Dr. Fabián torres Amaya

Residente de primer año medicina interna

Hospital central Dr. Urquinona

ANATOMIAEl intestino delgado (ID), se extiende desde el píloro hasta la unión del ciego con el colonascendente. Su longitud promedio es de 6 a 7 m y se encuentra subdividido en: duodeno,yeyuno e íleon.El duodeno tiene la longitud de 20 a 25 cm. y tiene la forma de una "U" o una "C" y se sitúaalrededor de la cabeza del páncreas. Se extiende desde el píloro a la flexura duodenal, dondese encuentra el ligamento de Treitz que fija a esta parte del intestino, a la pared posterior delabdomen.

HISTOLOGIA Intestino Delgado

Cualquiera que sea el nivel del ID, las paredes se encuentran conformadas por:

1) Mucosa:Esta conformada por:

a. Epiteliob. Lámina propia

c. muscular de la mucosa2) Submucosa3) Muscular 4) Serosa

ANATOMIAEl colon consta de cuatro porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoideo.Las porciones ascendente y descendente son retroperitoneales, y la transversa y sigmoidea están suspendidas por el mesenterio.Presenta dos angulaciones: ángulos hepáticos (derecha ) y ángulo esplénico (izquierda )

HISTOLOGIA Colon1) Mucosa:Esta conformada por:a. Epitelio: Células caliciformes

y cilíndricasb. Lámina propia: glándulas

llamada criptas de Lieberkühn

2) Submucosa3) Muscular: agrupa sus fibras

en tres bandas longitudinales equidistantes, llamadas tenias del colon.

4) Serosa: presenta acúmulos de células adiposas formando unas protuberancias colgantes llamadas apéndices epiploicos.

La CU es un proceso de curso crónico y

recidivante, de origen desconocido que se caracteriza por la inflamación de la

mucosa que afecta al recto

se extiende de manera proximal (hacia el resto del colon) y continua,

siendo variable la extensión de la

afectación del colon.

Se reconocen bajo el concepto de enfermedad

inflamatoria intestinal (EII) dos procesos: La

enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU)

La EC es un proceso crónico y recidivante de

origen desconocido, que se caracteriza por la inflamación de todas las capas de la pared

del tubo digestivo, que puede afectar a

cualquier área de este (desde la boca hasta el

ano) y que presenta una distribución

discontinua de las lesiones, siendo los

tramos entre las zonas afectadas normales.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Distribución familiar Mortalidad

ETIOPATOGENIA

HipótesisAntígeno ???

Las bacterias comensales intestinales, son esenciales para que se inicie y perpetué una enfermedad inflamatoria crónica:

La mayor intensidad de inflamación se produce en áreas de mayor densidad bacteriana

ETIOPATOGENIA Defectos de la

Inmunorrgulación

El sistema inmunitario no reacciona contra el contenido luminal debido a la Tolerancia Oral en la que interviene la activación de las células TCD4 que estimulan la secreción de IL-10.

ETIOPATOGENIA Cascada

Inflamatoria Perpetuada

IL-1

IL-6 TNF

F VW

Fibrogénesis, colágeno,

activación de metaloproteínas

Antígenos

COLITIS ULCEROSA

Rx: Enema de Bario, poco usado, se observa granulación fina

Ulceras :broche de collar

Pliegues: edematosos

COLITIS ULCEROSA

Clasificación según la extensión de la enfermedad

Colitis Extensa: Se extiende más allá del ángulo esplénico. Incluye la llamada colitis universal o pancolitis (afectación más allá del ángulo hepático) Colitis Distal: Extensión no sobrepasa el ángulo esplénico, también denominada colitis izquierda. Incluye formas de extensión menor, como la proctosigmoiditis (20-30 primeros centímetros desde el ano) y la proctitis

Criterios EndoscópicosEn fase de actividad presenta una apariencia granulomatosa, con pérdida del patrón vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso úlceras de gran tamaño en casos graves), exudado y hemorragia espontáneos o al roce con el endoscopio.

COLITIS ULCEROSA

Características Macroscópicas:Luz intestinal húmeda con moco y sangre. Mucosa friable enrojecida y granular, petequias, ulceras de diferente tamaño extensión y profundidad rodeadas de infiltrado inflamatorio.Tras la cicatrización de las ulceras se forman nodulos sobre elevados: Pseudo pólipos, estos , cuando son filiformes pueden medir de 2 a 3 cm. Casos complicados: Megacolón tóxico, pared delgada con abundante exudado

COLITIS ULCEROSA

Características Microscópicas:Distorsión de la arquitectura de las criptasAtrofia de las criptasMetaplasia de las células de Paneth

COLITIS ULCEROSA

Displasia Glandular

COLITIS ULCEROSA

Complicaciones

ENFERMEDAD CROHNClasificación de Montreal de la Enfermedad de Crohn (*) Edad al diagnóstico (A)A1 16 años o menos  A2 17-40 años  A3 >40   Localización (L)

L1 Íleon Terminal L1+L4 (ileon terminal+tracto digestivo alto)

L2 Colon L2+L4 (colon+tracto digestivo alto)L3 Ileocólica L3+L4 (ileocólica+tracto digestivo alto)

L4 Tracto digestivo alto  

 Patrón clínico (B)

B1No estenosante, no fistulizante(**), o inflamatorio

B1p (inflamatorio con afección perianal asociada)

B2 Estenosante B2p (estenosante con afección perianal asociada)

B3 Fistulizante B3p (fistulizante con afección perianal asociada)

ENFERMEDAD CROHN

Características Endoscópicas: Recto normal, ulceras aftosas, fístulas y lesiones en placas.

ENFERMEDAD CROHN

Características Macroscópicas:Afecta cualquier parte del tubo digestivo, de distribución discontinua, segmentaría, generalmente el recto se encuentra indemneUlceras aftosas pequeñasInflamación Focal, fases crónicas se aprecia trayectos fistulosos con fibrosis y estenosis del intestino. El mesenterio engrosado encapsula al intestino

ENFERMEDAD CROHN

Características Microscópicas:Granulomas: Células inflamatorias, gigantes y macrófagos. Ubicación mas frecuente en la submucosa y ganglios linfáticos de drenaje.Inflamación focal y distorsión de las criptas. Generalmente la mucosa es normal, Alteraciones SN Entérico

ENFERMEDAD CROHN

Cuadro Diferencial

CU EC• Afecta recto• Mayor extensión colón• Alteración en continuidad• Afecta mucosa• No es habitual estenosis, ni

fístulas• Rara afección perianal• Raro abscesos• Hay deplección de mucina

•Casi nunca• Por segmentos de boca a ano• Segmentaría•Transmural•Frecuente

•Frecuente•Frecuentes intrabdominales•Presente

Marcadores serológicos y Biológicos

Antic. Anticitoplasma neutrofílico perinuclear

(pANCA)

Antic. Anti-Sacharomyces cervisiae

70% (+) en CU 10% para EC

15% (+) en familiares de 1er grado

2% (+) en la población en general

Se asocia a pancolitis

70% EC 15% en CUSensibilidad 62% y Especificidad de 94% para los dos anticuerpos

•VSG, PCR

•Calprotectina Fecal: proteína del citoplasma de los neutrofilos, estable en heces, permite predecir recaídas, se eleva con la administración de AINES

•Lactoferrina Fecal: Glicoproteina transportadora de hierro presente en los neutrofilos activados.

Diagnostico diferencial

Causas Infecciosas Causas no Infecciosas

Salmonella, shigella, chlamydia trachomatis, Isospora, TBC, CM, VIH. VHS, Candidiasis, aspergillus, E coli.

Inflamatorias: Apendicitis, Diverticulitis, Colitis colagenosa o derivativa, Gastroenteritis eosinofilica, Ulcera rectal solitariaNeoplasias: Linfoma, carcinoma matastasico, poliposis familiarOtros: Anticonceptivos orales, cocaína.

Manifestaciones Extraintestinales

Cáncer en Enfermedad inflamatoria Intestinal

• Se describe un riesgo elevado en pacientes con CU, asociado a casos de pancolitis,

• Mas frecuente patrón anatomopatológico es el poco diferenciado

1. Displasia Plana

A: no detectable por colonoscopia convencional.

B: Lesiones visibles sospechosas tipo nódulos o superficie aterciopelada)

Cirugía en Enfermedad inflamatoria Intestinal

•Enfermedad intratable y fulminante

•Megacolon toxico

•Hemorragia masiva

•Profilaxis de Cáncer de colon o para tratamiento de Displasia o cáncer de

colon

•Fístulas

•Obstrucción colón

•abscesos

Gra

cias

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