ENFERMEDAD

DE DE

PIANBioquímica Liliana Vacaflor1° Congreso Bioquímico

8° Jornadas de Actualizacion en Especialidades Bioquímicas

Córdoba - Octubre 2011

PIANPIAN

Enfermedad infecciosa crónica, de regiones tropicales producido por Treponema pallidum pertenue. Evoluciona en tres estadios, produciendo lesiones cutáneas características, que llegan a hueso y articulaciones.

Etimología

PIANLengua “Galibi” de aborígenes. Río de Janeiro 1557

YAWSLengua “yaya” del Caribe : “ baya” siglo XVIILengua “yaya” del Caribe : “ baya” siglo XVII

“dolorido / inflamado”

FRAMBESIA TROPICADel francés Franvoise

PARU, PARANGI Malasia

POLIPAPILOMA TROPICUM, BUBA…

Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vo l. 17, No. 6, June 2011

PIANPIAN

AGENTE ETIOLOGICO

TREPONEMA PALLIDUMTREPONEMA PALLIDUM PERTENUEPERTENUE

Taxonomía

Orden : Spirochaetales

Familia: Spirochaetaceae

Género: TreponemaGénero: Treponema

Especies patógenas para humanos

– Treponema pallidum subsp. pallidum: Sífilis venérea– Treponema pallidum subsp. endemicum: Sífilis endémica o bejel– Treponema pallidum subsp. pertenue: Pian o frambesia

– Treponema carateum: Pinta– Treponema denticola, T. pectinovorum, T. vincentii, T. phagedenis: orales, posibles

PIANPIANAGENTE ETIOLOGICO

Morfología

- Espiroqueta gramnegativa- diámetro 0.10 a 0.18um y 6-20 um de longitud- estructura de 3 hojas - movimiento rotatorio en sacacorchos y flexión- alto contenido en lípidos- escasa avidez tintorial

Necesidades nutricionales- aerobio facultativo- ph. 7.2 a 7.4 - temperatura de 30 a 37 °C. - microaerofilia ?- cultivo “ in vitro” no se practica - medio de Nelson para conservacion - tiempo de crecimiento: 30 hs- recuperación por inyección en testículos de conejo- supervivencia en el medio ambiente es nula

PIANPIANAGENTE ETIOLOGICO

Estructura antigénica

•Compleja y variada

•Péptidos, glicoproteínas y glicosacaridos de la envoltura externa y proteínas del órgano motor

•Lipoproteína del espacio periplasmico inmunogénica

•Endoflagelos inmunogénica

•Cardiolípidos, Membrana citoplasmática

• Envoltura de membrana y péptidoglicano.↓ inmunogénicos

•Produce inmunidad celular y humoral que no protege para

una nueva infección

PIANPIANAGENTE ETIOLOGICO

Factores de virulencia:

1. Capacidad para invadir2. Movilidad

• Memb. Externa: adherencia, permanencia

• Movilidad 3 diferentes

• Hialuronidasa• Hialuronidasa

• M. E. bicapafosfolipídica : porinas ↓ densidad in vitro

↓ concentración Tpo de crecimiento

• Tpn83, GlpQ,TpN38 unión a Fc del complementoenmascaramiento

↓

PIANPIAN

RESEÑA HISTORICA

•1642 J. Bontius “ De medecine indorum” IndonesiaBouton d’Ambon

•1648 G. Piso “ Medicina brasilera” Buba•1722 Labat Epian (Caribe y antillas)•1737 Brickel Yaws•!768 Boisser de Sauvages. Frambesia•1770 G, Schilling suceptibilidad de los niños•1770 G, Schilling suceptibilidad de los niños

•Siglo XVII identificado paralelamente Indonesia y Caribe

•1881 Charlouis “Polipapiloma tropicum”•1887 C.Mense Congo ..Bismuto subnitricum•1905 A. Castellani primer aislamiento•1907 P. Ehrlich. Salvarsan•1930 Calewaert y Gerniers Sifilis y Pian…una sola enfermedad…?

PIANPIAN

RESEÑA HISTORICA:

ORIGEN DE LAS TREPANOMATOSIS APROXIMACION FILOGENETICA

T.p. perteneu. T. p. perteneu en ancestrosT. p. perteneu primates

<0.4%

T.p.pallidumT.p.pallidum

PIAN

Kristin N. Harper,On the Origin of the Treponematos es: A Phylogenetic Approach, PLoS Neglected Tropica l Diseases2008 | Volume 2 | Issue 1 | e148

HIPOTESIS DE DISEMINACION Y EVOLUCION DE HIPOTESIS DE DISEMINACION Y EVOLUCION DE T.PALLIDUMT.PALLIDUM

1-T pallidum Viejo mundo medio este/ Sífilis endémicaEuropa oriental

Nuevo mundo Pian

2-T pallidum Nuevo mundo Viejo mundo progenitor del causalde Sifilis

3-T pallidum desde Europa resto del mundo

- Guyanas, las manifestaciones clínicas, revelan estado transicional entre T.p.pertenue de Sudamérica y treponemas no venéreanos del viejo mundo

- Ausencia de sifilis en esqueletos en la era precolombina en Europa

- Ausencia de Pian o Sifilis endémica

- 1.500.000 años Pian a los Homínidos

- Desde áreas tropicales de África a otras del resto del mundo. Vía inmigración y/ o comercio de esclavosGenome Analysis of Treponema pallidumsubsp. pallidu mand subsp. pertenueStrains: Most of the Genetic Di fferences Are Localized in Six Regions, Lenka Mikalov a, PLoS ONE, December 2010 | Volume 5 | Issue 12 | e15713

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE TREPANOMATOSIS Y DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE TREPANOMATOSIS Y SUS VARIACIONES GENETICASSUS VARIACIONES GENETICAS

Doi :10.1371/journal.pntd.0000148.g004

PIANPIAN

GENERALIDADES•Se agrupa dentro de las enfermedades treponemicas no venereanas junto a Pinta y Bejel

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

•Regiones húmedas y tropicales de Sudamérica, África, Asia y Oceanía

•1950 – 1970 OMS y UNICEF campaña en 46 países 50 millones de personas

•Prevalencia disminuyo en 95%

•1970 disminuyen los programas,los recursos, etc.… reemerger

P.G. Janssens,Pian,°4 Partie:Afecctions Tropicales, Chap. 15,pag 1309-1313

PIANPIANEPIDEMIOLOGIA

Distribución geográfica de trepanomatosis endémicas a inicios de 1950

P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1 ,pag 1-7 OMS.198 5

PIANPIANEPIDEMIOLOGIA

Distribución geográfica de Trepanomatosis a inicios 1980

P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1 ,pag 1-7 OMS.198 5

PIANPIANEPIDEMIOLOGIA

• 1980 África deL O, Se inicia erradicación pero…sin efecto

• 1990 OMS estima prevalencia de 2,5 millones de casos/ añoy 460.000 nuevos casos

• 1995 en otras regiones se reinician pero… falta coordinación mundial.

Prevalencia actual:• sin notificaciones oficiales desde 1990• 5000 nuevos c/año. Indonesia y Timor oriental• 5000 nuevos c/año. Indonesia y Timor oriental• África sub-sahariana y región pacifico occidental 2005

26.000 c /año en Ghana.18.000 c / año en Papua Guinea

• America..??? Guyanas alta prevalencia. 2000 nuevos casos 2006-2007

• OMS SE-asiático programa de erradicación 2010• India (2006). Timor oriental e Indonesia…?• Polinesia 2011

P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1,pag 1-7 1985

PIANPIAN

UBICACION: poblaciones rurales de regiones tropicales de África, Asia y America latina

RESERVORIO: hombre

LOCALIZACION: cutánea, ósea y cartilaginosa

EDAD Y SEXO : 75% de niños < 15 años. Incidencia: 6-10 años. masculino=femenino

TRANSMISION: contacto cutáneo directo. Puerta de entrada lesión cutánea Insectos..??

FACTORES DE RIESGO:- exposición a material contaminado.

- residencia o viaje a zonas endémicas

- hacinamiento, falta o higiene insuficiente

PIANPIANCLINICA

Estadio inicial: 2-4 semanas. • Generalmente miembros inferiores, superiores y rostro

• Fiebre, astenia y linfoadenopatias regionales

• Ulcera pruriginosa de 3-5 cm, no indurada.“frambesiforme”.

•“Pian madre” 3-6 meses. no indurada.“frambesiforme”.

•“Pian madre” 3-6 meses. Indolora y altamente contagiosa

Oriol Mitjà,Outcome Predictors,in Treatment of,Yaws,, Emerging Infectious Diseases • Vol. 17, No. 6, June 2011 1083

Papua New Guinea, 2009. Source of photograph: Lihir Medical Centre,Dr Oriol Mitjá.

PIANPIANCLINICAEstadio 2°:

• 6- 16 semanas

•”pianomas” : ámbar, costras y nódulos.

• altamente infecciosas

• Curan 6 meses

PIANPIANCLINICAEstadio 2°:

• Curan con destrucción o cicatrización. atrofia leve y despigmentación

• Hiperpigmentacion

PIANPIANEstadio 3°: 5 a 15 años

Lesiones destructivas en piel, tej.blandos, articulaciones y huesos

• Polipapiloma, lesión vegetativa anular

• Hiperqueratosis, nódulos, • nódulos ulcerados, placas.

Manuel Gago Fornells, Úlceras tropicales: la que se nos viene encima, GEROKOMOS 2010; 21 (2): 74-79

PIANPIAN3° Estadio:•Polidactilitis, Dolor

• osteoperiostitis de tibia, hidrartrosis, tenosinovitis

• rinofaringitis mutilante( gangosa)

•deformación e incapacidad

Doi:10.137/ Journal. pntd0000275.g001

PIANPIANEVOLUCION:• 3° estadio 1 de cada 5 pacientes no tratados

•Mal nutrición, falta de higiene, agua potable,vestimenta,calzado y otras enfermedades endémicas: malaria, sida, tuberculosis, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Impétigo Verrugas plantaresPitiriasis versicolor Liquen plano Molusco contagioso TungosisMolusco contagioso TungosisSarna, SoriasisLeishmaniasis cutánea Dermatosis fúngicaLepra, Ulcera de Buruli, Ulcera tropical, Miasis, OncocercosisAmebiasisHistoplasmosis cutáneas

PIANPIAN

DIAGNOSTICO:

1- Clínica: lesiones típicas en zonas endémicas

2- Microscopia

Campo oscuro

Tinción de plataTinción de plata

N. Rojas, Espiroquetas, Facultad de Microbiología, UCR,2003

PIANPIAN

DIAGNOSTICO:

• Inmunofluorescencia: tinción directa con Ac fluorescente

• Inoculación en animales: Conejo, cerdo

N. Rojas, Espiroquetas, Facultad de Microbiología, UCR,2003

PIANPIANDIAGNOSTICO:

3- Serológico:

TECNICAS NO TREPONEMICAS

(cardiolípidos)• VDRL

TECNICAS TREPONEMICAS(Acs específicos de ag

treponemicos)• FTA-Abs

• RPR

• TRUST• URS

• ELISA

• FTA-Abs 200DS

• MHATP

• Captia syphilis M

• WESTERN BLOT

•Inmunocromatografía

(+) primoinfección

Indicador de eficacidad de tto

(+) precoz

PIANPIANDIAGNOSTICO:

3- Serológico:FTA- Abs TPHA

INMUNOCROMATOGRAFICO

Lesión VDRL1/

TPHA1/

FTA-Abs 1/

Inicial 0 a 2 0 20 - 400

PIANPIANDIAGNOSTICO:

3- Serológico:

Tabla 1- Aproximación serológica treponemica

Estadio 2° 16 - 4096 10.240 -1.310.120

12.800 -81.9200

Tratamiento precoz

(-) en 2 meses

(-) en 4 meses

(-)en 2- 4 meses

Latente sin tratamiento

8 a 32 1280 - 10.240 3200 - 12800

Estadio 3° 16 a 128 10.240 –655.360

3200 - 12800

Pierre Aubry, les Trepanomatoses endemiques, Medeci ne tropicale .2008

PIANPIANDIAGNOSTICO:

3- Serológico:

En la practica: Asociar VDRL - TPHA

TPHA (+) confirmar FTA-Abs y / o Inmunoblot . sensibilidad. IgM enfermedad activa

Prueba de tamizaje : RPRPrueba de tamizaje : RPR

Prueba de seguimiento: VDRL

↓ VDRL 4 veces en 6 meses tto eficaz

Edad >5 >20 >40

Tasa ELEVADO ELEVADO NEGATIVO

PIANPIANDIAGNOSTICO

3- Serológico

Tabla 2- Interpretación de resultados serológicos según edad y origen

Tasa Serológica

VDRL

TPHA

ELEVADO

+

ELEVADO

+

NEGATIVO

+

ORIGEN URBANA

RURAL

Sífilis C. Tardía

PIAN

SífilisSífilis latente

Sífilis actual

Secuelas serológicas

de Pian

Pierre Aubry, les Trepanomatoses endemiques, Medeci ne tropicale .2008

PIANPIANDIAGNOSTICO

4- Moleculares:PCR, Hibridación con sondas de DNA

Papua Nueva Guinea 2011

1990 DNA codón 40 genes TpF1 y TyFi “G” 2° residuo T.p terpeneu “A” T.p pallidum“A” T.p pallidum

G.NOORDHOEK, A New Attempt To Distinguish Serologically the Subspecies ofTreponema pallidum Causing Syphilis and Yaws,,JOUR OF CLIN- MICRO, Jul. 1990, P. 1600-1607

2010 0.36-0.37 % 6 regiones genómicas

Posibles test moleculares

Significancia clínica, epidemiológica y evolucionaria

Lenka Mikalova, Genome Analysis of Treponema pallid um subsp., pallidumand subsp. pertenue Strains: Mos t of the, Genetic Differences Are Localized in Six Regions, PLoS ONE,Dec. 2010;Vol.; 5,Issue 12 .2010

PIANPIANTRATAMIENTO

• Mercurio• Medicina tradicional Van Nitsen (1944)

El guayacán (Guayacum officinale) palo santo o palo de bubas• Arsphenamine o Salvarsan 606 • Bismuto• Penicilina G benzatina. IM . 18-24 hs ���� No contagiosa

Esquema terapéutico: dosis única 600.000 U niños < 10 años1.200.000 U niños > 10 años2.400.000 U adulto2.400.000 U adulto

P.L.Perine,Manuel de trepanomatoses endemique: Pian , sífilis endemique,Pinta, Chap.1, pag 1-7 1985

Enfermo serología (+) contactos

• Sensibilidad ↓ ?? Papua-Nueva Guinea

• Alternativas: Eritromicina, tetraciclina2 gr./d x 4 15 díasAzitromicina

PIANPIANPREVENCION•Diagnostico temprano

•Tratamiento a contactos• Prevalencia <5% tratamiento a casos activos y contactos

5-10% niños, jóvenes y adultos afectados y contacto• 10% comunidad•Campañas preventivas: -intensivas de control a nivel comunitario

-revisión clínica periódica y supervisión-realizar control serológicos- Dotar de medios de diagnostico y tratamiento

•Control de paciente, cont y ambiente:-notificación, aislamiento y desinfección-investigación de contactos y tto

•Epidemia: Encuesta de campo,tto extensivo a comunidad, encuesta anual.

•Repercusión en caso de desastre

•Medidas internacionales• G. Antal,El control de las enfermedades transmisibl es, Frambesia, CIE-9 102;CIE-10 A66

•Guyana tto a <15 años con Penicilina V x 7d ↓ prevalencia en 71%

• Plosntds, August 2008 | Volume 2 | Issue 8 | e275

PIANPIANPREVENCION: Fallas

-detección de casos y mecanismos de vigilancias mediocres-carencia de política e inadecuado funcionamiento, del serv.de salud-falta de control y desmantelamiento del programa de erradicación-falta de datos de la OMS de la vigilancia de países endémicos -Políticas y financiamiento -Biológicas: reservorio los mandriles y gorilas en Congo-Medicas: Carencia de Penicilina G y conservación

-Instalación y mejoramiento de necesidades básicas-Instalación y mejoramiento de necesidades básicas

•Agua potable

•Caminos

•Electricidad

•Acceso a centros de salud

•Educación

•Calzado, vestimenta, etc.

PIANPIANCONCLUSIONCONCLUSION

•Una enfermedad ABANDONADA Y OLVIDADAABANDONADA Y OLVIDADA.

•No solamente ella sino los que la padecen, los mas pobres y vulnerables, las poblaciones tribales y aborígenes que viven en zonas inhóspitas y alejadas

Humanizar Formación

Globalización Epidemiología

Manuel G Fornells, Úlceras tropicales: la que se nos viene encima, GEROKOMOS 2010; 21 (2): 74-79

Investigación Campaña

Muchas gracias !!

“ ŊSABU GBANNA GBANNA ””