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ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA

Prof. Asoc. Dra. Beatriz Meletti Madile. Mdica Susana Mrquez. Mdica Ana La Nocito Ctedra de Anatoma y Fisiologa Patolgicas. Dr. Julio Befani. Dr. Helvio Vila. Ctedra de Microbiologa, Parasitologa y Virologa Dr. Hctor H Berra. Ctedra de Fisiologa Humana. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Rosario.

AO 2006

EPIDEMIOLOGIA

En Argentina, el rea de infeccin se extiende desde los lmites con Bolivia, Paraguay y

Brasil, hasta la provincia de Santa Cruz. De los 2.780.000 Km2 de la extensin continental

del pas, aproximadamente 2.000.000 Km2, es decir el 70 % de la misma se halla afectada

por la endemia. Hay que distinguir zonas de baja, mediana y alta endemicidad.

- Baja: Buenos Aires tanto provincia como Capital Federal, centro-sur de Crdoba y

Santa Fe, Mesopotamia.

- Mediana: debe incluirse reas urbanas y periurbanas de zonas de buen nivel de

produccin agropecuaria e industrial del alto valle del Ro Negro, norte de La Pampa,

sur de Mendoza, sur de San Luis y norte de Neuqun.

- Alta: reas rurales con produccin en lmites de subsistencia, zonas rurales y

periurbanas de bajo nivel socio-cultural (Provincias de Chaco, Formosa y Santiago del

Estero).

AGENTE

Esta enfermedad es causada por el Trypanosoma cruzi (T.cruzi), un protozoario, que es

transmitido al ser humano por un vector biolgico hematfago conocido en nuestro pas

como vinchuca (Triatoma infestans), la cual puede vivir en un medio salvaje o puede tener

un hbitat domstico. El clsico rancho con el techo de paja es el lugar ideal para que la

vinchuca, de hbito nocturno, se esconda durante el da y se reproduzca. En erradicar

este tipo de vivienda, centraron el Dr. Mazza y las autoridades argentinas gran parte de la

lucha contra la enfermedad.

El nmero de vinchucas infectadas, en nuestro pas, va decreciendo en forma radial, en la

medida en que nos alejamos de la Provincia. de Santiago del Estero. Se considera libres

de triatomas a las Provincias de Tierra del Fuego, Santa Cruz y parte de Chubut.

El T.cruzi tiene una forma intracelular y otra extracelular. La vinchuca infectada alberga al

T.cruzi en su forma extracelular en el intestino, en donde se reproduce, amplifica, sufre

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transformaciones (esferomastigote, epimastigote) y se elimina con las deyecciones como

T.cruzi maduro: Tripomastigote metacclico (flagelado).

La forma intracelular es redondeada, tipo amastigote sin flagelo libre y coloniza las clulas

humanas.

El T.cruzi tiene sobre su superficie una protena que inhibe la transformacin o liberacin

de la convertasa del complemento, de manera que interrumpe su cascada y el organismo

no puede fijarlo sobre la superficie del T.cruzi, donde despus se fijara un anticuerpo y

luego un linfocito, destruyndose as el parsito.

Posee adems una trans-sialidasa que elimina los residuos de cido silico que tiene el

glucoclix de las clulas, especialmente los macrfagos y transfiere dichos residuos a la

protena de superficie del parsito. Este elabora adems otra protena que se llama

penetrina, que rompe la membrana celular. Ambas facilitan la introduccin del parsito

dentro del macrfago.

Los macrfagos tienen enzimas lisosmicas, por lo que en condiciones normales podran

destruir al T.cruzi; pero ste posee una neuraminidasa que desestabiliza a los lisosomas y

les impide liberar correctamente sus enzimas; posee adems hemolisinas que forman

poros en la membranas de los lisosomas y los hacen estallar. Por estos mecanismos tan

complejos, el parsito puede a veces evadir la respuesta inflamatoria y crecer en los

tejidos.

PUERTA DE ENTRADA

La vinchuca pica, succiona sangre y por un reflejo gastroclico simultneamente defeca;

si tiene T.cruzi metacclicos los deposita sobre la piel. Usualmente pica en la cara y la

infeccin se debe al ingreso del parsito a travs de la solucin de continuidad producida

por el rascado de la piel en el sitio de la picadura (generalmente la delgada piel palpebral),

o bien a travs de mucosa indemne como por ejemplo la conjuntival. Esta es la forma

ms comn en que los T.cruzi penetran en el organismo, produciendo una conjuntivitis

con edema bipalpebral unilateral, que junto con la adenopata preauricular satlite,

conforman el complejo primario de la enfermedad, denominado signo de Romaa .

El Dr. Cecilio Romaa, oriundo de Corrientes, fue alumno de la Facultad de Medicina de

Rosario y una vez recibido se dedic a trabajar en el norte de la provincia de Santa Fe en

la famosa compaa La Forestal . All vio gran nmero de enfermos de Chagas y describi

el signo que lleva su nombre.

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En otros casos, la enfermedad puede tener una puerta de entrada por la piel,

encontrndose un ndulo o una placa de edema donde ha picado la vinchuca y se ha

rascado el paciente, que se acompaa de una adenopata satlite.

Tambin puede haber un complejo primario decapitado que no sea aparente.

En los nios, la enfermedad de Chagas suele ser mucho ms grave que en los adultos,

porque por un lado el sistema inmune es ms lbil y menos eficaz y por otro lado en las

regiones endmicas los nios suelen ser desnutridos y por lo tanto

inmunocomprometidos.

Otras formas de ingreso del parsito pueden ser: accidental, por transfusin sangunea o

a travs de la placenta. La frecuencia de la enfermedad connatal no es muy alta en

nuestro medio, s lo es en las regiones endmicas. Todo depende de la cantidad de

parsitos vehiculizados y de la sensibilidad que tenga el receptor. Parece ser que en la

placenta hay mecanismos enzimticos e inmunolgicos que frenan la movilizacin del

parsito y preservan al feto. De pasar los T.cruzi al feto, ste puede morir in tero o bien

el nio puede nacer con lesiones graves. En el estudio histolgico de la placenta se

observa infiltrados de clulas mononucleares, que rodean pseudoquistes con amastigotes

en el interior.

Uno de los problemas que representa la enfermedad de Chagas-Mazza es que el nmero

de infectados no es igual al nmero de enfermos. Prcticamente de 100 infectados slo

un 5% cursar una forma aguda. La mayor parte quedar con una serologa positiva o

alojar al T.cruzi en algn rgano y la enfermedad podr seguir evolucionando hacia el

estadio crnico.

El otro problema es que no todos los casos de Chagas agudo tienen una sintomatologa

tpica. Muchos pacientes se presentan con sntomas atpicos que se confunden con otra

enfermedad. Y, como el perodo agudo dura semanas a un mes aproximadamente, puede

pasar desapercibido para el mdico y para el paciente.

PATOGENIA

La secuencia de la infeccin es la siguiente: el parsito penetra en el organismo donde es

englobado con rapidez por clulas fagocticas, en especial macrfagos. La fagocitosis es

incapaz de destruir al parsito, el que slo puede reproducirse en un medio intracelular.

Como consecuencia, se replica dentro de las clulas fagocitarias y a la vez es

transportado a los ganglios linfticos tributarios del sitio de inoculacin.

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En los ganglios linfticos los parsitos se liberan de los macrfagos y parasitan a otros,

diseminando la infeccin y provocando una respuesta inflamatoria: adenitis.

Posteriormente los parsitos pasan a la circulacin sangunea y colonizan:

- rganos del sistema mononuclear fagoctico (hgado, bazo, ganglios)

- tejido muscular y clulas nerviosas de distintos rganos de la economa: corazn,

esfago, colon, msculo estriado, etc, clulas que poseen alto contenido en glucgeno.

FASE AGUDA

Uno de los rganos mas afectados es el corazn, en el cual se produce una miocarditis

cuya severidad est en relacin con el nmero de fibras miocrdicas parasitadas. En los

casos graves la afectacin es difusa y consiste en gran cantidad de amastigotes en el

citoplasma de fibras miocrdicas, conformando seudoquistes. Cuando estos

pseudoquistes se rompen y las fibras miocrdicas se necrosan, los parsitos se ponen en

contacto con el intersticio y por ende con el sistema inmune, desencadenndose una

reaccin inflamatoria constituida por neutrfilos, eosinfilos, linfocitos, plasmocitos y

macrfagos. Esta reaccin inflamatoria involucra tanto al intersticio como a las fibras

miocrdicas.

Puede verse al microscopio intenso edema, vacuolizacin lipdica intrafibrilar,

desaparicin de miofibrillas o necrosis: miocitolisis.

Cuando la miocarditis es extensa y difusa, las cuatro cavidades cardacas se dilatan

debido a que el miocardio no puede contraerse en forma adecuada y enfrentar la

demanda circulatoria, por lo que se torna insuficiente. Adems de dilatacin de las

cavidades, las paredes cardacas se adelgazan .

Si la miocarditis adquiere menor extensin, el proceso es ms leve y puede no

manifestarse clnicamente.

Las caractersticas de la miocarditis aguda son muy variables segn la receptividad de la

persona, la intensidad de la infeccin y la virulencia de la cepa del T.cruzi, ya que no

todas las cepas tienen caracteres iguales.

Como vimos, en el hombre, la enfermedad puede generalizarse a varios rganos. Un

reservorio muy importante de parsitos es el msculo esqueltico, donde los nidos de

amastigotes pueden persistir por mucho tiempo. En animales de experimentacin si la

dosis de T.cruzi es muy alta, se encuentran parsitos en casi todos los rganos.

En los nios, una afectacin sumamente grave es la meningoencefalitis, caracterizada

macroscpicamente por edema y congestin menngea. Histolgicamente, se observa

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infiltrado inflamatorio linfo-plasmocitario en las leptomeninges, acompaado de congestin

y hemorragia perivascular. Las clulas de la microglia (macrfagos del SNC) se movilizan

hacia los sitios en donde se encuentran los nidos de amastigotes; stos tambin pueden

hallarse en el interior de las neuronas. Se produce muerte de las clulas, su fagocitosis

(neuronofagia) y proliferacin glial (gliosis).Esta lesin puede ser mortal.

Asimismo las clulas nerviosas de los plexos mientricos y las capas musculares del

esfago y del colon predominantemente, pueden verse afectados, justificando las lesiones

encontradas en la fase crnica.

El diagnstico de la enfermedad de Chagas, en la etapa aguda, se basa en la deteccin

directa del parsito.

FASE LATENTE

Transcurrida la fase aguda, en general no se presentan manifestaciones evidentes de

enfermedad, en el resto de la vida. En el 30% de los infectados, 10 a 20 aos despus,

los pacientes pueden desarrollar cuadros cardacos, digestivos y/o neurolgicos,

caractersticos del perodo crnico.

Durante este estado se instala un equilibrio entre husped y parsito que ocasionalmente

se pierde y dara lugar a un dao progresivo: fase crnica.

FASE CRONICA

La lesin cardaca crnica es la miocardiopata especfica ms frecuente en el mundo. Es

una enfermedad progresiva, irreversible y altamente invalidante.

Varias teoras han tratado de explicar la patogenia de la etapa crnica de la enfermedad,

sin que ninguna haya sido hasta el momento totalmente demostrada.

Una mencin especial merece la teora inmunolgica: lesin miocrdica debida a

respuesta inmune. Muchos investigadores especularon que los fenmenos inmunes

desencadenados por la presencia del parsito o de sus antgenos en el organismo,

podan ser responsables de la patogenia de la miocarditis chagsica crnica . Por otra

parte la destruccin de clulas del husped y la liberacin de antgenos propios sugirieron

la existencia de fenmenos autoinmunes.

Los mecanismos autoinmunes involucrados incluyen:

-Prdida de tolerancia hacia tejidos propios.

A: la ruptura de las clulas conteniendo amastigotes podra liberar antgenos que

se adheriran a nuevas clulas miocrdicas.contra las cuales reaccionarian

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linfocitos anti-T cruzi o anticuerpos anti-T cruzi con la consecuente muerte celular y

liberacin de autoantigenos capaces de generar la respuesta autoinmune

responsable del dao cardiaco.

B: la expresin de antgenos de HLA clase II por clulas miocrdicas junto a un

auto-antgeno, constituira el comienzo de una respuesta inmune.( Cabeza Meckert

PM y col)

-Reaccin cruzada contra antgenos del parsito y contra antgenos propios.

Entre ellos puede citarse las protenas ribosomales P del T cruzi que generan altos

ttulos de anticuerpos durante la fase crnica de la enfermedad (Ferrari y col 1995)

Tambin las protenas P ribosomales humanas (antignicamente similares a las

protenas P del t cruzi) pueden estar presentes en las superficies de diversos tipos

celulares y ello podra explicar un efecto directo del anticuerpo anti P,

comportndose como autoanticuerpo anti P.

La cruzipana, una glucoprotena localizada en la superficie del parsito es capaz

de generar epitopes antignicos en las clulas del husped y desencadenar una

intensa respuesta humoral y celular en la etapa crnica de la enfermedad.

Si bien es posible encontrar pequeas cantidades de parsitos en la etapa crnica

la asociacin entre infeccin y autoinmunidad es motivo an de opiniones

encontradas.

Otra teora a destacar es la isqumica debida a alteraciones microvasculares. Fue

propuesta a finales de 1980 y Morris y col en 1990 sugirieron que las alteraciones

microcirculatorias ocasionadas como consecuencia de la interaccin parsito/clula

endotelial, produciran isquemia y sta a su vez, el dao celular miocrdico.

Hasta el momento ninguna de las teoras que intentan explicar la patogenia de la

miocarditis chagsica crnica han podido ser totalmente demostradas, por lo que

se interpreta que debe responder a diversos factores vinculados entre s.

Mayores detalles que profundizan otras teoras patognicas pueden ser consultadas en la

bibliografa recomendada.

ANATOMIA PATOLOGICA DE LA ETAPA CRONICA

En esta etapa, raramente se encuentran parsitos en sangre y tejidos.

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En el corazn, la lesin es muy seria; consiste en una cardiomegalia con gran dilatacin

de cavidades que puede acompaarse de pericarditis moderada. A veces, se observa

lesiones localizadas en el pice cardaco. Es caracterstica la dilatacin de la punta de los

dos ventrculos, con la formacin del conocido aneurisma de punta.

A qu se debe esta dilatacin?

La lesin histolgica lo explica perfectamente ya que se encuentra focos de infiltracin

inflamatoria de clulas linfoides y macrfagos que destruyen progresivamente a las

fibras miocrdicas. Esa destruccin celular o miocitolisis es multifocal,y es reemplazada

posteriormente por tejido fibroso.

Tambin el sistema de conduccin del corazn presenta igual tipo de lesin, hecho que se

traduce clnicamente en arritmias, que pueden culminar en muerte por insuficiencia

cardaca aguda.

Con el correr de los aos el corazn sufre destruccin de unidades musculares

contrctiles que no pueden ser repuestas y son por lo tanto reemplazadas por tejido

fibroso no contrctil. Pero el corazn debe ejecutar el mismo trabajo con menor nmero

de unidades funcionales, por lo que las pocas fibras remanentes sufren hipertrofia (visible

slo al microscopio), que lgicamente no alcanza para compensar la funcin. A eso hay

que agregarle la afectacin del aparato cardionector con la arritmia consiguiente. Todo

esto culmina morfolgicamente en una cardiomegalia con reas cicatrizales y

funcionalmente en una insuficiencia cardaca crnica.

El rea de aneurisma puede complicarse con:

a) ruptura, con la consecuente

extravasacin de sangre a la cavidad pericrdica (hemopericardio), y muerte sbita por

taponamiento cardaco

b) el estasis sanguneo favorece la

formacin de trombos que pueden ocupar la punta del corazn con la posibilidad de

desprenderse originando mbolos.

No es infrecuente ver que personas jvenes sometidas a un esfuerzo fsico violento,

sufran muerte sbita, debido al desprendimiento de un trombo que impacta en un vaso

cerebral.

Otras lesiones caractersticas son las existentes en vsceras huecas como el esfago y

colon (forma clnica ms frecuente en Brasil)

Los rganos presentan marcada dilatacin luminal, borramiento de los pliegues de la

mucosa y adelgazamiento de las paredes.

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Microscpicamente se detecta infiltracin inflamatoria de las capas musculares y de los

plexos nerviosos mientricos junto con disminucin ostensible del nmero de neuronas de

dichos plexos. Ello provoca inadecuada contractilidad o peristalsis y como consecuencia,

dilatacin.

El megaesfago as constituido, causa dificultad en el trnsito de los alimentos, porque el

extremo inferior del esfago queda desproporcionalmente reducido de tamao

permitiendo que los alimentos se almacenen en el interior, se impacten y erosionen la

pared. Adems la alteracin del tono muscular genera contracturas dolorosas ante

alimentos muy fros o slidos.

El colon, adems de dilatarse se alarga (dlicomegacolon), con la consiguiente posibilidad

de torsionarse(vlvulo), y establecer una obstruccin intestinal con eventual peritonitis.

El estasis fecal erosiona la mucosa y origina infecciones.

Clnicamente, los pacientes acusan perodos de constipacin pertinaz que alternan con

otros de diarrea.

PROFILAXIS

La prevencin debe estar dirigida a impedir la transmisin mediante los vectores e

interrumpir la que se produce por transfusiones de sangre, transplante, accidentes

laborales y va vertical.

Debe educarse a la poblacin para intentar erradicar los vectores, para ello se debe

conocer el ciclo biolgico de este parsito, en el cul intervienen como hospederos,

algunos animales domsticos (perro, gato), junto con el hombre y tambin animales

silvestres (diversos mamferos, en especial roedores y carnvoros). Las aves son

refractarias a la infeccin.

La vinchuca tiene hbitos nocturnos para alimentarse, se oculta durante el da en las

grietas, no vuela, slo planea y en ocasiones se puede visualizar manchas de color caf

en las paredes, producidas por sus deyecciones.

BIBLIOGRAFIA

1-Texto de Patologa. Pelayo Correa, Arias Stella, Perez Tamayo R.. 2da Edicin.

Editorial La Prensa Mdica Mexicana.

2-Berra Hctor Hugo. Estudios del sistema nervioso autnomo, inmunolgicos y

hemorreolgicos en ratas experimentalmente infectadas con Trypanosoma cruzi: sus

eventuales roles patognicos en la miocardiopata crnica. Tesis de Doctorado, Facultad

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de Ciencias Mdicas, UNR, Rosario, 2004. Disponible en Recursos Educativos y

Biblioteca Facultad de Ciencias Mdicas.

3-Enfermedad de Chagas. Storino Rubn. Miles Jos. Doyma. Edicin 1994. Disponible

en Instituto de Inmunologa.

4-Segundo Simposio Virtual de Enfermedad de Chagas Centro Chagas y Patologa

Regional, Sgo del Estero, Argentina ... Comit de Chagas de la FAC, Centro de Chagas y

Patologa Regional, Santiago del Estero, www.fac.org.ar

5-Enfermedad de Chagas. (MEPRA), organismo de extensin. www.anlis.gov.ar 6-Cabeza Meckert PM, Hontebeyrie-Joskowicz M, Chamb JG, Levin M, Laguens RP

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complex molecules in skeletal and heart muscle cells of chronically infected mice.

Exp Parasitol 72: 8-14. Disponible en recursos educativos.