ENFERMEDAD DE CHAGAS.

INTRODUCCIÓN - La enfermedad de Chagas (EC) es una infección debido al protozoo Trypanosoma cruzi; se trata de un importante problema de salud pública en las zonas endémicas en muchos países de América del Sur. Morbilidad CD está principalmente relacionado con tres problemas: megaesófago, megacolon, y la enfermedad cardíaca.

La prevalencia de afectación del tracto gastrointestinal es muy variable, incluso entre regiones endémicas; en las encuestas centrales Brasil han mostrado una tasa promedio de 6 a 8 por ciento [1]. Miocarditis chagásica es, con mucho, la forma más común de miocardiopatía en los países latinoamericanos. Se estima que más de 750 mil años de vida productiva se pierden cada año, a causa de las muertes prematuras debido a este trastorno [2].

Los aspectos clínicos de afectación cardíaca en CD serán revisados aquí. El tratamiento de la enfermedad de Chagas corazón y la epidemiología, etiología, patogenia y gastrointestinal y otras manifestaciones de la CD se analizan por separado. (Ver "El tratamiento y el pronóstico de la cardiopatía chagásica" y "Epidemiología y control de la enfermedad de Chagas" y "Patología y patogénesis de la enfermedad de Chagas" y "Evaluación y tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal".)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS - CD consta de las fases agudas y crónicas. Durante la fase crónica, muchos pacientes presentan la forma indeterminada. Este último describe pacientes con serología positiva, pero no hay síntomas, signos físicos, o pruebas de laboratorio de la participación de órganos [3]. La forma indeterminada suele durar entre 10 y 30 años y sólo aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes desarrollan enfermedad cardiaca manifiesta. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante toda la vida, tal vez porque la respuesta inmunológica a la persistencia del parásito es suficiente con la inflamación crónica de bajo grado.

Fase aguda - Después del contacto con el vector infectado, hay un periodo de incubación de aproximadamente 7 a 10 días. Hinchazón local de la piel produce portal típica de las lesiones de entrada conocido como chagomas. En la ocasión, la puerta de entrada es la conjuntiva, que puede resultar en edema periorbitario unilateral e hinchazón de los párpados (signo de Romana). La infección también puede ocurrir a través de la transfusión de sangre, la transmisión congénita y, con mucha menos frecuencia, el trasplante de órganos, accidente de laboratorio, la lactancia materna, y la contaminación por vía oral [4]. (Consulte "Patología y patogénesis de la enfermedad de Chagas".)

Las principales características de la fase aguda que no sea el chagoma incluyen fiebre, mialgias, sudoración, hepatoesplenomegalia, y manifestaciones cardíacas. La insuficiencia cardiaca ocurre secundaria a miocarditis y, con menor frecuencia, meningoencefalitis; afectación cardíaca está presente en más del 90 por ciento de aquellos en los que se hace el diagnóstico [5]. La frecuencia y la gravedad de la miocarditis son inversamente proporcionales a la edad [6]. El examen microscópico durante esta fase muestra intenso parasitismo en virtualmente cada sistema orgánico, con prominentes cambios inflamatorios en las proximidades de la rotura de las células infectadas (pseudocystis). (Consulte "Patología y patogénesis de la enfermedad de Chagas".)

El diagnóstico de EC en la fase aguda se establece en menos de 10 por ciento de los casos [6], probablemente debido a que los síntomas suelen ser leves y fácilmente confundirse con otras enfermedades infecciosas.

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos e incluyen [6]:

• Leucocitosis con un aumento absoluto en el recuento de linfocitos

• El electrocardiograma puede mostrar bajo voltaje, difundir cambios ST-T y bloqueo auriculoventricular de primer grado (figura 1)

• La radiografía de tórax muestra grados variables de cardiomegalia (foto 1)

Las pruebas serológicas para la infección por T. cruzi suelen ser negativos durante las primeras semanas. En esta configuración, el diagnóstico se basa en la detección de parásitos que circula por una variedad de métodos. (Ver "pruebas serológicas" a continuación.)

El diagnóstico de la fase aguda de CD debido a la transfusión de sangre requiere de un alto nivel de conciencia, particularmente en áreas no endémicas [7]. También se necesita un alto nivel de conciencia de la creciente problema del reconocimiento de la reactivación de la EC en pacientes inmunocomprometidos que tienen la forma crónica [8].

La mortalidad de los pacientes diagnosticados con la fase aguda de Chagas promedios enfermedad cardíaca 5 por ciento. Todas las muertes se asocian con insuficiencia cardíaca refractaria, que puede o no estar asociada con encefalitis. Cambios electrocardiográficos constituyen un factor pronóstico valiosa, ya que menos del 15 por ciento de los casos mortales muestran un electrocardiograma normal en esta etapa [3,9].

La recuperación espontánea durante la fase aguda se produce durante un período de unos pocos meses en alrededor del 95 por ciento de los pacientes. La recuperación se caracteriza por la desaparición de todos los signos clínicos de uno a tres meses, y la normalización del electrocardiograma en más del 90 por ciento de los pacientes después de un año.

Forma indeterminada - Como se señaló anteriormente, el término "forma indeterminada" describe pacientes con serología positiva, pero no hay síntomas, signos físicos o básica (EKG y radiografías) pruebas de laboratorio de la afectación de órganos (corazón, el esófago o colon) .

La historia natural de esta fase de la enfermedad se caracteriza por la aparición gradual de los marcadores clínicos o electrocardiográficos de afección cardíaca, que señala el comienzo de la fase crónica. En una revisión, la progresión de la indeterminada a la forma clínica en toda regla en la fase crónica ocurrió aproximadamente a un 2 por ciento por año [3]. En otro informe, el 38,3 por ciento de los pacientes con serología positiva, pero sin síntomas desarrollados miocardiopatía chagásica durante un período de 10 años [10]. Alrededor del 50 por ciento de los pacientes permanecen con la forma indeterminada indefinidamente [9].

El concepto de forma indeterminada fue desarrollado en 1985 [11]. Muchos de estos pacientes realmente tienen un grado sutil de afectación cardíaca cuando se prueba por Holter, prueba de esfuerzo, ecocardiograma (derecha [12] y del ventrículo izquierdo [13] La disfunción), angiografía

con radionúclidos, electrofisiología y cateterismo cardíaco [14]. Desde pronóstico es generalmente bueno, estas pruebas adicionales no han sido recomendadas rutinariamente [14,15].

Sin embargo, el concepto tradicional de la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas ha sido cuestionada con la propuesta de que se revise su definición para exigir la demostración de la función ventricular normal [16]. (Ver "El tratamiento y el pronóstico de la cardiopatía chagásica", sección "La detección de la disfunción del VI '.)

Clínicamente manifiestos fase crónica - Los pacientes en la fase crónica tienen síntomas de afectación cardiovascular y / o digestiva. La prevalencia relativa de ambas formas es variable en diferentes regiones. La variabilidad puede depender de diversas cepas de T. cruzi, otros factores ambientales o de acogida, y la prevalencia de laboratorio y pruebas serológicas en los países afectados [9].

Subclínica deterioro autonómica cardíaca y la disfunción ventricular derecha están presentes en algunos pacientes diagnosticados con implicación gastrointestinal aislado [12]. Las manifestaciones gastrointestinales de la enfermedad de Chagas se analizan por separado. (Ver "Evaluación y tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal".)

Crónica de Chagas enfermedad cardíaca - La mortalidad asociada a la fase crónica de CD es casi exclusivamente debido a la participación cardiovascular. La causa de la muerte es la muerte súbita cardíaca en el 55 a 65 por ciento, insuficiencia cardíaca progresiva en el 25 a 30 por ciento, y el accidente cerebrovascular en el 10 a 15 por ciento [17]. La muerte súbita es más frecuente que la muerte la insuficiencia cardíaca en pacientes jóvenes con pared segmentaria movimiento anomalías sin insuficiencia cardiaca subyacente, mientras que lo contrario es cierto para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica [18].

Un estudio realizado en los Estados Unidos encontró una mortalidad de cuatro años de un 44 por ciento [19]. La muerte se produjo sólo en los pacientes con disfunción ventricular izquierda o un aneurisma. Aquellos con disfunción del VI en la presentación tuvieron una mortalidad mucho mayor (78 por ciento). Datos similares se han registrado en los países de América Latina [9,20-23].

Los síntomas y signos físicos en esta etapa de la enfermedad se deben a tres síndromes básicos que a menudo coexisten en el mismo paciente: insuficiencia cardíaca, arritmia cardiaca, y tromboembolismo (sistémica y pulmonar).

La insuficiencia cardíaca - La insuficiencia cardiaca en la cardiopatía chagásica es generalmente biventricular. Sin embargo, las manifestaciones de la insuficiencia del lado derecho (aumento de la presión venosa yugular, edema periférico, ascitis y hepatomegalia) son característicamente más pronunciadas que las de la insuficiencia del lado izquierdo (disnea y estertores pulmonares). La fatiga es un síntoma común.

Tanto se puede producir la disfunción sistólica y diastólica. La disfunción diastólica se ha observado en la ausencia de ventrículo izquierdo (LV) disfunción sistólica regional o global, incluso en pacientes con enfermedad digestiva aparentemente aislada [22].

Examen cardíaco normalmente revela uno o más de los siguientes resultados (ver "La auscultación de soplos cardíacos" y "La auscultación del corazón suena"):

• Los soplos de regurgitación mitral y tricúspide

• Amplia desdoblamiento del segundo ruido cardíaco debido al bloqueo de rama derecha

• Un destacado impulso apical difusa

Arritmias - Las arritmias cardíacas (tales como episodios de taquicardia ventricular [VT]) pueden causar palpitaciones, sensación de desmayo, mareos o síncope. Mareo y síncope también pueden ser causados por un bloqueo cardíaco completo. Además, los resultados de la disfunción autonómica en anomalías marcadas en los cambios de ritmo cardíaco normalmente vistos con la maniobra de Valsalva, ejercicio, o los cambios posturales. (Consulte "Tercer grado (completo) bloqueo auriculoventricular".)

La exploración física y el electrocardiograma a menudo revelan despolarizaciones prematuras frecuentes, pistas de VT, la fibrilación auricular, o bloqueo auriculoventricular completo. La severidad de las arritmias ventriculares tiende a correlacionarse con el grado de disfunción LV. Sin embargo, no es raro tener pacientes con TV o bloqueo AV completo que han conservado el rendimiento ventricular global (pero anomalías del movimiento de la pared por lo general regionales) [23].

Muerte súbita cardíaca representa el 55 a 65 por ciento de las muertes en CD; la frecuencia real de esta complicación es probablemente subestimada, particularmente en las zonas rurales [17]. El paro cardiaco súbito (SCA) puede ocurrir incluso en pacientes previamente asintomáticos [23]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen enfermedad cardiaca subyacente grave, incluyendo aneurismas ventriculares en múltiples sitios (postero-lateral, basal inferior o apical), que es un hallazgo característico en la cardiopatía chagásica (foto 2) [23].

La muerte súbita es usualmente precipitado por el ejercicio, y puede ser causada por VT o fibrilación, asistolia o bloqueo AV completo [24]. (Consulte "Fisiopatología y etiología de un paro cardíaco repentino".)

Tromboembolismo - embolia sistémica y pulmonar, derivada de trombos murales en las cámaras cardiacas, es una complicación potencialmente grave de la cardiopatía chagásica crónica. Sin embargo, la evidencia de estudios postmortem sugiere que los émbolos se pasan por alto. En una revisión de 1.345 autopsias, la incidencia de trombos cardíaca o tromboembolia fue del 44 por ciento; derecha e izquierda cámaras cardíacas fueron igualmente afectados [25]. Aunque los fenómenos tromboembólicos fueron más comunes en la circulación sistémica, la embolia pulmonar representó el 14 por ciento de las muertes.

Cardioembolismo parece ser una causa importante de accidente cerebrovascular en pacientes con EC. Noventa y cuatro pacientes con EC consecutivos que se presentaron con un accidente cerebrovascular isquémico agudo a un solo hospital en Brasil se compararon con un grupo control de 150 pacientes con accidente cerebrovascular sin CD [26]. Los pacientes con CD tenían una significativamente mayor tasa de cardioembolismo (56 frente a 9 por ciento), así como factores de riesgo de cardioembolismo tales como trombo mural (12 frente a 2 por ciento), aneurisma apical (37 frente a 1 por ciento), y la fibrilación auricular (14 frente a 5 por ciento). Los predictores independientes de accidente cerebrovascular en pacientes con EC fueron dejados aneurisma ventricular apical, insuficiencia cardíaca, arritmia cardiaca, y el sexo femenino. Sin embargo, los

factores de riesgo de accidente cerebrovascular tradicionales (hipertensión y diabetes) fueron menos frecuentes en los pacientes con EC, y rara vez se diagnostican las trombofilias en ninguno de los grupos.

CD también puede ser un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular, según estudios de casos y controles [27,28]. A modo de ejemplo, en un estudio de casos y controles solo centro de Brasil que involucra 305 pacientes consecutivos de una clínica de miocardiopatía, derrame cerebral fue significativamente más frecuente en los pacientes con cardiomiopatía relacionada CD-en comparación con los pacientes que tenían otras miocardiopatías (15,0 frente a 6,3 por ciento), y CD siguió siendo un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular en el análisis multivariado (OR 1,09; IC del 95% 1.2 a 1.17) [27]. Este hallazgo requiere confirmación en estudios multicéntricos más grandes.

Dolor en el pecho - Otro síntoma común en la cardiopatía chagásica es dolor en el pecho. El dolor puede imitar la angina de pecho, pero suele ser atípica. Su causa no se ha aclarado, pero las anomalías microvasculares de miocardio o la regulación anómala de vasomoción coronaria puede ser posibles mecanismos subyacentes [29] (ver "las pruebas electrofisiológicas 'más adelante).

DIAGNÓSTICO - Hay dos pasos en el diagnóstico de la cardiopatía chagásica: confirmación de la infección por T. cruzi, por lo general por las pruebas serológicas y / o reacción en cadena de la polimerasa, y la detección de la afección cardiaca.

El uso apropiado de varios métodos de diagnóstico detectará la disfunción cardiovascular en prácticamente todos los pacientes y ayudar a establecer el pronóstico [9]. Sin embargo, los síntomas y signos objetivos de enfermedad cardiaca no se correlacionan fuertemente. Algunos pacientes con cambios electrocardiográficos avanzados y anomalías de la contractilidad ventricular regionales permanecen asintomáticos durante largos períodos y son capaces de realizar como trabajadores manuales [9].

La evaluación de laboratorio

Las pruebas serológicas - El diagnóstico de la infección crónica por T. cruzi se logra de forma rutinaria con los métodos que detectan anticuerpos que se unen a antígenos del parásito [30] circulantes. Los más utilizados pruebas se basan en ensayos de hemaglutinación, inmunofluorescencia, o ELISA. Normalización cuidadosa de estas pruebas puede conducir a sensibilidad y especificidad tasas superiores a 90 por ciento.

Por el contrario, las pruebas serológicas suelen ser negativos durante las primeras semanas de la infección aguda. En esta configuración, el diagnóstico se basa en la detección de parásitos circulantes por uno de los siguientes medios:

• La visualización directa de T. cruzi en la sangre mediante un examen microscópico directo de frotis de una gota de sangre fresca o mediante la investigación de la capa superior de todo el centrifugado de la sangre. Con este último ensayo, 1 ml de citrato de sodio se suele añadir a 10 ml de sangre, que se centrifuga a continuación durante 10 minutos a 4000 rpm [31].

• Xenodiagnóstico, en el que un vector triatome específico (por ejemplo, Rhodnius) se alimenta de la paciente con posterior identificación de los parásitos en el intestino del insecto. Esta prueba sólo está disponible en centros especializados.

• La inoculación de la sangre del paciente en un animal de laboratorio susceptible (rata o ratón)

Reacción en cadena de la polimerasa - El diagnóstico de la enfermedad de Chagas también se puede realizar por cultivo de sangre y por la detección de T. cruzi secuencias específicas de ADN por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) [32,33]. La utilidad de estas pruebas se evaluó en un informe de 60 pacientes con enfermedad de Chagas crónica en los que se obtuvieron tres muestras de sangre [32]. La tasa acumulada de pruebas positivas fue del 70 por ciento para hemocultivo y el 87 por ciento para el PCI. La necesidad de múltiples muestras fue ilustrado por la observación de que el 41 por ciento de las muestras fueron positivas para ambas pruebas, 22 por ciento para la PCR sola, y 4,4 por ciento para el cultivo de sangre solo. Por lo tanto, hemocultivo añadió poco a la prueba de PCR.

El valor de PCR también se observó en un estudio de proyección de 194 pacientes con alto riesgo para la enfermedad de Chagas crónica [33]. En este informe, las pruebas serológicas era alarmantemente negativo en 80 pacientes (41 por ciento), 12 de los cuales tenían una PCR positiva. Tres pacientes con resultados serológicos negativos y los resultados positivos de PCR tenían signos y síntomas clínicos que sugerían la cardiopatía chagásica.

Debido a estos informes inquietantes, es conveniente tener en cuenta que, en la fase crónica de la enfermedad de Chagas, la serología y los métodos basados en PCR pueden desempeñar papeles complementarios para establecer el diagnóstico etiológico en pacientes sospechosos.

Evaluación Cardiaca

Radiografía de tórax - El hallazgo radiológico más común está marcada cardiomegalia (foto 1). Tasa de mortalidad relacionada con el CD-es mayor en pacientes con cardiomegalia basal [34]. Congestión pulmonar está ausente o, si está presente, es leve. El patrón de cardiomegalia con campos pulmonares relativamente claras es por lo general debido a la disfunción ventricular derecha temprana y severa con insuficiencia tricúspide [35,36].

Electrocardiograma - Las alteraciones más comunes en el ECG de rutina son bloqueo de rama derecha (BRD), a menudo asociado con hemibloqueo anterior (LAFB), y difundir los cambios ST-T (figura 1). Extrasístoles ventriculares que pueden ser multiforme y carreras de no sostenida VT también pueden ser vistos. Otros hallazgos frecuentes son ondas Q anormales, varios grados de bloqueo auriculoventricular, prolongación del intervalo QT y la variación en el intervalo QT (dispersión del intervalo QT). En la enfermedad avanzada, se pueden observar la fibrilación auricular y bajo voltaje QRS.

Prácticamente todos los tipos de arritmias auriculares y ventriculares se producen con frecuencia incluyendo la disfunción del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular completo intermitente, y las arritmias ventriculares complejas. En los pacientes que no muestran alteraciones de la conducción, la experiencia preliminar con señal promediada electrocardiograma sugiere que los potenciales tardíos ocurrieron con mayor frecuencia con TV sostenida que en ausencia de la TV sostenida [37]. La importancia de este hallazgo queda por determinar.

Los hallazgos ECG pueden tener importancia pronóstica. En una serie de 738 pacientes ambulatorios adultos con EC crónica seguida por aproximadamente cinco años, BRD (con o sin BDASI), ondas Q anormales, y el aumento de la dispersión QT se observaron con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes que murieron durante los cinco años de seguimiento [ 34]. (Ver "fase crónica clínicamente manifiesta 'arriba.)

Los pacientes con EC que tienen un ECG normal tienen el mismo riesgo de muerte cardiovascular, pacientes sin CD [18,34,38-40].

Ecocardiografía - alteraciones ecocardiográficas de la estructura y la función cardiaca se observan en pacientes con EC sintomáticos y asintomáticos [41].

Informes limitadas están disponibles en la apariencia fase aguda de CD. Estos sugieren que el derrame pericárdico es común [42]. Discinesia apical o anterior está presente en algunos pacientes, aunque la fracción de eyección del VI mundial a menudo se conserva.

En la fase crónica, la función sistólica ventricular izquierda va de normal a severamente afectada. Se ha sugerido que la disfunción diastólica puede preceder a la disfunción sistólica [43]. Sin embargo, cuando la forma indeterminada se caracterizó adicionalmente sobre la base de la ausencia de cualquier marcador ecocardiográfica de la disfunción sistólica regional, sin deterioro de la función diastólica aislado puede ser detectada en una investigación más reciente [44]. La función sistólica ventricular derecha también puede verse afectada [45]. En las primeras etapas de la afección cardiaca, la ecocardiografía puede revelar una o más áreas de disinergia con función sistólica conservada mundial. La evidencia sugiere que estas anomalías de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo leves son predictores de deterioro de la función ventricular durante el seguimiento [46]. Por otra parte, la caracterización de tejido ultrasónico utilizando retrodispersión integrada ha demostrado proporcionar la diferenciación temprana de afectación cardíaca en los segmentos de bajo voltaje con movimiento de la pared normal [47].

Izquierda aneurisma apical ventricular es común con una prevalencia que oscila de 2 a 9 por ciento entre los sujetos asintomáticos hasta 47 a 64 por ciento entre los pacientes con moderada a severa insuficiencia cardíaca [41] (figura 2 y figura 3). Anomalías de la región también pueden ocurrir en otros lugares, como en la pared inferolateral. Más avanzada la enfermedad se caracteriza por la dilatación ventricular global y hipocinesia difusa, a menudo asociada con la insuficiencia mitral y tricúspide. Disfunción ventricular izquierda moderada o severa y un aneurisma ventricular izquierda predicen un peor resultado [34].

Ecocardiografía con dobutamina puede revelar reserva contráctil limitada en pacientes con cardiopatía chagásica. Esto se puso de manifiesto en un informe de 26 pacientes chagásicos con y sin anomalías de la contractilidad segmentaria subyacentes; durante la ecocardiografía con dobutamina, hubo una respuesta de la frecuencia cardíaca y contráctil roma, incluso en aquellos que no tienen alteraciones de la segmentaria de referencia [48]. Algunos pacientes tuvieron una respuesta bifásica con la mejora a baja dosis y el deterioro en dosis pico, hallazgos similares a los de los pacientes con enfermedad coronaria y lo que sugiere que la isquemia puede contribuir a la disfunción LV en la enfermedad de Chagas corazón. (Ver "La ecocardiografía de estrés en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad coronaria".)

Las pruebas de esfuerzo - La prueba de esfuerzo es de utilidad limitada para la evaluación de pacientes con dolor en el pecho, ya que, como se señaló anteriormente, la mayoría tienen anormalidades electrocardiográficas línea de base [49]. Sin embargo, esta prueba puede constituir una alternativa a la monitorización ambulatoria para la detección de arritmia ventricular relacionada con el ejercicio [50].

La angiografía con radionúclidos - Aunque usa con menos frecuencia clínicamente ya que la disponibilidad de la ecocardiografía, angiografía con radionúclidos es más útil para la evaluación temprana de la función biventricular. Anomalías de la contractilidad Regionales y ventricular (RV) disfunción global de derecho se pueden detectar en los pacientes con la forma digestiva indeterminada o aislados de la enfermedad en los que se preserva el rendimiento LV (foto 3) [51].

Radionúclidos imágenes de perfusión miocárdica - defectos de perfusión Tanto reversibles e irreversibles son generalmente representado con gammagrafía de perfusión miocárdica en pacientes con o sin angina atípica (foto 4) [29]. Por lo general, los defectos de perfusión se encuentran en los segmentos posterior-inferior y apical, regiones en las que las alteraciones de la también predominan y en el que la denervación simpática se pueden mostrar por MIBG absorción [52]. Defectos de perfusión reversibles producen en la presencia de arterias coronarias epicárdicas normales y se han atribuido a anormalidades de la microvasculatura coronaria, posiblemente relacionadas con cambios inflamatorios subyacentes. Otra posible explicación para anomalías de perfusión es la regulación anormal de la vasomoción coronaria, que se ha demostrado en pacientes con CD con arterias coronarias angiográficamente normales en respuesta a varios vasodilatadores y vasoconstrictores estímulos [53]. Defectos de perfusión fijos están relacionados con la fibrosis miocárdica regional y están topográficamente relacionadas con las anomalías de la contractilidad segmentaria.

El cateterismo cardíaco y angiografía - El cateterismo cardíaco y la angiografía pueden ser útiles en pacientes con síntomas pero electrocardiográfica elusiva o signos gammagráficos de isquemia, en quien se convierte en obligatoria para confirmar o, más frecuentemente, para excluir la presencia de enfermedad arterial coronaria concomitante (foto 5) .

Resonancia magnética cardiovascular - La resonancia magnética cardiovascular (RMC) puede detectar necrosis y fibrosis miocárdica, que es visto como realce tardío con imágenes de contraste. (Consulte "Utilidad clínica de la resonancia magnética cardiovascular", sección "cardiopatía chagásica.)

La utilidad de la CMR para identificar y cuantificar el daño del miocardio en pacientes con enfermedad de Chagas corazón se evaluó en una serie de 51 pacientes [54]. En esta cohorte, 15 pacientes eran seropositivos para enfermedad de Chagas, pero no han sabido afectación cardíaca, 26 habían conocido la cardiopatía chagásica, y 10 tenían cardiopatía chagásica con taquicardia ventricular (TV), un marcador de enfermedad más avanzada. Se observaron los siguientes resultados:

• fibrosis miocárdica, sugerida por realce tardío, fue evidente en el 20 por ciento de los pacientes sin afectación cardíaca clínica, el 85 por ciento, con afectación cardiaca conocida, y el 100 por ciento con VT.

• En estos tres grupos, el porcentaje de masa del ventrículo izquierdo que estaba fibrótica fue de 0,9, 16, y 25 por ciento respectivamente.

Pruebas electrofisiológicas - electrofisiológico prueba está indicada en casos seleccionados para evaluar la función del nodo sinusal y la conducción auriculoventricular cuando el origen de los síntomas sigue siendo incierto después de la evaluación no invasiva. Aunque la evidencia definitiva de beneficio es deficiente, este procedimiento también es útil en otros dos subgrupos: los supervivientes de muerte súbita cardiaca, y aquellos con TV sostenida para determinar el pronóstico y para seleccionar la terapia apropiada antiarrítmico (dispositivo médico, quirúrgico o implantable) [55 , 56]. (Ver "Descripción de los estudios de electrofisiología cardíaca invasiva".)

En un estudio, 56 pacientes chagásicos consecutivos fueron sometidos clínico, angiográfico y evaluación electrofisiológica así como la gammagrafía miocárdica. Los pacientes que manifiestan espontánea sostenida VT tuvieron una mayor prevalencia de alteraciones de la contractilidad marcadas en la inferior y / o segmentos posterolaterales de los que no tienen TV sostenida. Por otra parte, Cicatriz en esas regiones era la principal fuente de los circuitos de reentrada relacionado VT. un sustrato de reentrada para el desarrollo de TV sostenida existía en al menos 50 por ciento de los pacientes que manifiestan solamente VT no sostenida [57].

Pruebas electrofisiológicas no tiene un papel pronóstico importante en la mayoría de los pacientes con función ventricular izquierda preservada que tienen VT no sostenida o en aquellos sin arritmia espontánea. En un informe, la estimulación programada no indujo TV sostenida en ninguna de las 72 pacientes con 400-1.200 extrasístoles ventriculares / hora, de los cuales el 35 por ciento tenía VT no sostenida en el Holter vigilancia [56]. La fracción de eyección del VI media en este grupo fue de 60 por ciento. Durante un seguimiento promedio de 36 meses, sólo 1 de los 72 pacientes tenían TV sostenida espontánea.

HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

INTRODUCCIÓN - La enfermedad de Chagas es causada por la infección con el parásito protozoario Trypanosoma cruzi; las principales manifestaciones son miocardiopatía chagásica y enfermedad gastrointestinal. Los temas relacionados con la historia natural de la infección, el diagnóstico y las circunstancias clínicas serán revisados aquí. Otros temas relacionados con la enfermedad de Chagas, incluyendo cardíaco y afectación gastrointestinal, se analizan en detalle por separado. (Temas relacionados).

HISTORIA NATURAL

Transmisión - Los seres humanos y otros mamíferos generalmente se infectan cuando el vector de triatominos defeca durante su comida de sangre y materia fecal que contiene el parásito se inocula a través de la herida de la picadura o las membranas mucosas [1]. La transmisión también puede ocurrir congénita de la madre al niño, a través de la transfusión de componentes sanguíneos, mediante el trasplante de un órgano de un donante infectado, y a través del consumo de alimentos o bebidas contaminadas. (Consulte "Epidemiología y control de la enfermedad de Chagas".)

Fase aguda - El período de incubación después de la exposición es una a dos semanas, después de lo cual se inicia la fase aguda de la enfermedad de Chagas. En el contexto de transfusiones y los

casos de trasplante asociada, el período de incubación puede ser tan largo como cuatro meses [2,3].

La fase aguda de la infección por T. cruzi tiene una duración de 8 a 12 semanas, y se caracteriza por tripomastigotes detectables por microscopía de sangre fresca o frotis de la capa leucocitaria (imagen 1) circulante. La mayoría de los pacientes tienen síntomas leves y no específicos como fiebre o son asintomáticas, por lo que no llegan a la atención clínica durante la fase aguda.

En una minoría de pacientes, la infección aguda puede estar asociada con la inflamación y la hinchazón en el sitio de la inoculación, conocido como un chagoma. Chagomas normalmente ocurren en la cara o las extremidades; en algunos casos, los parásitos pueden demostrarse en la lesión. La inoculación a través de la conjuntiva puede conducir a una inflamación unilateral característica del párpado superior e inferior conocido como signo de Romaña.

Enfermedad aguda grave se produce en menos de 1 por ciento de los pacientes; manifestaciones pueden incluir miocarditis aguda, derrame pericárdico y / o meningoencefalitis [1,4]. La enfermedad de Chagas aguda grave conlleva un riesgo sustancial de la mortalidad. La infección por T. cruzi se transmite por vía oral-parece estar asociada con una morbilidad aguda más grave y mayor tasa de mortalidad que la infección transmitida por vectores [5,6].

Los temas relacionados con el tratamiento de la enfermedad de Chagas aguda se tratan en detalle por separado. (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos.", Sección "enfermedad aguda de Chagas)

Enfermedad congénita de Chagas - Aproximadamente 1 a 10 por ciento de los recién nacidos de madres infectadas nacen con la infección por T. cruzi aguda [7-10]. La mayoría de las infecciones por T. cruzi congénita son asintomáticos o causar síntomas no específicos; Se requiere el cribado de laboratorio para la detección de estos casos [1,7]. En una pequeña proporción de pacientes, la infección congénita causa morbilidad severa, incluyendo bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, anemia, meningoencefalitis, y / o insuficiencia respiratoria, con alto riesgo de mortalidad [8]. Los bebés que sobreviven a la infección aguda se presumen de llevar el mismo riesgo de por vida de la enfermedad cardiaca o digestiva como otros individuos infectados (20 a 30 por ciento) [1]. La identificación de la infección en una mujer debe ser motivo para pruebas de todos sus hijos. Hay datos que sugieren que una mujer con un bebé infectado puede tener un mayor riesgo de transmitir a los niños posteriores [11].

Los temas relacionados con el tratamiento de la enfermedad de Chagas congénita se discuten en detalle por separado. (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos.", Sección "enfermedad aguda de Chagas)

Fase crónica - La fase crónica comienza una vez que la parasitemia cae por debajo de los niveles detectables por microscopía; en ausencia de terapia tripanosomas, esto ocurre generalmente de 8 a 12 semanas después de la aparición de la infección. Los individuos con infección crónica T. cruzi son capaces de transmitir el parásito al insecto vector y directamente a otros seres humanos a través de componentes de la sangre, la donación de órganos, o por vía transplacentaria, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas [1,12].

La evaluación y el tratamiento de los pacientes con Chagas crónica se tratan en detalle por separado. (Consulte "Enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos.", Sección sobre 'la enfermedad de Chagas crónica')

Indeterminados forma - Los pacientes con la forma indeterminada de la infección crónica por T. cruzi tienen pruebas positivas para anti-T. cruzi, pero no hay signos o síntomas de la miocardiopatía chagásica o enfermedad gastrointestinal. Estos pacientes tienen la normalidad electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) conclusiones y examen radiológico normal del pecho, el esófago y el colon [13]. Como la enfermedad de Chagas gastrointestinal es rara, especialmente fuera de los países del Cono Sur (Bolivia, Argentina, Paraguay, Chile, Brasil), las directrices en los estudios con bario defensor de Estados Unidos únicamente en pacientes con síntomas gastrointestinales [14].

Alrededor del 20 al 30 por ciento de los individuos con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas progreso durante un período de años a décadas a la enfermedad clínicamente evidente. El enfoque de la terapia sobre tripanosomas para pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas se discute en detalle por separado. (Consulte "Enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos.", Sección "terapia Antitripanosomiásicos ')

Las enfermedades del corazón - la cardiopatía chagásica se desarrolla con más frecuencia que la enfermedad gastrointestinal. Los temas relacionados con la cardiopatía chagásica se discuten en detalle por separado. (Ver "El tratamiento y el pronóstico de la cardiopatía chagásica".)

Enfermedades gastrointestinales - Cuestiones relacionadas con la enfermedad gastrointestinal Chagas se discuten en detalle por separado. (Ver "Evaluación y tratamiento de la enfermedad de Chagas gastrointestinal".)

Reactivación debido a la inmunosupresión - La reactivación de la infección por T. cruzi crónica puede ocurrir en pacientes con inmunosupresión debido a la malignidad, la quimioterapia, tratamiento inmunosupresor para órgano sólido o trasplante de médula ósea, o VIH / SIDA [15-26]. Resultados y la gestión de clínicas se discuten en detalle por separado. (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos", sección "inmunosupresión".)

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Fase aguda - En la fase aguda, el nivel de parasitemia es alta; tripomastigotes móviles pueden detectarse por microscopía de preparaciones frescas de sangre anticoagulada o capa leucocitaria [12]. El nivel de parasitemia disminuye dentro de los 90 días de la infección, incluso sin tratamiento, y es indetectable por microscopía en la fase crónica [12,27].

PCR es una herramienta de diagnóstico sensible en la fase aguda de la enfermedad de Chagas. También puede ser usado para monitorear para la infección por T. cruzi aguda en el receptor de un órgano infectado o después de la exposición accidental [3,28]. Ensayos de PCR generalmente demuestran resultados positivos días a semanas antes de tripomastigotes circulantes son detectables en el frotis de sangre periférica [29].

Enfermedad congénita de Chagas - La técnica utilizada tradicionalmente para diagnosticar la infección por T. cruzi congénita es micrométodo (o método de microhematocrito) [9,30,31]. Esta técnica consiste en la centrifugación de la sangre del cordón fresco o neonatal sellada en cuatro a seis tubos de microhematocrito heparinizado (12.000 rpm durante 7 minutos), seguido por el examen microscópico de luz de la capa de la capa leucocitaria [30]. Sin embargo, la sensibilidad del examen de un solo espécimen infantiles por esta técnica es menos de 50 por ciento; muestreo repetido puede aumentar la sensibilidad [7].

Las técnicas moleculares tienen sustancialmente mayor sensibilidad y detectar infecciones congénitas antes en la vida en comparación con el micrométodo [7,32,33]. Aunque todavía no ampliamente implementado en el contexto de los programas de detección de la enfermedad de Chagas congénito, la PCR se utiliza cada vez más para el diagnóstico precoz de la enfermedad de Chagas congénita en América Latina y es el método de elección en los países industrializados [10,33-36].

Para los bebés no diagnosticados al nacer, se recomienda la serología IgG convencional después de nueve meses de edad, cuando los anticuerpos maternos transferidos ha desaparecido [7,34].

Fase crónica - Diagnóstico de la infección crónica requiere métodos serológicos para detectar anticuerpos IgG contra T. cruzi, prueba de inmunoensayo más comúnmente ligado a enzimas (ELISA) y ensayo de inmunofluorescencia (IFA). No disponible ensayo tiene una sensibilidad y especificidad suficiente para ser utilizado solo; un único resultado positivo no constituye un diagnóstico confirmado. Dos pruebas serológicas basadas en diferentes antígenos (por ejemplo, lisado de parásito conjunto y antígenos recombinantes) y / o técnicas (por ejemplo, ELISA e IFA) se utilizan en paralelo para aumentar la exactitud del diagnóstico [12]. Los datos sugieren que la sensibilidad de las pruebas serológicas varía según la ubicación geográfica, posiblemente debido a diferencias de las cepas de T. cruzi y respuestas de anticuerpos resultantes [37-39].

Las personas probadas por dos pruebas serológicas con resultados discordantes requieren más pruebas. En algunos casos, el estado de infección sigue siendo difícil de resolver, incluso después de una tercera prueba, porque no hay ningún ensayo estándar de oro cierto para la infección por T. cruzi crónica [40]. Ensayos tales como el ensayo de precipitación radioinmune (RIPA) y tripomastigotes excretado-secretado inmunoblot antígeno (TESA-blot) se promueven como pruebas de referencia, pero incluso éstas no tienen sensibilidad y especificidad óptima y puede no ser capaz de resolver el diagnóstico [41,42].

Opciones para las pruebas serológicas T. cruzi en los Estados Unidos son relativamente limitados. Varios kits ELISA de diagnóstico basados en lisado de parásito o antígenos recombinantes se borran de la FDA. El uso de un ensayo con datos de validación (por ejemplo, un kit comercial demostrado tener sensibilidad y especificidad aceptables en un estudio a fondo) es preferible a la dependencia de las pruebas internas, para lo cual están disponibles públicamente no hay datos de rendimiento.

Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) ofrece consultas a los proveedores de atención de la salud en relación con las pruebas de diagnóstico de la enfermedad de Chagas y actúa como laboratorio de referencia para la enfermedad de Chagas serología y PCR (División de

Enfermedades Parasitarias Pública línea de preguntas, 770-488-7775; en caso de emergencia después de negocio horas, 770-488-7100; parasites@cdc.gov correo electrónico).

En general, la PCR no es una prueba de diagnóstico útil para la infección crónica por T. cruzi. La sensibilidad es muy variable y depende de las características del paciente, así como cebadores de PCR y métodos [43-45].

La demostración directa de parásito por hemocultivo o xenodiagnóstico en un laboratorio fiable indica verdadera infección, aunque la sensibilidad de estas técnicas en la infección crónica por T. cruzi es generalmente menor que 50 por ciento [46,47]. Hemocultivo consiste en la inoculación de un pequeño volumen (por ejemplo, 0,2 cc) de sangre completa o capa de leucocitos en un medio parasitaria estándar tal como Novy-MacNeal-Nicolle (NNN), seguido de incubación a 28 ° C [48]. El examen microscópico de epimastigotes móviles se realiza a los 14 días y luego semanalmente hasta por lo menos 35 días después de la inoculación.

Xenodiagnóstico requiere la disponibilidad de una colonia de laboratorio criados de insectos triatominos infectados (generalmente Triatoma infestans o Dipetalogaster maxima) [48]. Errores deben ayunas durante al menos 14 días antes de su uso. Xenodiagnóstico directa consiste en la colocación de 5 a 10 ninfas quinto en una caja de malla, que se adjunta a continuación, el brazo o la pierna del paciente, y se dejó para alimentar durante 30 minutos. El proceso no suele ser doloroso, pero a menudo causa irritación local. Xenodiagnóstico indirecta consiste en permitir a las ninfas que se alimentan de la sangre del paciente anticoagulada a través de un dispositivo de alimentación de la membrana. Xenodiagnóstico directa generalmente tiene mayor sensibilidad, pero xenodiagnóstico indirecta es más aceptable para los pacientes. En cualquier caso, las ninfas de triatominos son entonces mantienen durante al menos 28 días para que puedan pasar a la etapa adulta. Sus contenidos fecales se examinan para tripomastigotes y / o epimastigotes móviles. Si es negativo, los insectos se pueden mantener por un período adicional de tiempo y examinados a intervalos de parásitos.

RESUMEN

La enfermedad de Chagas es causada por la infección con el parásito protozoario Trypanosoma cruzi; las principales manifestaciones son miocardiopatía chagásica y enfermedad gastrointestinal. (Consulte "Introducción" arriba.) Los humanos generalmente se infectan cuando el vector de triatominos defeca durante su comida de sangre y materia fecal que contiene el parásito se inocula a través de la herida de la picadura o las membranas mucosas. La transmisión también puede ocurrir congénita de la madre al niño, a través de la transfusión de componentes sanguíneos, mediante el trasplante de un órgano de un donante infectado, y a través del consumo de alimentos o bebidas contaminadas. Los individuos con infección crónica son capaces de transmitir la infección incluso en ausencia de manifestaciones clínicas. (Ver 'Transmisión' arriba.) El período de incubación después de la exposición es una a dos semanas, después de lo cual se inicia la fase aguda de la enfermedad de Chagas. En el contexto de transfusiones y los casos de trasplante asociado el período de incubación puede ser tan largo como cuatro meses. La fase aguda de la infección por T. cruzi tiene una duración de 8 a 12 semanas, y se caracteriza por tripomastigotes detectables por microscopía de sangre fresca o frotis de la capa leucocitaria (imagen 1) circulante. En general la mayoría de los pacientes no acuden a la atención clínica durante la fase aguda. (Ver "fase aguda" arriba.) La fase crónica comienza una vez que la

parasitemia cae debajo de los niveles detectables por microscopía (en ausencia de terapia tripanosomas). Los pacientes con la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas tienen la infección por T. cruzi crónica con serología positiva, en ausencia de signos o síntomas de la miocardiopatía chagásica o enfermedad gastrointestinal. Tales pacientes tienen resultados electrocardiograma normal y examen radiológico normal del pecho, el esófago y colon. (Ver "fase crónica" arriba.) El diagnóstico de la infección aguda consiste en la detección de tripomastigotes móviles a través de microscopía de preparaciones frescas de sangre anticoagulada o capa leucocitaria. El diagnóstico de la infección crónica requiere métodos serológicos para detectar anticuerpos IgG contra T. cruzi. Dos pruebas basadas en diferentes antígenos y / o técnicas se utilizan en paralelo para aumentar la exactitud de la diagnosis; sin ensayo disponible tiene una sensibilidad y especificidad suficiente para ser utilizados solos. (Ver "El diagnóstico de laboratorio" por encima.)

TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN - La enfermedad de Chagas es causada por la infección con el parásito protozoario Trypanosoma cruzi. Las cuestiones relacionadas con las drogas Antitripanosomiásicos serán revisados aquí. El enfoque de la gestión de la enfermedad de Chagas varía según la fase y la forma de la enfermedad y se discute en detalle por separado (tabla 1). (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos".)

DROGAS Antitripanosomiásicos - En la actualidad, los únicos fármacos con probada eficacia contra la enfermedad de Chagas en los ensayos en humanos son el benznidazol y el nifurtimox [1,2]. En general, el benznidazol se tolera mejor y así se ve favorecida por la mayoría de expertos como el tratamiento de primera línea para la enfermedad de Chagas. Sin embargo, algunos pacientes toleran mejor que nifurtimox benznidazol; cuando el tratamiento con un fármaco debe interrumpirse, el otro se puede utilizar como una alternativa. Datos limitados en humanos, apoyados por los resultados en modelos animales, sugieren que la variabilidad geográfica en la eficacia puede producirse por una infección aguda y crónica [3-6].

Tanto benznidazol y nifurtimox están contraindicados en el embarazo, por lo que la anticoncepción efectiva deben estar seguros. Además, ambos fármacos demuestran en mutagenicidad vitro y se han asociado con un mayor riesgo de linfomas en animales de experimentación [7-10]. No hay un aumento en la incidencia de linfoma se ha observado entre los seres humanos inmunocompetentes, aunque no hay estudios a largo plazo que examinan esta cuestión se han realizado [11]. Un aumento en la incidencia de neoplasia se informó en una pequeña serie de receptores de trasplante de corazón para la enfermedad de Chagas [12].

Agentes Antitripanosomiásicos están contraindicados en pacientes con disfunción renal o hepática grave.

Ni medicamento está aprobado en los Estados Unidos, pero ambos se puede obtener de la CDC y se utiliza bajo protocolos de investigación. Las consultas y peticiones de drogas deben dirigirse a la División de Enfermedades Parasitarias línea de Información al Público (770-488-7775; parasites@cdc.gov correo electrónico), el Servicio de Medicamentos de los CDC (404-639-3670), y,

en caso de emergencia después de las horas de oficina, fines de semana y días feriados federales, a través del Centro de Operaciones de Emergencia de CDC (770-488-7100).

Benznidazol - Benznidazol es un derivado nitroimidazol con actividad contra tripomastigotes y amastigotes de T. cruzi; que se introdujo en 1971 [13]. El fármaco se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y la vida media promedio es de 12 horas. La eliminación es predominantemente renal; alrededor del 22 por ciento de la excreción fecal es.

La dosificación se indica en la tabla (tabla 2). La duración del tratamiento es por lo general 60 días. Los niños tienen menos efectos secundarios que los adultos y toleran dosis más altas. Las pruebas de laboratorio, incluyendo completa hemograma (CBC), enzimas hepáticas, bilirrubina, creatinina sérica y nitrógeno de urea en sangre, se debe realizar antes de comenzar el tratamiento.

Los efectos adversos incluyen dermatitis, neuropatía periférica, y supresión de la médula ósea:

Efectos secundarios dermatológicos son frecuentes y consisten en erupción debido a la fotosensibilización, con la progresión raro dermatitis exfoliativa (tabla 3). La dermatitis es generalmente manejable con dosis de corticosteroides sistémicos tópicos o bajas. Dermatitis severa, dermatitis exfoliativa, o dermatitis asociada con fiebre y linfadenopatía debe impulsar el cese inmediato de la droga. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar efectos secundarios dermatológicos que comienza alrededor de 10 días después del inicio del treatment.Peripheral neuropatía es dependiente de la dosis y por lo general se produce tarde en el curso de la terapia. El inicio de la neuropatía periférica debe impulsar el cese inmediato del tratamiento. Es casi siempre reversible, pero puede tardar meses en resolve.Bone supresión de la médula es rara; se debe impulsar la interrupción inmediata del tratamiento farmacológico. Los recuentos sanguíneos deben ser controlados cada dos o tres semanas durante el tratamiento.

El consumo de alcohol concurrente puede dar lugar a efectos como disulfiram (calambres abdominales, náuseas, vómitos, enrojecimiento o dolor de cabeza) y debe ser evitado [13].

La evidencia de la eficacia de benznidazol y el enfoque a su uso varía según la fase y la forma de la enfermedad y se discute en detalle por separado (tabla 1). (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos".)

Nifurtimox - nifurtimox es un compuesto nitrofurano con actividad contra tripomastigotes y amastigotes de T. cruzi; que se introdujo en 1965 [1,14-16]. El fármaco se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y se metaboliza en el hígado, donde se produce nitroreduction a través de la reductasa citocromo P450. Eliminación de los metabolitos es predominantemente renal. Después de una dosis oral única en los seres humanos, los niveles plasmáticos pico en una hora y tener una vida media de eliminación de tres horas.

La dosificación se indica en la tabla (tabla 2). La duración del tratamiento es normalmente de al menos 90 días. Nifurtimox es mejor tolerado por los niños que en los adultos; el enfoque de la dosificación depende de la edad del paciente.

Los efectos adversos son frecuentes, pero generalmente se resuelven cuando el tratamiento se interrumpe (tabla 3). Ellos incluyen molestias gastrointestinales y la toxicidad del sistema nervioso central:

Quejas gastrointestinales ocurren en 30 a 70 por ciento de los pacientes e incluyen anorexia conduce a la pérdida de peso, náuseas, vómitos, y la toxicidad del sistema nervioso abdominal discomfort.Central también es común, incluyendo irritabilidad, insomnio, y desorientación. Menos efectos secundarios comunes incluyen temblores, parestesias, polineuropatía y la neuropatía periférica. La neuropatía periférica es dosis dependiente, aparece tarde en el curso de la terapia, y debe impulsar la interrupción del tratamiento.

Las pruebas de laboratorio (hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubina, creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre) debe realizarse antes del tratamiento inicial, cuatro a seis semanas en el curso, y al final del tratamiento. Los pacientes deben ser evaluados y monitoreados por síntomas y signos de neuropatía periférica cada dos semanas, especialmente durante el segundo y tercer mes de tratamiento.

El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de efectos secundarios y deben evitarse durante el tratamiento nifurtimox [14].

La evidencia de la eficacia de nifurtimox y el enfoque a su uso varía según la fase y la forma de la enfermedad y se discute en detalle por separado (tabla 1). (Ver "La enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos".)

NUEVAS DROGAS - Nuevos fármacos más eficaces y con menos efectos secundarios se necesitan con urgencia, aunque el progreso en el desarrollo y prueba de fármacos candidatos ha sido lenta [17].

Los datos in vitro y en animales sugieren que varios triazoles que inhiben la síntesis de ergosterol, incluyendo posaconazol y ravuconazol, son activos contra T. cruzi [18,19]. En un solo reporte de caso, un paciente con infección por T. cruzi crónica y el fracaso del tratamiento con benznidazol anterior tuvo una buena respuesta a posaconazol basado en el monitoreo de PCR [20]. Un ensayo de fase II en humanos está prevista para el E1224 ravuconazol profármaco a partir de 2010 [21].

Otros fármacos candidatos con in vitro (y en algunos casos en vivo) la actividad incluyen inhibidores de cruzipaína, bifosfonatos, y inhibidores de la síntesis tripanotión [20,22].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El enfoque de la gestión de la enfermedad de Chagas varía según la fase y la forma de la enfermedad y se discute en detalle por separado (tabla 1). (Vea. "Enfermedad de Chagas: Gestión de la enfermedad aguda, enfermedad crónica temprana, y la enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos") Medicamentos con eficacia probada contra la enfermedad de Chagas incluir benznidazol y nifurtimox. Sugerimos benznidazol como tratamiento de primera línea para la enfermedad de Chagas, ya que en general es mejor tolerada que nifurtimox (Grado 2B). (Ver "drogas Antitripanosomiásicos 'arriba.) La dosificación y la duración de benznidazol y nifurtimox se

describen en la tabla (tabla 2). Los efectos adversos se describen en la tabla (tabla 3). Ningún fármaco está aprobado en los Estados Unidos, pero ambos se puede obtener de los Centros de Control de Enfermedades y utilizada bajo protocolos de investigación. (Véase más arriba y 'nifurtimox' 'Benznidazol' arriba.)