Endourologia
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Litiasis UrinariaLitiasis UrinariaTratamiento EndourologicoTratamiento Endourologico
Tratamiento Tratamiento EndourológicoEndourológico
Nefrolitotricia percutanea (NPL)
Ureterolitotricia Endoscopica
Litotricia Vesical
Nefrolitotricia Nefrolitotricia Percutanea Percutanea (NPL)(NPL)
IndicacionesIndicaciones Consideraciones Anat.Consideraciones Anat. InstrumentalInstrumental ProcedimientoProcedimiento ContraindicacionesContraindicaciones ComplicacionesComplicaciones
IndicacionesIndicaciones Litiasis de 2 o más cm de diámetro Litiasis de 2 o más cm de diámetro No esta indicada la NPL No esta indicada la NPL
Uropatía obstructivaUropatía obstructiva A) Unión pieloureteral A) Unión pieloureteral B) Lito en divertículoB) Lito en divertículo
Litiasis en grupo calicial inferior Litiasis en grupo calicial inferior Anomalías anatómicas que impiden NPLAnomalías anatómicas que impiden NPL Composición química del litoComposición química del lito
Fracaso de otros métodosFracaso de otros métodos
SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU
IndicacionesIndicacionesLitiasis de 2 o más cm de diámetroLitiasis de 2 o más cm de diámetro
IndicacionesIndicacionesNo estar indicada la NPL: No estar indicada la NPL:
Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral
IndicacionesIndicaciones
Litiasis en 9,5 a Litiasis en 9,5 a 50%50%
Punción directaPunción directa Cavidad pequeñaCavidad pequeña Cuello estrechoCuello estrecho
No estar indicada la NPL: No estar indicada la NPL: Uropatía obstructiva B) Litiasis en Divertículo Uropatía obstructiva B) Litiasis en Divertículo
IndicacionesIndicacionesNo estar indicada la NPL:No estar indicada la NPL:
Litiasis en grupo calicial inferiorLitiasis en grupo calicial inferior
Sampaio y Col, 1994: Mala eliminación de fragmentos del polo inferior
a) Angulo infundíbulo-pélvico <90º b) Diámetro infundíbulo <4mm c) Cálices múltiples
IndicacionesIndicaciones
Puede asociarse a Puede asociarse a colon retrorrenal.colon retrorrenal.
Todos los vasos Todos los vasos sanguíneos sanguíneos excepto los del excepto los del itsmo penetran el itsmo penetran el riñón por la riñón por la region region Ventromedial.Ventromedial.
Punción debajo Punción debajo 12 º en sentido 12 º en sentido caudal.caudal.
Anomalías anatómicas que impiden NPLAnomalías anatómicas que impiden NPL
Riñón en Herradura
IndicacionesIndicaciones
Litiasis 0,5 a 3%Litiasis 0,5 a 3% Posición de Posición de
litotomíalitotomía Punción caudal y Punción caudal y
superficial.superficial. Resto igualResto igual
Anomalías anatómicas que impiden NPLAnomalías anatómicas que impiden NPL
Riñón pélvico o transplantado
IndicacionesIndicacionesComposición química del calculoComposición química del calculo
Cisitina
Brushita Cistina Estruvita Oxalato de calcio (monohidrato)
Consideraciones Consideraciones AnatómicasAnatómicas
Región posterolateral:
Sector avascular entre el riego anterior y posterior. (Brödel)
Polo inferior menos lesión vascular
Caliz posterior apunta al A. Brodël
RadiaciónRadiación
Arco en CArco en C
Chaleco de plomo y Chaleco de plomo y colimarcolimar
La mayor fuente de radiación recibida por el endourologo es la dispersada por el paciente.
Un campo lateral tiene menor atenuación y mayor dispersión.
Quirófano
Mesa radiolucida
Litotritor Neumático
Instrumental
Nefroscopio 24 Fr. 0º
Pinza extractora tridente
Amplatz 24 a 30 Fr
Varilla litotritor neumático
Agujas
Catéter ureteral Guía PTFE
Dilatadores fasciales plásticos
Dilatadores metálicos, telescopados de Alken, calibre 9 a 24Fr
VentajasVentajas DesventajasDesventajas
ElectrohidráuElectrohidráulicalica
Electrodo Electrodo flexibleflexibleRápida y buena Rápida y buena fragmentación fragmentación 90% de los 90% de los cálculoscálculosMenos CostosoMenos Costoso
Lesiones de Lesiones de pared ureteralpared ureteralRuptura de Ruptura de ópticaóptica
Holmium Holmium LáserLáser
Rompe Rompe cualquier cualquier composición composición litiásica (Mas litiásica (Mas Efectivo)Efectivo)Fibras Fibras reutilizablesreutilizablesBajo riesgo de Bajo riesgo de lesión y de “push lesión y de “push back”back”
Daño de Daño de instrumental por instrumental por acercamientoacercamientoELEVADO ELEVADO COSTOCOSTO
Litotritores FlexiblesLitotritores Flexibles
VentajasVentajas DesventajasDesventajas
UltrasónicaUltrasónica Energía Energía seguraseguraCálculos Cálculos pequeños y pequeños y lugar reducidolugar reducidoFragmenta y Fragmenta y aspiraaspira
Lenta Lenta fragmentaciónfragmentaciónNo se puede No se puede utilizar en utilizar en flexiblesflexibles
NeumáticaNeumática(Balística)(Balística)
RápidaRápidaSeguraSeguraConfiableConfiableMenos riesgo Menos riesgo de perforaciónde perforación
No se puede No se puede utilizar en utilizar en flexiblesflexibles““Push back” Push back” del cálculo 2 a del cálculo 2 a 17%17%
Litotritores RígidosLitotritores Rígidos
ProcedimientoProcedimiento Cistoscopia, Cateter ureteral y Cistoscopia, Cateter ureteral y
PielografiaPielografia Decúbito Ventral / SupinoDecúbito Ventral / Supino Punción guiada por RxPunción guiada por Rx Colocación Guía LunderquistColocación Guía Lunderquist Dilatadores fasciales plásticos y Dilatadores fasciales plásticos y
metálicos Alkenmetálicos Alken Amplatz y NefroscopiaAmplatz y Nefroscopia LitofragmentaciónLitofragmentación NefrostomiaNefrostomia
ProcedimientoProcedimiento
Cateter Ureteral
Decúbito VentralDecúbito Ventral
Decúbito VentralDecúbito Ventral
VentajasVentajas No requiere No requiere
endocamaraendocamara Buen acceso a Buen acceso a
caliz posteriorcaliz posterior Amplazt llega bienAmplazt llega bien Menor índice de Menor índice de
lesioneslesiones
DesventajasDesventajas Moviliza al pacienteMoviliza al paciente No permite No permite
instrumentación instrumentación retrogradaretrograda
Dificultosa llegada al Dificultosa llegada al caliz superior por pelviscaliz superior por pelvis
Ingreso medial lesión Ingreso medial lesión Art. Segmentaria post.Art. Segmentaria post.
Requiere tubo Requiere tubo endotraqueal espiralado.endotraqueal espiralado.
Posición Valdivia UriaPosición Valdivia Uria
LateralizadoIngreso
Ingreso
Decúbito SupinoDecúbito Supino
VentajasVentajas No moviliza al No moviliza al
pacientepaciente Mejor ventilaciónMejor ventilación Los fragmentos salen Los fragmentos salen
por declivepor declive Instrumentación Instrumentación
simultanea simultanea anterógrada y anterógrada y retrogradaretrograda
Mejor acceso a caliz Mejor acceso a caliz superiorsuperior
DesventajasDesventajas Los riñones Los riñones
móviles rotanmóviles rotan Requiere Requiere
endocamaraendocamara En obesos el En obesos el
amplatz es cortoamplatz es corto Mayor lesión Mayor lesión
colonica?colonica?
Aguja
Cateter
Dentro de la línea axilar posterior apunta en dirección cefálica al hombro contralateral
Punción subcostalPunción subcostal
Punción supracostalPunción supracostal
Punzar medial Punzar medial cercano a músculos cercano a músculos paraespinales.paraespinales.
Punzar en Punzar en espiración.espiración.
Mas dolor Mas dolor postoperatorio.postoperatorio.
El ingreso es mas El ingreso es mas alineado con el eje alineado con el eje renal.renal.
Punción: EvitarPunción: Evitar
Punción del infundíbulo y pelvis: Lesión Punción del infundíbulo y pelvis: Lesión
vascularvascular
Punción cercana a 12º costilla: Lesión Punción cercana a 12º costilla: Lesión
arteriaarteria
Punción encima 11º costilla: Lesión pleuralPunción encima 11º costilla: Lesión pleural
Punción muy lateral o del cáliz anterior: Punción muy lateral o del cáliz anterior:
Lesión colonica. (colon retrorrenal)Lesión colonica. (colon retrorrenal)
Guía LunderquistGuía Lunderquist
Arco en C
Aguja
Guía
Dilatadores metálicos telescopados
Alken
Amplatz
NefroscopiaNefroscopia
NefroLitotricia NefroLitotricia NeumáticaNeumática
Extracción
Control RadioscópicoControl Radioscópico
Fin del procedimientoFin del procedimiento
NefrostomiaNefrostomia Permite el drenaje Permite el drenaje
urinario.urinario. Permite acceso al Permite acceso al
sistema colector en sistema colector en caso de nuevo caso de nuevo procedimiento.procedimiento.
Tapona el Tapona el sangrado de la vía sangrado de la vía de nefrostomía.de nefrostomía.Autofijables Vs. No Autofijables
MinipercMiniperc
VentajasVentajas Menor sangradoMenor sangrado Escasa distorsión Escasa distorsión
anatómicaanatómica Fácil y rápida accesibilidad Fácil y rápida accesibilidad
a la vía urinaria a la vía urinaria
Grupo calicilar Grupo calicilar posteroinferiorposteroinferior
Amplatz 14 fr Amplatz 14 fr Ureterorrenoscopio Ureterorrenoscopio
semirrígido de 9 fr semirrígido de 9 fr Litofragmentación, con Litofragmentación, con
litotricia neumática litotricia neumática Extracción de los Extracción de los
fragmentos con fragmentos con aspiración aspiración
Catéter 8fr Catéter 8fr
Miniperc: Gentileza Dr. Germán De La Torre
ContraindicacionesContraindicaciones
Alteración de la
coagulación.
Infección urinaria
aguda.
ComplicacionesComplicaciones
Del accesoDel acceso
De la dilataciónDe la dilatación
De la extracción del calculoDe la extracción del calculo
SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU
Daño a órganos Daño a órganos vecinos: vecinos:
Bazo Bazo HígadoHígado DuodenoDuodeno Colon <1%Colon <1%
(Posición retrorrenal del colon (Posición retrorrenal del colon 0,6%)0,6%)
Pulmón y pleura Pulmón y pleura (Neumotorax-Hidrotorax)(Neumotorax-Hidrotorax)
ComplicacionesComplicacionesDel accesoDel acceso
Raras
ComplicacionesComplicaciones
Sepsis (0,5 al 1,5%)Sepsis (0,5 al 1,5%) Fístula A-V o Fístula A-V o
Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma <0,8%<0,8%
Sangrado - Sangrado - HematomaHematoma
(Transfusión 1 a 10 (Transfusión 1 a 10 %)%)
Del accesoDel acceso
ComplicacionesComplicaciones
Lesión del sistema colector: Perforación Lesión del sistema colector: Perforación pelvis renal 2%pelvis renal 2%
Estenosis Infundibular:Estenosis Infundibular:
De la dilataciónDe la dilatación
INFUNDIBULAR STENOSIS AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY
J. KELLOGG PARSONS, THOMAS W. JARRETT, VANESSA LANCINI AND LOUIS R. KAVOUSSIFrom the Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,
Maryland THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 167, 35–38, January 2002
Estenosis infundibular (2%).El tiempo medio de detención fue de 9 meses. Es una rara complicación y esta asociada a un prolongado tiempo operatorio, cálculos de gran tamaño que requirieron múltiples procedimientos para su eliminación y un prolongado tiempo del tubo de nefrostomia.
ComplicacionesComplicaciones
Sangrado - Hematoma Sangrado - Hematoma Extravasación: Extravasación:
Intravascular Intravascular Retroperitoneal Retroperitoneal Urinoma Urinoma
Fragmentos residualesFragmentos residuales
Mortalidad por NLP 0,046 al 0,3%
De la extracción del cálculoDe la extracción del cálculo
Ureterolitotricia Ureterolitotricia EndoscopicaEndoscopica
IndicacionesIndicaciones Consideraciones Anat.Consideraciones Anat. InstrumentalInstrumental ProcedimientoProcedimiento ContraindicacionesContraindicaciones ComplicacionesComplicaciones
“La técnica mas eficaz para el tratamiento y eliminación de cálculos ureterales” Grasso y Bagley 1998.
Indicaciones Indicaciones
Litiasis Ureteral DistalLitiasis Ureteral Distal
Banco de Imágenes SAU
IndicacionesIndicaciones
Litiasis en Ureter intramuralLitiasis en Ureter intramural
Indicaciones RelativasIndicaciones Relativas
Litiasis en Ureteral Superior Litiasis en Ureteral Superior
Anatomía del UreterAnatomía del Ureter
Superior
Medio
Inferior
Estrecheces
U. Pieloureteral
Vasos iliacos
Intramural
Consideraciones Consideraciones AnatómicasAnatómicas
Vejiga hiperdistendida: Difícil ingresoVejiga hiperdistendida: Difícil ingreso
Lóbulo medioLóbulo medio
Consideraciones Consideraciones AnatómicasAnatómicas
Alambre guía 145cm x 2,9FrAlambre guía 145cm x 2,9Fr Eje acero inoxidable enrollado con Eje acero inoxidable enrollado con
mandril centralmandril central
RecubrimientoRecubrimiento
InstrumentalInstrumental
PTFE Hidrófilo Zebra
Balón dilatadorBalón dilatador Dilatador 6 Fr x 65 cm con balón de 4 Dilatador 6 Fr x 65 cm con balón de 4
cm x 18 Fr.cm x 18 Fr. Presión máxima 16 atm. Dejar por 1 a 2 Presión máxima 16 atm. Dejar por 1 a 2
min.min.
InstrumentalInstrumentalUreter IntramuralUreter Intramural
Dilatadores rígidos.Dilatadores rígidos. De 6 a 16 Fr.De 6 a 16 Fr. Colocación con NefroscopioColocación con Nefroscopio
InstrumentalInstrumental
Ureter IntramuralUreter Intramural
InstrumentalInstrumental
UreteroscopioUreteroscopio
Extracción de CálculosExtracción de Cálculos Canastilla DormiaCanastilla Dormia
Pinza UreteralPinza Ureteral
Evitan el ascenso de Evitan el ascenso de cálculoscálculos
Stone ConeStone Cone
LithocatchLithocatch
Anestesia Regional / GeneralAnestesia Regional / General Posición de Litotomía Posición de Litotomía Guías PTFE / HidrofilicaGuías PTFE / Hidrofilica Ureteroscopio y pinzas extractorasUreteroscopio y pinzas extractoras LitotritorLitotritor
ProcedimientoProcedimiento
PosiciónPosiciónUreteroscopia derecha
Pierna izquierda en leve flexión
PosiciónPosiciónUreteroscopia izquierda
Pierna derecha en leve flexión
Guía ureteralGuía ureteral
Cateterizar meato
Consideraciones técnicasConsideraciones técnicas
Guía Ureteral por fueraY por ARRIBA
UreteroscopioGuía ureteral por dentro
Apertura
ProcedimientoProcedimiento
Guía Ureteral Dilatación
Ureteroscopia
ProcedimientoProcedimiento
Contraindicaciones Contraindicaciones Relativas Relativas
Hipertrofia prostática Hipertrofia prostática Fibrosis Fibrosis
retroperitoneal retroperitoneal Radioterapia previa Radioterapia previa Cirugía pelviana Cirugía pelviana Anomalías ortopédicas Anomalías ortopédicas Urocultivo (+) Urocultivo (+)
ComplicacioComplicacionesnes
Lesiones mucosas Estenosis (1,4%) Perforación (4,6%) Avulsión (0,6%) Sangrado Injuria térmica Extravasación de líquidos
Sangre / orina / liq. de irrigación Infecciones Sepsis Lesión de órganos vecinos Lesiones vasculares
Ventajas de la Ventajas de la UreterolitotriciaUreterolitotricia
Mas eficaz en cálculos grandesMas eficaz en cálculos grandes Indice de liberación:Indice de liberación:
ESWL: 76%ESWL: 76% Ureteroscopia: 90-97%Ureteroscopia: 90-97%
Mas efectiva que ESWL según Mas efectiva que ESWL según composicióncomposición Brushita, Cistina, Oxalato Ca Brushita, Cistina, Oxalato Ca
monohidrato son resistentes a ESWLmonohidrato son resistentes a ESWL
Cálculos Ureterales Cálculos Ureterales ProximalesProximales
Indice de LiberaciónIndice de Liberación Menores de 1 cmMenores de 1 cm
ESWL: 84%ESWL: 84% Uretroscopia: 56%Uretroscopia: 56%
Mayores de 1 cmMayores de 1 cm ESWL: 72%ESWL: 72% Ureteroscopia: 44%Ureteroscopia: 44%
Cálculos impactados resistentes a ESWL elección: Ureteroscopia
Cálculos Ureterales Cálculos Ureterales DistalesDistales
Libre de CalculoLibre de Calculo Menores de 1 cmMenores de 1 cm
ESWL: 85%ESWL: 85% Uretroscopia: 89%Uretroscopia: 89%
Mayores de 1 cmMayores de 1 cm ESWL: 74%ESWL: 74% Ureteroscopia: 73%Ureteroscopia: 73%
Indice de RetratamientoIndice de RetratamientoESWL: 27%ESWL: 27%
Ureteroscopia: 8%Ureteroscopia: 8%
Litotricia VesicalLitotricia Vesical
La mayoría son de Ac. Urico (no infecciosos) o de estruvita (Infecciosos) consecuencia de orina residual.
IndicacionesIndicaciones
Litiasis menor de 5 cm de diámetroLitiasis menor de 5 cm de diámetro
SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU
HipogástricaUretral
Vías de AbordajeVías de Abordaje
Contraindicaciones Contraindicaciones relativasrelativas
Uretra patológica Uretra patológica
Vejiga de baja capacidad Vejiga de baja capacidad
Litiasis mayor de 5 cm de diámetroLitiasis mayor de 5 cm de diámetro
Infección Urinaria activaInfección Urinaria activa
Infecciones de la pared abdominal Infecciones de la pared abdominal
No olvidarse: Tratar la No olvidarse: Tratar la causacausa
HPB
•Obstrucción Infravesical
•V. Neurogenica
•Bacteriuria crónica
•Cuerpo extraño
•Divertículos vesicales
GRACIASGRACIAS