Enfermedad Diverticular/ Ca. De Colon.Clínica Quirúrgica.

Macias Beaven Guillermo ArnulfoMireles Sigala Gabriel Vergel Ávila Jesús Eduardo

Enfermedad Diverticular

• Los divertículos verdaderos (es decir, los que contienen todas las capas de la pared colónica) en el colon, son raros; generalmente son congénitos, solitarios, localizados con mayor frecuencia en el colon derecho y rara vez se inflaman o perforan.

TiposTipos

1. Diverticulosis2. Diverticulitis aguda

– No complicada– Complicada: abscesos, peritonitis.

3. Hemorragia por enfermedad diverticular

Diverticulosis

• Es la presencia de divertículos sin inflamación.• Se presenta en personas mayores de 50 años.• Colon sigmoide, lugar más común.

• Se consideran falsos, se herniaron a través de la pared del colon, la mucosa y la muscular de la mucosa.

• Ocurren en puntos en los que penetran los principales vasos sanguíneos en la pared del colon, en las tenias mesentérica y lateral debido a la hiperpresión que soportan las áreas más débiles de la pared.

Diverticulítis

• Se debe a la inflamación de un divertículo, y con frecuencia se complica, afectando por contigüidad a la zona peridiverticular.

• Se produce por obstrucción de la luz del divertículo por un fecalito.

• La obstrucción facilita la proliferación bacteriana y, a su vez, el facalito dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible de perforación.

• Es imprescindible que haya “microperforación”´, que origina contaminación, inflamación e infección.

• El proceso inflamatorio varía desde un pequeño absceso intramural o pericólico hasta una peritonitis generalizada.

ClínicaClínica

• El cuadro clínico típico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal.

• Frecuente tanto el estreñimiento como la diarrea en la fase aguda, y en un 25 % hay hemorragia, generalmente microscópica.

• La diverticulitis no complicada se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo.

• La mayoría de los enfermos mejora en el transcurso de 48 a 72 horas.

• La falta de mejoría suele sugerir formación de abscesos.

• El deterioro del estado clínico o el desarrollo de peritonitis son indicaciones para una laparotomía.

• La diverticulitis complicada incluye:– Diverticulitis con absceso.– Obstrucción.– Peritonitis difusa.– Fistulas entre el colon y estructuras adyacentes.

Hemorragia por enfermedad Diverticular

• Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva (distal al ángulo de Treitz).

• Se debe a erosión de la arteriola peridiverticular.

• Ocurre sobre todo en mayores de 60 años. En el 70 % de los casos, el sangrado proviene de un divertículo del colon derecho que no está inflamado (pudiendo ser el sangrado masivo la primera manifestación clínica).

• Puede ser difícil identificar el origen exacto; por fortuna, en 80 % de los enfermos se detiene de manera espontánea y no suele recurrir.

• Se debe realizar colonoscopía de urgencia si el paciente está estable, aporta además la posibilidad terapéutica (adrenalina en hemorragia diverticular y laserterapia en angiodisplasia).

• En el 2 0 % de los casos recurre y pueden necesitar tratamiento hemostático endoscópico (esclerosis, hemoclips, bandas electrocoagulación), cirugía (la resección colónica tras dos hemorragias moderadas o graves por diverticulosis es aconsejable) o embolización arterial.

DiagnósticoDiagnóstico• La técnica idónea es la TC, aunque en

ocasiones, puede ser útil la ecografía. La colonoscopía está contraindicada.

• El diagnóstico en la fase aguda es clínico. El enema opaco o la colonoscopia no se deben realizar en este momento, dado que tienen riesgo de perforación.

• En los estudios analíticos se encuentra leucocitosis con desviación izquierda.

ComplicacionesComplicaciones

• Entre las complicaciones de la diverticulitis aguda se incluyen:– Perforación libre con peritonitis, sepsis y shock– Perforación localizada con formación de un absceso.– Fístulas a otros órganos, las más comunes son las

colovesicales, seguidas de las colovaginales y coloentéricas.

– Estenosis con obstrucción del colon.

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

• La diverticulitis no complicada (Hinchey I) responde al tratamiento como pacientes ambulatorios, con antibióticos orales de amplio espectro y una dieta con poco residuo.

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

• Un 50 a 70 % se recupera sin medidas quirúrgicas.

• Colectomía signoide electiva, en caso de un segundo evento.

• Recomendada una resección después del primer episodio en pacientes jovenes, inmunosuprimidos y después del primer episodio de diverticulitis complicada.

• Son indicaciones de ingreso y tratamiento con antibioterapia intravenosa los pacientes que tienen alto riesgo de perforación:– Ancianos.– Inmunosuprimidos (DM, IR, Enfermedades malignas

hematológicas, supresión medular, VIH o en tratamiento con quimioterapia, esteroides en trasplantados).

– En tratamiento con AINES.– Obesos.

• Diverticulitis complicada (Hinchey ll, III, IV).– Abscesos de < 5 cm o cuando el paciente

tiene afectación del estado general, se recomienda punción y drenaje guiada por TC.

• Si peritonitis purulenta o fecaloidea, está indicada la laparotomía urgente:– Resección segmento afectado + anastomosis

primaria.– Resección + colostomía y cierre del muñon rectal

(Intervención de Hartman) y posterior recostrucción del tránsito en:

• Peritonitis fecal, alto riesgo quirúrgico (ASA IV), Inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal.

• En casos seleccionados (tratamiento quirúrgico de forma programada), el procedimiento de elección es una colectomía sigmoide con anastomosis primaria.

• La resección siempre debe extenderse de forma distal hasta el recto porque el riesgo de recurrencia es alto.

Bibliografía

Schwartz Principios de cirugía. 8° Ed. México 2006,

Mc. Graw Hill Capítulo 29 Colon, recto y ano.

Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8° Ed. Grupo CTO. Digestivo y Cirugía General.