Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005 XV CURSO DE...

Enfermedad Diverticular de Colon.

Enfermedad Diverticular de Colon.

Dr. David Valdez Méndez

7 de junio de 2005

XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS.

ObjetivosObjetivos

– Epidemiología.– Fisiopatología.– Complicaciones– Cuadro clínico.– Clasificación.– Diagnostico.– Tratamiento.

DefinicionesDefiniciones

• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).

– Verdadero.

– Falso (pseudodivertículo).

DefinicionesDefiniciones

• Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon.

• Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

EpidemiologíaEpidemiología

• Prevalencia estimada: 15-37%.

• Incidencia similar en hombres y mujeres.

• Frecuencia directamente relacionada con la edad: – Población mayor a 45 años: 5-10%.– Mayores de 65 años: 50%.– Mayores de 85 años: 80%.

EpidemiologíaEpidemiología

• Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.

• De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis.

• De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

FisiopatologíaFisiopatología

Factores relacionados:

1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.

2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta).

3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

DiverticulosisDiverticulosis

Cuadro clínico:

Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.

Nausea, anorexia, diarrea.


Diagnostico diferencial:

– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.

– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.


Diagnostico:

• Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y

sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste

en los diverticulos.


Diagnostico:

• Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial

(cáncer, pólipos, etc).


Tratamiento:

– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

HemorragiaHemorragia

• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.

• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.

• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.


Diagnóstico diferencial:

– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de

intestino delgado.


Diagnóstico:

• Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.

• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.

• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.


Tratamiento:

• 75 a 95% remiten espontáneamente.

• Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.


Tratamiento:

• Cirugía en sangrado persistente.

• Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen resangrado en 30% de los casos.

• Colectomía total.


Recurrencia:

• Después de un episodio: 20-30%.

• Después de dos o mas episodios: 50%.

DiverticulitisDiverticulitis

• El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.

• Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

ClasificaciónClasificación

• Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):

– I.- Absceso pericólico.– IIa.- Absceso distal. Posible drenaje

percutáneo.– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:

– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.


• Diagnóstico diferencial:

– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.


Diagnóstico:• USG.

– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

• TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.


Diagnóstico:• Sigmoidoscopia.

– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis

(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de

presión intraluminal y/o peritonitis química.


Tratamiento:• Primer ataque de diverticulitis no complicada:

– 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones.

– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.


• La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.

• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.

• Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.

• Después de 2 ataques: 50%.


Tratamiento quirúrgico:

• Indicaciones:– Dos o mas ataques de diverticulitis.– Pacientes con inmunosupresión crónica.– Complicaciones crónicas.

• Fístulas.• Estenosis.• Hemorragia.


Tratamiento quirúrgico:

• Tratamiento en tres tiempos.1. Derivación y drenaje.

2. Resección.

3. Restitución.

• Tratamiento en dos tiempos.1. Derivación, drenaje, resección.

2. Restitución.


• Tratamiento en un tiempo.Resección, drenaje, restitución.

– Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx.

– Acompañado o no de colostomía/ileostomía protectora.

– Abscesos drenados con punción.– No indicado cuando:

• Campo quirúrgico contaminado.• Mala preparación del colon.

Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica

• Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis.

• Hinchey I y II: Justificado si:– No se encuentran anormalidades importantes.– Drenaje de absceso localizado.– Lavado peritoneal.

• Hinchey III y IV: No tienen justificación

Cirugía LaparoscópicaCirugía Laparoscópica

• Ventajas:– Menor dolor P.O.– Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).– Menor incapacidad.– Mas cosmética.

• Desventajas:– Mayor tiempo quirúrgico.– Mas caro.– Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).

FístulaFístula

• Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes

• Incidencia: 5-33%.

• Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

FístulaFístula

– Colovesical.– Colouterina.– Colovaginal.– Colocutánea (puede resultar del drenaje

percutáneo).– Coloenterica.– Coloureteral.– Colovenosa.– Coloperineal.– Colosalpingeal.

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Neumaturia.

• Fecaluria.

• Urosepsis.

• Secreción fecal a través de orificio fistuloso hacia la piel.

• Piometra.

DiagnósticoDiagnóstico

• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.

• Colon por enema: 50% sensibilidad.

• Cistografía 30%.

TratamientoTratamiento

• Manejo de sepsis.

• Cirugía en 1 tiempo.

ConclusionesConclusiones

• Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años.

• Inicialmente tratamiento médico.

• Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.

ConclusionesConclusiones

• Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada.

• Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

Muchas GraciasMuchas Gracias

Caso clínico 1Caso clínico 1

Paciente masculino 74 años.

Antecedentes: Fumador, Hipertenso.Padre y abuelo con cáncer de colon.

Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia.

EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.

Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico

Colon por enema con doble contraste

Colon por enema con doble contraste

Manejo médico y dietético

Manejo médico y dietético


Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones.

PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre.

EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.

TomografíaTomografía

Manejo médicoReposo intestinal

Antibiótico

Manejo médicoReposo intestinal

Antibiótico

Tratamiento definitivoTratamiento definitivo

Cirugía en 1 tiempoCirugía en 1 tiempo


Masculino 59 años, sin antecedentes.

Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs.

EF: Pálido, taquicárdico, diaforético.

Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.

Posibles diagnósticosPosibles diagnósticos

Enfermedades anales

Angiodisplasia

Tumores de colon

Colitis infecciosa o inflamatoria

Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado

Divertículo sangrante de colon

Enfermedades anales

Angiodisplasia

Tumores de colon

Colitis infecciosa o inflamatoria

Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado

Divertículo sangrante de colon

Manejo conservador

Colonoscopia terapeutica

Angiografía-embolización

Cirugía

Manejo conservador

Colonoscopia terapeutica

Angiografía-embolización

Cirugía

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