Enfermedad Hepática

VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓNRESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA

UNIVERSIDAD DEL VALLE 2009

ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPATICA

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hepática tiene manifestaciones sistémicas

Algunas de ellas muy importantes para el manejo anestésico

Otras serán devastadoras en el manejo perioperatorio

Estructura hepática

Lobulilloshepáticos

Sinusoide

Canalículobiliar

Hepatocitos

Trabéculas

Circulación Hepática

PRINCIPALES FUNCIONES HEPÁTICAS:

1. Secreción de bilis hacia el duodeno.

2. Mantiene la euglicemia

3. Síntesis de ácidos grasos, TG, colesterol, fosfolípidos

4. Síntesis de proteínas plasmáticas

5. Transformación de los productos finales del metabolismo proteico en urea y ácido úrico.

6. Metabolismo de los medicamentos

7. Función hemotopoyética en la fase embrionaria.

8. Reservorio de sangre

9. Regulador de la coagulación sanguínea

10. Función endocrina, inmunológica

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD HEPATICA

ASCITIS

Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen,Anesthesia and analgesia. 2001

ASCITIS

Compresión diafragma ↓ CRF Tendencia a atelectasia Sensibilidad a periodos de

apnea A tensión

↓ Retorno venoso y GC

Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001.

The American Society of Anesthesiologists, Inc.

VACIAMIENTO GÁSTRICO

Está alterado Empeorado por presión Intraabdominal Riesgo de regurgitación Encefalopatía



SÍNDROME HEPATO-RENAL

Endotoxinas no metabolizadas por el hígado Nefropatía por vasoconstricción Efecto nefrotóxico directo Necrosis tubular aguda

EFECTO CIRCULATORIO Hiperdinamia

Shunts A-V

Piel

Gastrointestinal

Pulmón

↓ RVS

Hipovolemia

Descompensación

Hipovolemia, Sepsis, IAM.



HIPOXEMIA EN PACIENTES CON CIRROSIS

Shunt intrapulmonar causado por dilataciones vasculares intrapulmonares

Disbalance ventilación / perfusión : por vasoconstricción pulmonar hipóxica deteriorada, derrame pleural, ascitis y disfunción del diafragma

Disminución en capacidad de difusión pulmonar secundaria a incremento de liquido extracelular, neumonitis intersticial y/o hipertensión pulmonar

Clinical Anesthesia, Barash P, Cullen B, Stoelting R, Fifth Edition, 2006

FALLA RESPIRATORIA

Hipoxemia Cortocircuito pulmonar Shunts AV Puede causar HTP

Derrame pleural Atelectasia Edema pulmonar Hipoalbuminemia Ascitis Diafragma elevado

Déficit factores de coagulación ↓ Absorción vit K ↓ Producción hepática

PT prolongado Trombocitopenia Deficiencia otros factores. Disfibrogenemia Anemia macrocítica

CAMBIOS HEMATOLOGICOS



METABÓLICO

Pérdida de gluconeogénesis Perdida de capacidad de

regular glicemia Hipoglicemia Depende de glucosa exógena Malnutrición proteica ↑ Infecciones



PREDISPONEN A ENCEFALOPATÍA

EFECTO EN METABOLISMO DE MEDICAMENTOS

ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPÁTICA

DROGAS INDEPENDIENTES DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y RENAL PARA ELIMINACIÓN

DROGA MODO DE METABOLISMO

Succinylcolina Pseudocolinesterasa

Esmolol Esterasa de eritrocitos

Remifentanil Esterasas no específicas

Atracurium

Cisatracurium

Eliminación Hoffmann

HIPOALBUMINEMIA

Se aumenta fracción libre y activa Debe ↓ dosis entre 20- 50%

Dependiendo de grado de hipoalbuminemia



DEPENDIENTES DE METABOLISMO HEPÁTICO

Lidocaína Benzodiacepinas Opioides Relajantes musculares no despolarizantes

Excepto Atracurio y Cisatracurio Dependientes de citocromo P450

Más sensible que las dependientes de conjugación Diazepam y Midazolam


ANESTÉSICOS INHALADOS

↓ Flujo sanguíneo hepático Hepatotoxicidad:

Depende de metabolismo hepático

Halotano 20% Isofluorano 0,2%



OTROS ANESTESICOS

N2O → ↑ simpático → vasoconstricción portal y arterial

Ketamina → simpaticomimético no es claro si la

disfunción hepática es por efecto hepatotóxico directo,

por alteración del metabolismo hepático o por ↑

catecolaminas.

Propofol, etomidato y midazolam no han mostrado

alteración de la función hepática.

Altas dosis de Tiopental ( > 750 mg ) pueden causar

disfunción hepática.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPÁTICA

RIESGO PERIOPERATORIOClasificación de Child-Pugh para riesgo preoperatorio de cirrosis



Parámetro A B C

Riesgo Mínima Moderada Severa

Mortalidad operatoria 0 – 10 % 4 – 31 19 – 76%

Bilirrubina sérica mg/dl < 2 2 - 3 > 3

Albumina sérica g/dl > 3.5 3 – 3.5 < 3

T de P : seg > control

INR

1 – 4

< 1.7

4 – 6

1.7 – 2.3

> 6

> 2.3

SNC ( grado de coma ) Normal Confuso ( 1 – 2 ) Coma ( 3 – 4 )

Ascitis Ausente Leve- moderada Tensa

Nutrición Excelente Buena Pobre

LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA

SOBRECARGA DE BILIRRUBINA

DISFUNCIÓN PARENQUIMATOSA

COLESTASIS

Aminotransferasas Normal Incrementada ( puede ser normal o ↓ en estados avanzados )

Normal ( puede estar ↑ en estados avanzados)

Fosfatasa alcalina Normal Normal Incrementada

Bilirrubina No conjugada Conjugada Conjugada

Proteínas séricas Normal Disminuidas Normal ( Puede estar ↓ en estados avanzados)

PT Normal Prolongado ( puede ser normal en estados tempranos )

Normal ( puede estar prolongado en estados avanzados )

BUN Normal Normal ( puede estar ↓ en estados avanzados)

Normal

Causas Hemólisis, reabsorción de hematoma, sobrecarga de bilirrubina por sangre o transfusiones.

Viral, drogas, sepsis, hipoxemia, cirrosis

Cálculos biliares, sepsis

CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA ELECTIVA

Hepatitis viral aguda Hepatitis alcohólica aguda Falla hepática fulminante Hepatitis crónica activa ( sintomática ) Cirrosis clase C de Child Coagulopatía severa

- PT > 3 seg encima del control, no corregible

- Recuento de plaquetas < 50.000/ mm³ Comorbilidad :

- ICC

- Falla renal aguda

- Hipoxemia

PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES CIRRÓTICOS INDEPENDIENTE DE LA CLASIFICACIÓN DE CHILD



Procedimiento Riesgo y complicaciones

Cirugía de emergencia ( laparotomía) Falla hepática, tasa mortalidad 25%

Cirugía abdominal previa Neovascularización : sangrado

Bypass cardiopulmonar Coagulopatía severa y sangrado, alta tasa mortalidad

Ileostomía, colostomía Alta incidencia de fugas ascíticas

Colecistectomía Hipertensión portal, coagulopatía ;

Sangrado del lecho de la vesícula

Resección de tumor hepático Sangrado, falla hepática

Historia – EF

Laboratorio

Enf. Hepática aguda Anormalidades bioquímicas Asintomática

( no enf hepática conocida)Enf. Hepática crónica

Cirrosis No-cirrosis Falla hepática fulminante

Hepatitis aguda

Estimar clase Child y score MELD

Clase C o MELD>15

Clase A o MELD<10

Clase B o MELD 10-15

Proceder con cirugía

Proceder con cuidado

Considerar alternativas a cirugía

Considerar candidato a trasplante

Procedimiento electivo

Cirugía de emergencia

Procedimiento electivo

Diferir hasta mejorar condición

Proceder con extremo cuidado un monitoreo perioperatorio estrecho

Investigar antes de cirugía

Algoritmo para evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad hepática conocida o sospechada

Preoperative Assessment of Patient with Liver Disease, Keegan M, Am J Gastroenrerol 2005; 100: 2116-2127

MANEJO DE LA ASCITIS

Drenaje de ascitis a tensión Mejoría de mecánica

ventilatoria Espironolactona

Suspender 3-4 días Hiperkalemia


ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

Corrección Factor VII. PT prolongado

Vit K IV Plasma Fresco Congelado

Puede ser gran carga de volumen

Puede no funcionar en enfermedad severa

Trombocitopenia puede necesitar tratamiento


HIDRATACIÓN

Corrección de hipovolemia

Protección Renal Furosemida Fenoldopam Dopamina



PREPARACIÓN DE CIRUGÍA

Vacunación Hepatitis B del personal Asepsia Evitar premedicación

Mayor sensibilidad a medicamentos Estómago lleno

Premedicación para prevenir aspiración



ANESTESIA REGIONAL

Preserva GC, flujo sanguíneo hepático

Detección de hipoglicemia

< Efecto en mecánica ventilatoria

Coagulopatía puede contraindicarlo


↓ CRF ↓ SaO2 más rápida en

apnea Estomago lleno

Secuencia rápida

PREOXIGENACIÓN


MANEJO PREOPERATORIO DE COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS CONSIDERACIONES DE MANEJO

Estado nutricional Mantenimiento de ingesta proteica adecuada ( 1-1.5 g/kg por día

Promoción de una dieta balanceada

Coagulopatía Suplemento de Vit K ( oral o IV )

Transfusión de plasma fresco congelado , crioprecipitado y plaquetas

Administración IV de factor VIIa recombinante

Ascitis Paracentesis : análisis de liquido ascítico , evidencia de infección

Restricción sodio de dieta (< 2 diario ).

Terapia diurética oral con espironolactona y/o furosemida

Restricción de líquidos ( si [ Na ] es < 120 mmol/L )

Evitar administración excesiva de salina

Evitar AINES

Disfunción renal Evitar insulto nefrotóxico

Infusión de albúmina ( con paracentesis volúmenes > 5L )

Encefalopatía portosistémica Corrección de factores metabólicos reversibles

Evitar sedantes y narcóticos opiáceos si es posible

Administrar lactulosa oral , titulado a 3-4 deposiciones / día

Administrar antibióticos no absorbibles

Disminuir ingesta proteica

Alteración vascular hepato-pulmonar

Cuidado de soporte

Suplemento de Oxigeno

CONSIDERACIONES GENERALES

Vigilar Hipoxemia ( ascitis, shunt intrapulmonar ) Coagulopatía Oliguria

Evitar sobrecarga hídrica Cuidados deben continuar en el POP



CAUSAS DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA POSTOPERATORIA

HEPATOCELULAR : Drogas : anestésicos Isquemia : choque, hipotensión, injuria iatrogénica. Hepatitis viral

COLESTASIS : Colestasis postoperatoria benigna Sepsis Injuria del conducto biliar Drogas : antibióticos, antieméticos Colodocolitiasis o pancreatitis Colecistitis Síndrome de Gilbert

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