de células. Esta zona es atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y los delgados procesos citoplasmáticos de los fibroblastos. La presencia o la ausencia de la zona pobre en células dependen del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser evidente en pulpas jóvenes que forman dentina rápidamente o en pulpas de mayor edad en las cuales se produce dentina de reparación.

Zona rica en células.

            Usualmente visible en la región subodontoblástica, hay un estrato que contiene un porcentaje relativamente elevado de fibroblastos en comparación con la región más central de la pulpa. Este estrato es mucho más notable en la pulpa coronaria que en la pulpa radicular. Además de fibroblastos, la zona rica en células puede incluir una cantidad variable de macrófagos, linfocitos o células plasmáticas.

Pulpa propiamente dicha (Estroma pulpar)

La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Esta masa o estroma pulpar contiene los vasos sanguíneos y fibras nerviosas de mayor diámetro. La mayoría de las células de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos. Estas células, juntamente con una red de fibras colágenas, se encuentran embebidas en la sustancia fundamental del tejido conectivo.

TERCIO APICAL

Tejido apical pulpar La dentina apical Dentículos y calcificaciones distróficas. Unión conducto-dentina-conducto.

Tejido pulpar apical

         El tejido apical de la pulpa difiere estructuralmente del tejido pulpar coronario. El tejido pulpar de la corona consiste principalmente de tejido conectivo celular y menos fibras de colágena; el tejido pulpar apical es más fibroso y contiene menos células. Histoquímicamente,

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grandes concentraciones de glicógeno están presente en el tejido pulpar apical lo cual es compatible con un ambiente anaeróbico. Además, el tejido pulpar apical contiene concentraciones mayores de mucopolisacáridos ácidos sulfatados. Aunque se conoce la existencia de estas diferencias, su significado exacto no ha sido definido.

            El tejido fibroso del conducto radicular apical es idéntico al del ligamento periodontal. Macroscópicamente, el tejido colágenoso apical es blanquecino en color. Esta estructura fibrosa aparentemente actúa como un a barrera contra la progresión apical de la inflamación pulpar. Sin embargo, no puede afirmarse que exista una inhibición total de inflamación periapical en pulpitis parciales o totales.

            La estructura fibrosa de la pulpa apical mantiene los vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas que entran a la pulpa. La pulpa y el diente recibe un gran número de vasos sanguíneos que se originan en los espacios medulares del hueso que rodea el ápice radicular. Los vasos sanguíneos cursan entre el trabeculado óseo y a través del ligamento periodontal antes de entrar a los forámenes apicales como arterias o arteriolas. Los vasos sanguíneos se ramifican en el tejido pulpar apical inmediatamente en varias arterias principales o centrales. Estos vasos  están rodeados por grandes nervios mielínicos que también se dividen entrando a la pulpa.

            La relación íntima de los vasos y terminaciones nerviosas de la pulpa y el tejido periodontal proporcionan la base para la interrelación de las enfermedades pulpares y periodontales. Un proceso degenerativo o inflamatorio que afecte los vasos y nervios del ligamento periodontal puede afectar también a los vasos y nervios de la pulpa dental.

Importancia en la clínica endodóntica del tejido pulpar apical:

La extirpación pulpar incluye arrancar el tejido pulpar en algún lugar de la región apical del conducto principal del diente. Generalmente, el tejido pulpar de los forámenes accesorios no es removida.

De hecho, el plano de corte de la pulpa con respecto al ligamento periodontal no está totalmente bajo control del operador, especialmente cuando se utiliza el tiranervios. El corte puede ocurrir en cualquier lugar del conducto radicular o hasta más allá del foramen en algún lugar del ligamento periodontal. Cuando ocurre este último tipo de corte, la abundante hemorragia será el anticipo de una periodontitis dolorosa.

La dentina apical

         En la región apical, los odontoblastos de la pulpa están ausentes o tienen una forma cuboidal. La dentina que esos odontoblastos producen no es tan tubular como la dentina coronal, sino que, es más amorfa, irregular y esclerótica.

            La dentina apical esclerótica es considerablemente menos permeable que la dentina coronal. Esta disminución en la permeabilidad tiene importancia puesto que los túbulos escleróticos son menos penetradas o son impenetrables por microorganismos u otros irritantes.

Dentículos y calcificaciones distróficas.

         Las piedras pulpares en el tercio apical de las raíces está presente en aproximadamente 15% de los dientes.

Por otra parte, las calcificaciones distróficas difusas están presentes en el 25% de los dientes anteriores.

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Las calcificaciones están localizadas dentro y alrededor de fibras colágenas y muy rara vez en las vainas mielínicas de terminaciones nerviosas. Las calcificaciones pueden variar en apariencia y no están relacionadas con la edad del paciente.

Unión conducto-dentina-conducto.

         De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular está dividido en una porción larga cónica dentinaria y una porción corta cementaria en forma de embudo. La porción cementaria que tiene forma de cono invertido tiene su diámetro más angosto en la unión con la dentina y su base hacia el ápice radicular. Ocasionalmente, el cemento se introduce al conducto a una distancia consirable de una manera irregular. Estas variaciones son especialmente frecuentes en pacientes con enfermedad periodontal o con tratamientos ortodónticos previos. En estos casos, los conducto radiculares y los ápices pueden ser obliterados por aposición de cemento secundario.

CÉLULAS DE LA PULPA

Odontoblastos : El odontoblasto o dentinoblasto es la célula más característica del complejo pulpodentinario. Durante la dentinogénesis, el odontoblasto forma los túbulos de dentina, y su presencia en el interior de los túbulos convierte a la dentina en un tejido vital.

            Las diferencias más significativas entre los odontoblastos, osteoblastos y cementoblastos consisten en sus características morfológicas y las relaciones anatómicas entre las células y las estructuras producidas por ellas. Mientras que los osteoblastos y los cementoblastos son de forma poligonal a cúbica, el odontoblasto completamente desarrollado de la pulpa es una célula cilíndrica alta.

            El cuerpo celular del odontoblasto activo muestra un núcleo voluminoso que puede contener hasta 4 nucléolos. El núcleo está situado a nivel del extremo basal de la célula y se encuentra rodeado por una cubierta nuclear. Es posible observar un complejo de Golgi bien desarrollado, situado centralmente en el citoplasma supranuclear y compuesto por un conjunto de vesículas y cisternas de pared regular. Numerosas mitocondrias se encuentran regularmente distribuidas a través de todo el cuerpo de la célula.

Fibroblastos. : Los fibroblastos son las células más abundantes de la pulpa dentaria. Estas células producen las fibras de colágena de la pulpa y dado que además degradan el colágeno, también son responsables del recambio del colágeno. Aunque están distribuidos a través de toda la pulpa, los fibroblastos son particularmente abundantes en la zona rica en células.

Otros elementos celulares Fibrocitos Células mesenquimatosas indiferenciadas