Endodoncia en una sesión v/s múltiples sesiones.

ENDODONCIA EN UNA SESIÓN VERSUS MÚLTIPLES SESIONES

Cristian Rosas | Wladimir Schuman | Natalia Soto | Silvana TorresFernando Vargas | Walter Weber

Docente: Dra. Isabel Vergara

Universidad Austral de ChileEscuela de OdontologíaCátedra de Endodoncia

INTRODUCCIÓN

El tratamiento endodóntico tiene como objetivo lograr el completo desbridamiento del tejido pulpar infectado, además de la eliminación de los microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares, y a su vez, lograr un completo sellado del espacio de los conductos para prevenir la persistencia de infección o reinfección de la cavidad pulpar (Lin, 1992).

Actualmente existen dos tendencias acerca del número de sesiones de la realización de la terapia endodóntica. - Tratamiento endodóntico en una sesión- Tratamiento endodóntico en múltiples sesiones

INTRODUCCIÓN

Calhoun y Landers (1982) determinaron que la mayoría de los endodoncistas en E.E.U.U creía que los tratamientos en sesiones únicas producirían mayor dolor.

Para tomar una decisión debemos basarnos en la mejor evidencia clínica existente y no en consensos de expertos (Sathorn, 2008).

INTRODUCCIÓN

Existen tres objetivos centrales en un análisis comparativo de ambos métodos:

1. Determinar las indicaciones de uso de cada uno2. Determinar cuál método: - realiza un mejor desbridamiento - realiza una mejor desinfección - tiene menores complicaciones postoperatorias como el dolor y las reagudizaciones3. Determinar cuál método da más satisfacción al paciente y al operador.

(Sackett, 2000)

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Base de datos MEDLINE, vía motor de búsqueda PubMed.

#1. Comparación general de la técnicaBúsqueda Límites Resultados

single AND multiple visit AND endodontic treatment

Sin limites 17 estudios

single AND multiple visit AND endodontic treatment

Meta-analysis 3 estudios

#2. Comparación de dolor postoperatorioBúsqueda Límites Resultados

single multiple visit AND endodontic treatment AND pain


one appointment AND pain AND endodontic treatment Sin limites 11 estudios

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Base de datos MEDLINE, vía motor de búsqueda PubMed.

#3. Comparación de reagudizaciones

#4. Comparación de retratamientos

Búsqueda Límites Resultadossingle multiple visit AND endodontic treatment AND flare up

Sin limites 1 estudio

flare up AND single visit endodontic


Búsqueda Límites Resultados

endodontic retreatment AND single two visit

Sin limites 1 estudio

Diferencias pre-operatorias

UNA V/S MÚLTIPLES SESIONES

Tratamiento endodóntico en una sesión: Es aquel donde todos los pasos inherentes al tratamiento endodóntico se realizan en una visita del paciente, por lo que no se utiliza medicación intraconducto.

Tratamiento endodóntico en múltiples sesiones:Es aquel donde la terapia se realiza en más de una sesión, utilizando medicación intraconducto entre sesiones.

ELECCIÓN DE LA MODALIDAD

Depende de factores como:



OPERADORPACIENTE



OPERADORPACIENTE

Diente a tratarEstado sistémico



OPERADORPACIENTE


Diagnóstico Habilidad+



OPERADORPACIENTE


Diagnóstico

Plan de tratamiento

Habilidad+

EVALUACIÓN SISTÉMICA

UNA SESIÓN

MÚLTIPLES SESIONES

- Pacientes físicamente comprometidos - Pacientes que requieran profilaxis antibiótica - Pacientes que estén siendo medicados con corticoides - Pacientes en tratamiento con anticoagulantes - Pacientes que requieran sedación o anestesia general - Pacientes aprehensivos

- Pacientes con trastornos en la ATM - Pacientes con enfermedades cardiovasculares - Pacientes con enfermedades psiquiátricas.

(Gartner, 1999)

(Gartner, 1999)

EVALUACIÓN DEL DIENTE A TRATAR

Tipo de dienteDiente más posterior, brinda menor visibilidad y acceso, dificultando el tratamiento en una sesión (Gartner, 1999)

Angulación. Un diente más angulado irá en desmedro de accesibilidad, aumentando el número de sesiones. (Gartner, 1999)

Consideraciones anatómicas- Conductos accesorios- Curvaturas extremas- Calcificaciones

En estos casos, existe mayor riesgo de errores en el procedimiento, como falsas vías, perforaciones y obstrucciones, contraindicando el tratamiento en una sesión (Ashkenaz, 1984)

EVALUACIÓN DEL DIENTE A TRATAR

Se estudió el tiempo que tardan los operadores en tratamientos endodónticos (Inamoto, 2002)

HABILIDAD DEL OPERADOR

Pulpas vitales Pulpas necróticas

Anteriores Posteriores

100%

60’35,1%

60-90’

5,4%

+90’

Anteriores Posteriores

94,6%

60’45,9%

60-90’

10,8%

+90’

Diferencias intraoperatorias

DIFERENCIAS INTRAOPERATORIAS

Preparación quimiomecánicaMedicación

Grado de desinfección de los conductos

Obturación

Objetivos: desinfección y conformación del sistema de conductos para una adecuada obturación.

Deben cumplirse en ambas modalidades de tratamiento.

PREPARACIÓN QUIMIOMECÁNICA

¿Cuál logra mayor desinfección?

Hay menor instrumentación, ya que el 3empo asignado es menor (Ashkenaz, 1984)

UNA SESIÓN


A mayor instrumentación, es menor el recuento bacteriano en los conductos (Bystrom, 1981; Orstavik, 1991; Dalton, 1998)

MÚLTIPLES SESIONES

Se dedica mayor 3empo a la instrumentación, por lo que hay mayor desinfección.

Dalton, Nair y Bystrom, en diferentes estudios evaluaron la presencia bacteriana luego de tratamientos endodónticos en sesiones únicas y en todos la presencia bacteriana fue relativamente alta, requiriendo más sesiones para una desinfección más completa.


La instrumentación en una sesión requiere el uso planificado y organizado de las habilidades en las técnicas endodónticas.

Al disponer de menos tiempo, existe un mayor riesgo de accidentes operatorios tales como instrumentos fracturados, falsas vías, perforaciones e instrumentación insuficiente (Ashkenaz, 1984)

OPERADOR

MEDICACIÓN

Sólo el tratamiento en múltiples sesiones.

Los estudios evalúan la efectividad del hidróxido de calcio como medicación, realizando recuentos bacterianos en grupos que son medicados con hidróxido de calcio en comparación a grupos que no.

Holland demostró que hay un 50% menos de recuento bacteriano en casos donde se utilizó medicación.

Sin medicación Medicación 7 días Medicación 14 días++++ ++ +

(Holland, 1999)

Estudio histopatológico

MEDICACIÓN

Relación con dolor postoperatorio

Yoldaz determinó que la medicación intraconducto disminuye el dolor postoperatorio.

Se recomienda utilizarlo con clorhexidina como vehículo, ya que hay evidencia que E. faecalis y Candida albicans, son resistentes al hidróxido de calcio (Waltimo, 1999)

OBTURACIÓN¿Cuál es la relación entre la presencia bacteriana y el material obturador?

Dos tendencias:

1 Obturación completa del espacio haría menos dañinos los microorganismos remanentes, o podrían eliminarse por la actividad antimicrobiana del agente sellador o podrían ser privados de espacio y nutrición para multiplicarse (Fuss, 2000; Kaplan, 1999; Moorer, 1992,; Siqueira, 2000).

Los métodos de obturación, no son capaces de realizar un sellado completo y señalan que el atrapamiento de los microorganismos remanentes en los conductos radiculares no es efectivo para alcanzar éxito en el tratamiento. (Torabinejad, 1990; Trope, 1995; Chailertvanitkul, 1996)

2

Diferencias postoperatorias

CICATRIZACIÓN PERIAPICAL

Estudios radiográficos de zona periapical

Se evaluó la cicatrización periapical luego de 4,5 años realizada la obturación, comparando grupos con presencia bacteriana y sin presencia bacteriana.

Se demostró que no hay diferencias significativas en la cicatrización en relación a la presencia bacteriana.

(Peters & Wesserlink, 2002)

CICATRIZACIÓN PERIAPICAL

Estudios histológicos de zona periapical

Se evaluó la cicatrización periapical luego de 6 meses realizada la obturación, mediante preparaciones histológicas de la zona.

La inflamación periapical es menor cuando los dientes han sido medicados previamente con hidróxido de calcio

(Katebzadeh, 1999)

DOLOR POSTOPERATORIO

Figini realizó un metanalisis donde comparó el dolor al cabo de 72 horas y a la semana de realizado el tratamiento.

72 horasNo existen diferencias estadísticamente significativas entre las dos formas de tratamiento

1 semanaEl dolor es levemente superior en sesiones únicas, sin embargo, se considera que no es una diferencia estadísticamente significativa.


Figini realizó un metanalisis donde comparó el dolor al cabo de 72 horas y a la semana de realizado el tratamiento.

Se demostró además que en ambas modalidades de tratamiento la incidencia de dolor postoperatorio fue mayor en las primeras 48 horas posteriores a la obturación, y luego disminuyó a un ritmo constante durante los siguientes 7 días.

No se consideró que algunos estudios medían pulpas necróticas y otros pulpas vitales.


Otros autores analizaron la influencia de la vitalidad pulpar y estado periapical en el dolor post operatorio, comparando una y múltiples sesiones.

La presencia e intensidad del dolor en ambas modalidades de tratamiento son bajas, y no ameritan prescripción de analgésicos. Se atribuye a respuesta de tejidos perirradiculares ante injuria del tratamiento endodóntico.

Pulpas vitales

Pulpas necróticas

(Thomas, 2007)

(Gesi, 2006)

Se observó que la incidencia de dolor postoperatorio es, significativamente mayor en pulpas necróticas que en pulpas vitales, independiente de la modalidad de tratamiento.


En relación a la salud periapical, Sathorn determinó que:

Dientes con lesión

periapical

Dientes sin lesión

periapical

La prevalencia de dolor postoperatorio es significativamente más alto en una visita que en múltiples.

La incidencia de dolor postoperatorio no tiene diferencias en relación al número de sesiones.

Corresponden a procesos de dolor severo, que requiere atención de urgencia.

Hay una incidencia de casi el doble en tratamientos realizados en una sola sesión, versus los realizados en múltiples sesiones (Oginni, 2004).

También existe un mayor porcentaje de flare-ups en tratamientos donde existía dolor pre-operatorio y donde habia pulpa no vital (Oginni, 2004)

REAGUDIZACIONES O FLARE UP

RETRATAMIENTOSSe ha estudiado incidencia de dolor postoperatorio y reagudizaciones en retratamientos en una o más sesiones.

El retratamiento en dos sesiones (con medicación) fue efectivo reduciendo el dolor y disminuyendo número de reagudizaciones en todos los casos.

La incidencia de dolor fue significativamente mayor cuando el retratamiento fue realizado en una sesión.

En pacientes con dolor preoperatorio, el retratatamiento en una sesión eliminó el dolor en un 24% de los casos, y el retratamiento en dos sesiones lo hizo en el 48,5% de los casos.

RETRATAMIENTOS

La mayor parte de las reagudizaciones, correspondió a tratamientos realizados en una sola sesión.

CONCLUSIONES

Las indicaciones de una modalidad de tratamiento u otra, depende de factores que abarcan: la habilidad del operador, las características anatómicas y fisiopatológicas del diente a tratar y el estado médico del paciente.

La preparación biomecánica en el tratamiento endodóntico en una sesión, elimina menor cantidad de microorganismos que la preparación realizada en múltiples sesiones. En sesiones múltiples se atribuye el menor recuento bacteriano a la mayor instrumentación y medicación intraconducto.

CONCLUSIONES

Existe controversia acerca de si el contenido bacteriano remanente luego de la preparación quimiomecánica y medicación tiene influencia en el éxito post operatorio. Los autores difieren en sus posturas, por lo que se requieren más estudios y revisiones sistemáticas o meta análisis que permitan comparar de manera mas objetiva los estudios.

En relación al dolor postoperatorio no existen diferencias entre el tratamiento en una sesión o múltiples sesiones. Sin embargo, existen diferencias entre el dolor postoperatorio en pacientes con sintomatología previa, quienes presentan una incidencia superior a los pacientes que no poseían sintomatología previa, independiente de si el tratamiento se realiza en una o múltiples sesiones. Hay mayor dolor post operatorio cuando la pulpa está necrótica independiente de la modalidad de tratamiento. En dientes con lesión periapical, la incidencia de dolor postoperatorio es mayor en dientes tratados en una sesión.

CONCLUSIONES

En el caso de las reagudizaciones o flareups, la incidencia es superior en dientes tratados en una sesión, cuando existe dolor postoperatorio y no hay vitalidad pulpar.

Los retratamientos son más exitosos en múltiples sesiones que en una sesión, ya que la medicación intraconducto entre sesiones disminuiría considerablemente el dolor y reagudizaciones postoperatorias.

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