endometriosis

Sesión ClínicaENDOMETRIOSIS

Fabián Dorado R.Residente II año

Ginecología y Obstetricia

TutorAugusto Redondo M.D.Ginecólogo – Obstetra

2012

Definición

Enfermedad ginecológica benigna frecuente que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de su ubicación normal.

Dependiente de las hormonas, por lo tanto, predomina en la edad fértil.

Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.

Epidemiología

• Frecuencia de difícil medición, ya que puede cursar asintomática y las técnicas imagenológicas tienen una sensibilidad muy reducida.

• 1 – 7% en mujeres de raza blanca• 40 – 60% en mujeres con Dismenorrea• 20 – 30% en mujeres con Infertilidad• 10% Componente hereditario• Menos del 5% en postmenopausicas


Factores de Riesgo

• Obstrucción del flujo menstrual• Flujo menstrual de 6 días o más• Ciclo menstrual menor de 28 días• Menarquia precoz, menopausia tardía, obesidad• Ingesta de bebidas alcohólicas• Carnes rojas / Grasas trans• Frutas, verduras, Ac. Grasos de cadena larga

( Disminuyen el riesgo)

• Giudice, L. Endometriosis. N Eng J Med. 2010.• Mounsey A, et al. Diagnosis and Management Of Endometriosis. American Family Physician.

2005.

Fisiopatología

Se desconoce la causa definitiva, pero se han descrito varias teorías con datos que las apoyan.

Menstruación retrograda(Teoría de Sampson )

• Fragmentos endometriales adheridos al mesotelio peritoneal con posterior invasión• Hiperperistalsis y disperistalsis uterina, con mayor flujo endometrial

Speroff L. Endometriosis. Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility. 7 ed. 2005.

Fisiopatología Diseminación linfática o

vascular Basada en la presencia de

endometriosis en sitios raros como el periné o la región inguinal e implantes retroperitoneales

Metaplasia Celómica

• Peritoneo parietal (tejido pluripotencial)• Transformación metaplásica (Tejido idéntico al endometrio normal)• Basado en el origen embriológico común con el conducto Muller y el epitelio germinal del ovario • mujeres premenarquicas, postmenopausicas y Hombres


Fisiopatología

Teoría de la Inducción

• Extensión de la teoría de la Metaplasia Celómica

• Factores hormonales o biológicos inducen la diferenciación de determinadas células para generar mas tejido endometrial

Teoría del transplante

• La endometriosis de la pared abdominal anterior , a veces se descubre después de una cesárea


Fisiopatología

Dependencia Hormonal• Relación causal de los ESTROGENOS con la

ENDOMETRIOSIS.• Producido principalmente en los ovarios.• Sintetización estrogénica por medio de la aromatización

de los andrógenos ováricos y suprarrenales.• Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y

deshidrogenasa 17β-hidroxiesteroide tipo 1.• Deficiencia de 17β-hidroxiesteroide tipo 2.


Fisiopatología

• La mayoria de mujeres expresan menstruaciones retrogradas

• Tejido eliminado por macrofagos, linfocitos citoliticos naturales (NK) y linfocitos

• Alteraciones de la inmunidad humoral y celular y deficiencia de las señales del factor de crecimiento y las citocinas

Participación del sistema inmunitario


Sistema de clasificación

• Numerosos sistemas de clasificación han sido desarrollados para estadificar la enfermedad basados en la localización anatómica y la severidad de los síntomas.

• El sistema más ampliamente usado fue introducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva ( A.S.R.M. ) en 1979 y revisada en 1996.


• Asignación de puntaje basado en el tamaño, profundidad y localización de los implantes y las adherencias asociadas.

• El sistema fue aplicado para mujeres con infertilidad con el objeto de ayudar a predecir el éxito de lograr un embarazo después del tratamiento de la enfermedad.



• Mínima (I): Implantes aislados y sin adherencias.• Leve (II): Implantes superficiales menores de 5 cms

adheridos o esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios.

• Moderada (III): Implantes múltiples que yacen sobre la superficie o invasivos. Adherencias peritubarias o periováricas pueden ser evidentes.

• Severa (IV): Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.


Ubicaciones anatómicas

peritoneo

apéndice

Pliegue uterovesical

trompaTabique recto-vaginal y ligamentos uterosacros

Intestino delgado

Manifestaciones clínicas

• Dolor pélvico crónico (40 – 60%)

• Dismenorrea• Dispareunia• disuria• Disquesia rectal• Esterilidad (20 – 30%)• Obstrucción intestinal


Diagnostico diferencial

Dismenorrea (71-76%) Dolor pélvico generalizado (70-71%)

• Adenomiosis• Miomas• Infección• Estenosis Cervical

• Endometritis• Neoplasia• Torsión ovarica• Adherencias pélvicas• EPI• Abuso sexual o físico

Dispareunia (44%) Infertilidad (15-20%)

• Causa GI (constipación, SII)• Causas musculoesqueléticas (relajación pélvica, espasmo del elevador)• Congestión pélvica• Causas urinarias (Sind. Uretral, cistitis intersticial)

• Anovulación• Factores cervicales• Deficiencia de la fase lútea• Infertilidad masculina• Enfermedad o infección tubárica

Mounsey A. et al. Diagnosis and Management of Endometriosis. American Family Physician. 2006.

Diagnóstico

Exploración Física• Inspección• Exploración con espéculo vaginal• Exploración bimanual (Nódulos o cicatrices en los lig. Uterosacros,

hipersensibilidad uterina, tumoración quística anexial)


Diagnóstico

Pruebas de laboratorioCa 125• Antígeno encontrado en una glucoproteína

identificado en diversos tejidos (epitelio de las trompas de falopio, endometrio, endocérvix, ).

• Elevación directamente proporcional a la magnitud de la endometriosis (III - IV).

• Sensibilidad 28% - especificidad 90%• Poco sensible para detectar endometriosis leve

• Mol, BW, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertility and Sterility. 1998.

• Schenken, R. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. UpToDate. 2010.

Diagnóstico

Ca 19-9• Glucoproteína antigénica directamente

proporcional a la magnitud de la enfermedad.Interleucina 6 (IL6)• Superior a 2 pg/ml (S: 90% - E: 67%).Concentración en líquido peritoneal de factor α

de necrosis tumoral (FNT-α)• Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%)


Diagnóstico

Otros marcadores séricosProteína Derivada del HE4: • Elevado en Ca ovárico y endometrial.• En Endometriosis, endometriomas, o sanos, no se

eleva de forma significativa.• Útil para descartar el cáncer de ovario en pacientes con

endometriosis y una masa pélvica.• En conjunto con Ca 125 aumenta la precisión en el Dx

de Ca ovárico.• Se requieren estudios adicionales.

Huhtinen, K. et al. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts. British Journal of Cancer. 2009

Diagnóstico

Metaloproteinasa de matriz en orina

Diagnóstico

Metaloproteinasa de matriz en orina

Se encontró una probabilidad significativamente mayor de encontrar MMPs en pacientes con endometriosis que en los controles.

Diagnóstico

Diagnóstico

Citokeratina 19

• Proteína estructural celular.

• Su presencia en orina no está clara.

• Mediante western Blot: Acs anti CK 19 en todas las 11 muestras de pacientes con endometriosis.

• No se encontró CK 19 En las 6 pacientes sin endometriosis

• CK 19, puede ser un biomarcador promisorio.

Diagnóstico

Imágenes diagnósticas Ecografía • Mayor sensibilidad con la

técnica transvaginal• Indeficiente para E. superficial

o adherencias• 20 mm o mas. S: 64-90% E:

22-100% • Endometriomas: Quistes con

ecos internos tenues, tabiques anchos, paredes gruesas y focos ecogénicos

• Green-top Guideline No 24. The Investigation and management of endometriosis. RCOG. 2006.• Bokkor A, et al. Clinical Aspects of Endometriosis. En: Rep. End. and Infert. Springer. 2010.

Diagnóstico

Laparoscopia diagnóstica• Gold Standard• Lesiones de color Rojo, Blanco

o Negro• Pigmentos de hemosiderina• Ampollas lisas en las

superficies peritoneales u orificios o defectos estrellados dentro del peritoneo

• endometriomasS: 97% - E: 95%

• Green-top Guideline No 24. The Investigation and management of endometriosis. RCOG. 2006.• Schenken, R. Pathogenesis, clinical feautres, and diagnosis of endometriosis. UpToDate. 2010.

Tratamiento

• Según síntomas específicos de cada mujer

• Ubicación• Objetivos del

tratamiento• Conservación de la

fertilidad


Antiinflamatorios no esteroideos

• Inhiben de manera no selectiva a las isoenzimas 1 y 2 de la ciclooxigenasa (COX 1 y COX 2)

• Estas enzimas estimulan la síntesis de prostaglandinas

• No evidencia concluyente del alivio del dolor con AINEs Vs Placebo• No hay diferencia entre un AINES y otro• Efectos secundarios

Anticonceptivos orales combinados

• La piedra angular del tratamiento• Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduciendo el

flujo menstrual y estimulando la decidualización de los implantes

• 20-25% de falla en el alivio del dolor• Se beneficia con su administración continua para el alivio del dolor (6 meses 58% - 2 años 75%)

Progestágenos

• Antagonizan los efectos estrogénicos sobre el endometrio, provocando decidualización inicial y atrofia endometrial ulteriolmente

• Progestagenos orales, acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada, DIU con levonorgestrel, moduladores selectivos de los receptores de progesterona

• Acetato de noretrindona• Dienogest (Visanne®)


Dienogest (Visanne®)Terapias de tratamiento de Endometriosis

Beneficios Visanne® GnRH Depoprovera ACO Progesterona convencional

AINE ladogal

Indicado para endometriosis

SI SI SI NO NO NO SI

Reducción de dolor pélvico

SI SI SI NO NO NO SI

Reducción significativa de

lesiones

SI SI SI NO NO NO +/-

Uso a largo plazo

SI NO NO SI SI SI NO

Bayer HealthCare, Visanne® Monografía del producto, Bayer Shering Pharma AG

Dienogest (Visanne®)Efectos

adversosVisanne® GnRH Depoprovera ACO Progesterona

convencionalAINE Ladogal

Pérdida de masa ósea

NO SI SI NO NO NO NO

bochornos NO SI NO NO NO NO SI

Disminución de los niveles de estradiol

NO SI SI NO NO NO SI

Efectos androgénicos

NO NO SI +/- +/- NO SI

Aumento de peso

NO NO SI +/- +/- NO SI

Disminución de la líbido

NO SI +/- +/- +/- NO SI

Bayer HealthCare, Visanne® Monografía del producto, Bayer Shering Pharma AG

Andrógenos (Danazol)

• Supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crónico.

• Ocupa los sitios de fijación de la SHBG, con aumento de la concentración sérica de testosterona libre creando un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que induce atrofia endometrial

• Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.• The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.

Agonistas de la GnRH

• Administración continua no pulsátil de GnRH provoca desensibilización hipofisiaria y pérdida de la esteroidogénesis ovárica.• Estado pseudomenopáusico.• Tratamiento coadyuvante Inhibidores de la aromatasa • Uso experimental

• Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.• The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.

Manejo quirúrgico

Indicaciones:

1. Pacientes con dolor pélvico

• Que no responden o con contraindicación para TTO Medico.• Con un evento agudo anexial (torsión o ruptura de quiste).• Con enfermedad invasiva severa involucrando intestino, vejiga,

uréteres o nervios pélvicos.

2. Pacientes con sospecha o presencia de endometrioma ovárico

3. Pacientes con infertilidad y factores asociados (dolor o masa pélvica)

The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.

Manejo quirúrgico

1. Conservativa: • Restaurar anatomía normal y aliviar el dolor.• Mujeres en edad reproductiva con deseo de concepción.• Evitar inducción de la menopausia.

2. Definitiva:• Mujeres con dolor importante a pesar de manejo conservador.• Mujeres sin deseo de concepción con enfermedad severa.• Sometidas a histerectomía por otras condiciones pélvicas.

La Laparoscopia es la vía de elección.

The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.

GRACIAS

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