COMPLICACIONES EN CIRUGIA DE CATARATA I: ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA

LAURA MONTOYA LÓPEZOFTALMOLOGIA UPB

INTRODUCCION

• 65-69 años: 16%

• 70-79 años: 30%

• >80 años: 71%

INTRODUCCION

• 2012: 22mill/año mundo• 2020: 34mill/año• Desarrollados 3

millón/año

INTRODUCCION

INTRODUCCION

COMPLICACIONES• Prevalencia: 0.9-

11.2%• Múltiples

ENDOFTALMITIS

0.1-0.3%• Severa y temida• Baja Incidencia: 0.1-0.3%• Subdiagnosticada? Negar

existencia, mejorar con tto profiláctico, No identificación germen.

Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 15-21

• Aguda: <6 sem• Crónica

>6sem

• Hiperaguda: 24h-5d• Subaguda: > 5días

S. AureusSerratia

Pseudomona

ProteusS.

EpidermidisStafilo

coagulasa neg

Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 15-21

FISIOPATOLOGIA

• Inóculos a CA

• 20-43% Cx no complicadas tendrán cultivos + en HA tras Cx.

PRE: esteril---POP 22% Gram+ (Flora normal)

Baillif S, Roure-Sobas C, Le-Duff F, Kodjikian L. Aqueous humor contamination during phacoemulsification in a university teaching hospital. J Fr Ophtalmol. 2012 Mar;35(3):153-6.

FISIOPATOLOGIA

Incubación: 10min-5horas

Ruptura barrera acuosa

Exudación fibrina y cel inflamatorias: 16-18h Clínica:

>24hLiberación toxinas bacterianas

FISIOPATOLOGIA

Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;

113: 1479-1496

Barry P, Gardner S, Seal D et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract

Refract Surg 2009; 35: 1523-31

• <24h

• 24-5 días

• 5d-6 sem

• >6 sem

• TASS

• Microogr potencial virulento alto: S. aureus, gram neg: serratia, proteus, strepto.

• Flora normal típica: S. epidermidis, aureus, streptococo spp

• P. acnes, hongos.

S. aureus. Cocos + en racimos

S. epidermidis. Cocos + en cadena larga.

P. acnes. Bacilo +, anaerobio

AGENTES

Seal D, Reischl U, Behr A et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility

testing. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1439- 1450

FACTORES DE RIESGO

Cao H, Zhang L, Li L, and SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013; 8(8): e71731.

FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL PACIENTE

• ♂• >85años• Negro, nativo• DM, Inmunos• Patologia superficie

ocular

FACTORES DE RIESGO PROPIOS DE LA CIRUGIA

Cao H, Zhang L, Li L, and SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013; 8(8): e71731.

FACTORES DE RIESGO POSTOPERATORIOS

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by gender (male vs. female).

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis and by age (≥85 years vs.<85 years).

1.5

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by extra- or intracapsular cataract extraction (vs. phacoemulsification)

2.19

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by a clear corneal incision (vs. sclerocorneal incision or scleral tunnel incision).

• Túnel mas cuadrática, + recubrimiento conjuntival

• ICC: Mas ancha que larga: mas propenso a apertura: falp válvula.

• Mejora con Sutura ICC [Maske 2005].

• Buena construcción no mas riesgo.

3.6

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by without intracameral cefazolin.

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by without intracameral cefuroxime.

5-10

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by posterior capsular rupture. 6.3

4

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by silicone based IOLs (compared with PMMA or acrylic IOLs). 5

• PMMA Modificado heparina

• Acrilico• PMMA

convencional

• Silicon

Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by intraoperative complications

PREVENCIÓN• Antibióticos Pre-CX:

No• Higiene palpebral IIIC

PREVENCIÓN

• Antibióticos en irrigación/subconjuntival: No

• Menor contacto instrumentos superficie ocular

• Antibióticos intracamerales CEFUROXIMA 1mg/0.1ml

Barry P, Gardner S, Seal D et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract

Refract Surg 2009; 35: 1523-31

CLÍNICA

• Ojo rojo• Disminución AV• Dolor• Sg inflamación

difusa

Panoftalmitis Dolor+ Hipopion: 75% de los ptes, ausencia de estos por tanto no

excluye dx. Inflamación imp que no mejora tras 48h: iniciar protocolo de

endoftalmitis.

ENDOFTALMITIS TARDIA: Sacular o Crónica

Clínicamente: • Iridocilitis granulomatosa

insidiosa y recurrente• PKs, Tyndall• Dolor o leve a moderado• Hipopion es raro• Placas blancas en la caps

post: característico del P acnes

Agente: P acenes (2/3), S. epidermidis, Bacillus Licheniformis, hongos (candida, Peicilomyces) Cultivos: incubar por 14 dias: microorganismos de cto lento, cultivar restos de capsula o LIO. PCR

ENFOQUE

DIAGNOSTICO DE CERTEZA• Muestras de Humor acuoso: • 57% negativos. • BAT y Yodopovidona 5%• Punción y aspiración: aguja 27

con jeringa de insulina HA• Cantidad: 100–200microlitros.

(0.1ml)

• Muestras de Humor vítreo: • Positivo 74%. • Aguja o vitrector (igual

efectividad)• EVS: AV peor MM=VPP AV mejor MM=Punción• ESCRS: VPP.

DIAGNOSTICO DE CERTEZA• Muestras de Humor vítreo: • ESCRS: VPP.• BAR y subconjuntival• Aguja 23- 27. • 3.5 limbo (pseudofaco)• Cantidad: 250-500 microl

(0.5ml)

• Mayor cantidad de muestra• ↓ Carga microbiana (↓

inflamación) • ↓ probabilidad de

reintervención• + efectiva a + vitreitis, pero +

difícil

GRAM KOH CULTIVO ESPECIFICOS

GIEMSA (clamidia, acanthamoeba) NARANJA DE ACRIDINA (acanthamoeba, micobact) BLANCO CALCOFLUOR (Hongos o acanthamoeba) ZIEHL NEELSEN (actinomices, micobact, nocardia)

POSITIVOS: 70%

DIAGNOSTICO DE CERTEZA

• Sangre• Chocolate• Sabouran

d• Tioglicolat

o

DIAGNOSTICO DE CERTEZA

• PCR• Identificación temprana

de microrganismos resistentes.

• E. crónica• Bajo inoculo.

• Conservación muestra: • <24h=refriger a 4ª• >24h=conglar a -20ª.

Seal D, Reischl U, Behr A et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility testing. J Cataract Refract

Surg 2008; 34: 1439-1450

• ECOGRAFIA OCULAR• Documentar

complicaciones: sinequias, bandas vítreas, SBC

• Vigilar vitreitis.

• Vitreitis• Opacidad vítrea• Membranas

vitreas

• Hiperreflectividad capsular

• Depósitos intracapsulares• Depósitos densos

intravitreos

AGUDA CRONICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Barry P, Cordovés L, Gardner S et al. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. European Society of Cataract and refractive surgery. 2013.

VPP

ABS intravitr

eo

Esteroide

Otros: midriático/ fibrinolitico

TRATAMIENTO

Antibióticos INTRAVITREA: Obligatoria (se puede adicionar otros, pero esta siempre

debe estar)

Aplicación: • Anestesia regional• Cuadrante inferotemporal • Vítreo medio (evitar dirigir el fármaco a la mácula)• Bisel de la aguja hacia arriba. • Volumen: 0,1 ml (cargar 0,5 ml, por la necesidad de purgar)• No mezclar en misma jeringa, ni aguja varios medicamentos

(precipitación)• IDEAL: tras VPP: disminuir dosis 50%, aplicación lenta 1-2min por la sonda 23GCapsulotomia posteriorRevisión a las 6horas: empeoran y luego mejoran, midriático, abs fortificados

Dosis: Única: 93% 2 dosis: 7% (48-72h) (+ riesgo toxicidad retiniana)

PAUTAS: Se requieren 2 agentes antibióticos=BACTERIANAPauta I: vancomicina 1 mg/0,1 ml más ceftazidima 2-2,2 mg/0,1 ml. Pauta II: vancomicina 1 mg/0,1 ml más amikacina 0,4 mg/0,1 ml (es más tóxica; se reserva para alérgicos a betalactámicos). (Genta: estrecho margen: 0.2mg.)

MICOTICA• Anfotericina intravítrea (0,01 mg/0,1 ml) o voriconazol (0,1 mg/0,1 ml) • Luego Antimicotico sistémico:

Voriconazol Dosis carga: 400 mg/12 h--------- 24 horasMantenimiento: 200 mg/12 h.----6 a 12 semanas.Mayor espectro de acción, buena bd vía oral y penetración ocular (aproximadamente el 40% de los niveles séricos).

Lo ideal es que los medicamentos ya estén preparados por departamento farmacéutico, si no, tabla dosis y

preparación

Antibióticos

Vancomicina 1mg/0.1 ccA la ampolla de 500mgAgregar 10cc de SS 0.9%Sacar 2 cc de la solución anterior y adicionar 8 cc de SS 0.9%Queda: Vanco: 1mg/0.1cc.

Amikacina 0.4 mg/0.1 ccSacar 0.16 cc de la ampolla de 500mg/2cc de Amikacina y combinar con 9.84 cc deSS0.9%.

Ceftazidime (Fortum) 1mg/0.1ccDiluir 1 ampolla 1 gr. en 10 cc de SS 0.9% Se toma 0.5 cc de esta solución y se le agregan 1.2 cc de SS 0.9%

PREPARACIÓN:

VIDEO

Antibióticos

SUBCONJUNTIVAL Y TOPICOS:

No Beneficios adicionales al intravitreoImpredecible penetración intraocular en el ojo inflamado (Buena concentración en humor acuoso y muy pobre en vítreo)• Subconjuntivales: puede aumentar

angustia, malestar.• Topico: podría ser útil si patologías

superficie.

Antibióticos

SISTEMICOS:

EVS: No mostro ningún beneficio adicional de la administración de la amikacina y ceftazidime. ESCRS: • Si incian Abs sistémico (igual al usado

intravitreo), para mantener niveles• Ceftazidime: niveles terapéuticos en vítreo en

ojo afaquico vitrectomizado o ojos inflamados pero no en ojos normales.

• Vancomicina cefazolina (cobertura Gram+/- E. POP y post Tx)

Esteroide

Intravitreo: Dexametasona 0.4mg/0.1 ml. Subconjuntival: Dexametasona

6.0mg/0.25 ml Sistémico: Prednisona 1mg/kg por 5 a10

días. Tópico: Prednisona 1 gota cada 2h.

NOTA: Evitar esteroides si se sospecha infx fúngica

• Infección asociada a proceso inflamatorio severo

• NO probada efectividad en ECCA (EVS no estudio estos)

• Otros estudios pequeños: mostraron que peor descenlace visual

↓ Efectos inflamatorios (endotoxinas bacterianas, huésped)Otros experimentales en animales:• ↓ Infla e injuria retinal. • ↓ Eliminación de Vanco

trabecular

EN CONTRA: A FAVOR:

OTRO

• MIDRIATICO• Atropina: preferir• Menos sinequias dolor.

• FIBRINOLITICO (TPA)• Dosis: intracameral de 10–

25mcg• Disolución de la fibrina,

permitiendo la dilatación de la pupila lisis de las sinequias y una mejor visualización.

• Costoso.

Vitrectomia

• EVS Agudeza Visual menor MM

• Nuevos estudios: mas temprano

• ESCRS: “Goldstandar”• Signos de inflamación severa• Si se observa inflamación

progresiva o no hay mejoría con el tratamiento

• Inmunosuprimidos

• Antibiotic irrigation of the capsular bag• Injection of intravitreal antibiotics (IOAB) • Pars plana vitrectomy (PPV) with IOAB • PPV with partial capsulectomy (PC) and

IOAB • PPV with total capsulectomy (TC), IOAB,

IOL removal or exchange (IOLx)

ENDOFTALMITIS CRONICA• Claritromicina vo (buena bd

y penetración ocular) 500mg c/12: 2-4semanas +/- Moxi 400d/7d

• Opciones quirúrgicas:

CONCLUSIONESInfrecuente

Alta morbilidadPREVENCIÓN: AAC,Y,AbsIC

Identificación: Tiempo evolución, germenEcografía ocular

Toma muestra vítrea: tinciones, cultivosAbs Intravitreos

EsteroidesMidriaticos

VPP

GRACIAS