1

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

DEFINICIÓN

ENFERMEDAD DE CROHN

� Afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal (íleon y colon más frecuentemente)

� Suele ser discontinua� La resección quirúrgica no es

curativa, dado que la enfermedad puede reaparecer en cualquier otro punto del tracto gastrointestinal

COLITIS ULCEROSA

� Afecta al colon

� Suele ser continua

� La extirpación quirúrgica de la parte afectada puede curar la enfermedad

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Proceso de carácter autoinmune que se caracteriza por la lesión inflamatoria de la mucosa intestinal.

2

¿A QUIÉN AFECTA?

� Tanto a hombres como a mujeres� Incidencia : 2 a 6 casos por 100.000 habitantes por año, en los países desarrollados

� Se empieza a manifestar en la edad pediátrica

� ¿CAUSAS?

� Se desconocen todavía� Influye la predisposición genética y los factores ambientales

ETIOLOGÍA Y SUS CONSECUENCIAS I

� La enfermedad fue descrita por primera vez por Giovanni Battista Morgagni (1682-1771). John Berg en 1898 y el cirujano polaco Antoni Leśniowski en 1904 describieron más casos de la dolencia, pero fue un médico de los EE.UU., llamado Crohn,quien describió la enfermedad como tal en 1.932. La enfermedad se propagó desde E.E.U.U. hacia el norte de Europa, y luego hacia el centro y sur de Europa. En España fue casi desconocida hasta los años 80; actualmente, la frecuencia de la enfermedad aumentando.

� La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria, que puede afectar a cualquier porción del tubo digestivo, desde la boca al ano.

� Es una patología severa, incurable y crónica, evoluciona en brotes (fase activa) de intensidad muy variable alternando con remisiones (fase inactiva). Tanto la duración del brote como la de la remisión es muy variable.

3

ENFERM. INFLAMATORIA INTESTINAL

ENFERM. INFLAMATORIA INTESTINAL

Etiopatogenia

Factores genéticos (15-25%)

Factores ambientales

Estres, actividad física, fármacos, tabaco, UC

Dieta, deficit de moco

Agentes infecciosos: Mycobacterium avium

Ssp paratuberculosis, virus del sarampión

Lysteria monocytogenes

Factores inmunológicos

4

ETIOLOGÍA Y SUS CONSECUENCIAS III

� Antígenos microbianos=antígenos de los enterocitos� Úlceras� Aumento de la permeabilidad de la piel

� IgA intraluminal

� Dieta pobre en fibras y la rica en azúcar refinado no evidencia de causa-efecto.

� Productos artificiales de dieta actual. Incidencia sube cuando sube el nivel socio-económico de una población.

� Falta de leche materna. No conclusiones contundentes.

� Semejanza con alergias alimenticias. En varios pacientes estas alergias son un factor más en la etiogenia de la enfermedad

� Tabaco� Colitis ulcerosa� AUMENTA E.Crohn

MANIFESTACIONES CLINICAS ISíntomas comparados C.U.

� Colitis Ulcerosa� Diarreas frecuentes, intensas y hemorrágicas

� No hay malabsorción� No es frecuente el dolor abdominal,

� Enfermedad de Crohn� Pocas diarreas y no hemorrágicas

� Malabsorción� Dolor abdominal� Granulomas

Dado que afecta al intestino delgado y, por lo tanto a la absorción de nutrientes, la enfermedad de Crohn tiene un granimpacto sobre el estado nutricional y el crecimiento.

Otros síntomas:pérdida del apetito, náuseas, vómitos, malabsorción,pérdida de peso, retraso en el crecimiento

5

DIAGNOSTICO

� El diagnóstico es difícilPuede sospecharse ante :� Signos digestivos (diarrea, crisis abdominales dolorosas)� Signos extra abdominales (afecciones cutáneas o

articulares)� Signos generales (anorexia, pérdida de peso,

malnutrición, estado febril)

� Pruebas para confirmar el diagnóstico :

* Clínico : lesiones perianales* Biológico : indicadores del proceso inflamatorio: prot.C-

ReactivaVSG

* Radiológico : ulceraciones de la mucosa y fístulas* Endoscopia : sangrado, ulceraciones* Pruebas histológicas : granulomas

COMPLICACIONES. EVOLUCIÓN

Las complicaciones son locales y son consecuencia de la inflamación intestinal : oclusión, perforación, hemorragias, fístulas.

La alteración del estado nutricional produce graves consecuencias :� Adelgazamiento� Retraso en el crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes� Períodos de remisión más cortos� Disminución de la densidad ósea, osteoporosis� Atrofia de las vellosidades intestinales� Aumento en los riesgos operatorios

Hasta un 50% de los pacientes pediátricos con la enfermedad de Crohn padecen retraso en el crecimientoy hasta un 90% tienen un peso inferior al normal.

6

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

� Antiinflamatorios � Antibióticos� Inmunosupresores � Antidiarreicos

QUIRÚRGICO

La extirpación quirúrgica de la parte afectada del íleon está indicada en casos complicados en que hay recurrencia

NUTRICIONAL

Es de gran importancia restaurarun estado nutricional adecuado

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

� AMINOSALICILATOS

� CORTICOIDES(BUDESONIDA,..)

� ANTIBIOTICOS

- METRONIDAZOLE-CIPROFLOXACINO

- RIFAXIMINA

� ANTI-TNF

� INMUNOSUPRESORES

7

AMINOSALICILATOS

� SULFASALAZINA � Profármaco combinación de sulfamida sulfapiridina y ácido 5-aminosalicílico

Acción: antiinflamatorio intestinal

Mecanismo de acción: desconocido

-1. eliminando radicales libres-2. (-)síntesis de PG o LT-3. reduciendo la quimiotaxis de neutrófilos y generación

de superóxidos

Efecto Local intestinal

� INDICACIONES:

� De 1ª elección en brotes leves y moderados de CU.

� Tratamiento de mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa,

� Prevención de recidivas en pacientes con remisión de E.C

Importante: no es útil en las reagudizaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal.

8

� Dósis recomendada:

Crisis: 3-4g/24 horasMantenimiento: 1-2 g/24 horas

InteraccionesAc.FólicoAtbcos oralesAntineoplásicosDigoxina

� Efectos Secundarios:

� Diarrea� Sensibilidad a salicilatos� Nefritis intersticial� Efectos adversos habituales de las sulfamidas:

� náuseas, vómitos, cefaleas y depresión mental.� Cianosis por metahemoglobinemia poco alarmante.� Graves: hepatitis, reacciones de hipersensibilidad,

mielodepresión, cristaluria por precipitación de metabolitos acetilados en orina.

AMINOSALICILATOS

� Fármacos recientes:� Mesalacina: 5-AAS ( 5- aminosalicílico)� Olsalacina: 2 moléculas de 5-AAS� Balsalacina: 4-AAS

También tienen RAM: nefritis intersticial entre otras

9

GLUCOCORTICOIDES

� PREDNISOLONA y METILPREDNISOLONA ( 1 mg/Kg/d)� BUDESONIDA

� Antiinflamatorio intestinal� Inmunosupresor

Oral: 9 mg/24 horasVia rectal: 1 enema/24 horas

Mecanismo de acción:-1. (-)síntesis de PG y LT por (-) de FL A2-2. reduciendo la quimiotaxis de neutrófilos y generación de

superóxidos

Metabolismo: acción tópica y escasa Bd. a nivel hepático, actividad sistémica escasa.

� INDICACIONES:

� En brotes agudos graves de CU y EC� E. Crohn. Inducción de la remisión en pacientes con E.C. con afectación del íleon terminal y/o el colon (intestino delgado,colon)

� C. Ulcerosa. Con afectación del colon descendente, sigmoideo y recto.

No están indicados en tratamiento de mantenimiento por sus efectos secundarios

10

� Interacciones:Atcoagulantes oralesEstrógenosketoconazolZumo de pomelo

o Efectos Secundarios:� Cushing,� hipertricosis,� hipertensión,� osteoporosis,� Digestivas� Neurológicas/psicológicas� Oftalmológicas:cataratas� Hidroelectrolíticas� Endocrinológicas� Reacciones

alérgicas/dermatológicas

GLUCOCORTICOIDES

ANTIBIÓTICOS

� Metronidazol� Ciprofloxacino� Rifaximina

11

ANTIBIÓTICOS

� METRONIDAZOL� Nitroimidazol

Acción: bactericida, amebicida y tricomonicida

Mecanismo de acción:

� Altera el ADN de los gérmenes susceptible, impidiendo su síntesis

Indicaciones: Tricomoniasis y vaginosis bacteriana.

ANTIBIÓTICOS

� CIPROFLOXACINO� Fluoroquinolona de amplio espectro

Acción: bactericida

Mecanismo de acción:

� (-) la ADN- girasa bacteriana,impidiendo la replicación

Indicaciones: tto de úlcera corneal e infeccionesoftalmológicas

12

ANTIBIÓTICOS

� RIFAXIMINA� Rifamicina de amplio espectro

Acción: bactericida

Mecanismo de acción: (-) la síntesis de ARN bacteriano al unirse a la ARN-polimerasa dependiente de ARN.

No efecto citotóxico, no atraviesan membrana mitocondrial.

Indicaciones: enterocolitis bacteriana, colitis pseudomembraosa, diverticulitis aguda, hiperamonemia, profilaxis pre y post operatoria en cirugia del tractogastrointestinal.

INMUNOSUPRESORES

� AZATIOPRINA/6-MERCAPTOPURINA

Mecanismo de acción:

-1.Antagonista de las purinas-2.Lesión al ADN-3. Interferencia en la acción de coenzimas

=>reducción de la actividad celular

Metabolismo: (vía no enzimatica)

AZA-------------->6MP PLASMA

13

� INDICACIONES:

Importante: tratamiento precoz (respuesta terapeutica ---3-4 meses)

� dependencia de corticoides/resistencia a corticoides� Niños/adolescentes donde la enfermedad es +

agresiva� Enfermedad perianal� Cuadros obstructivos (intestino delgado,colon)� Enferm. Crohn proximal� Manifestaciones extradigestivas� Evitar recurrencia� Ttmto de mantenimiento tras inducción por

corticoides

� Dósis recomendada:

AZA: 2-2,5-3mgs/kg/dia6-MP: 1-1,5mgr/kg/dia

Duración: 4 años aprox. o Efectos Secundarios:

� Pancreatitis� Náuseas/vómitos� Reacciones alérgicas� Leucopenia� Hepatitis� Infecciones� Aparición de neoplasias

14

� METOTREXATO

Mecanismo de acción:

Antagonista del ácido fólico(inhibic. Síntesis purinas,Formación ADN,ARN y fase SCiclo celular)

� INDICACIONES:

� Efectivo en el tratamiento de la enfermedad de Crohn resistente a corticoides, para la inducción de la remisión y el mantenimiento de ésta.

� Ventaja: Induce la remisión rápidamente

o DÓSIS:

15-25mg s/c/im/semana----12-16semanas

Alcanzada remisión: 15mg/semana

+

Suplemento de folato

(0,25-0,50mg/mg de MTX adtrado en 4-24 h. posteriores a la dósis semanal)

� EFECTOS SECUNDARIOS:

� Mielosupresión� Hepatotoxicidad => control periódico de la fx hepática y recuento sanguineo (cada 1-3 meses)

� Dósis >1,5g =>fibrosis hepática y cirrosis� Alopecia� Exantema� Diarrea� Infecciones asociadas a pneumocistiscarinii,Herpes Zoster

15

ANTI-TNF:

INFLIXIMAB/ ADALIMUMAB

� INFLIXIMAB

� Ac IgG monoclonal dirigido específicamente contra el TNF-alfa humano

� Su interacción produce la neutralización de los efectos pro-inflamatorios del TNF-alfa

� Tb apoptosis de los linfocitos-T activados en la pared intestinal

� INDICACIONES:

Falta de control de la enfermedad con ttmto convencional

Falta de mantenimiento de la remisión con inmunosupresores

Enfermedad de Crohn perianalprogresiva

Enfermedad de Crohn fistulizante

Manifestaciones extraintestinales

Ttmto de la enfermedad de Crohnde 1ra línea en la enfermedad de moderada a grave para evitar el uso de corticoides

ENFERM. INFLAMATORIA INTESTINAL .

Es un anticuerpo monoclonal quimérico (IgG) derivado de un ADN recombinante,

formado por genes de origen humano y murino. Se une y neutraliza al factor de

necrosis tumoral de tipo alfa (TNFalfa), logrando interrumpir la cascada

secuencial de activación de las vías inflamatorias mediadas por esta citoquina,

pero no a la linfotoxina (TNFbeta). La formación de los complejos inmunes

infliximab-TNFalfa n responsables de la reducción de los niveles séricos de

componentes proinflamatorios como IL-6 y la proteina C reactiva (pCr).

Infliximab

16

� DURACIÓN TRATAMIENTO:

� Suspender IFX cuando se ha conseguido el objetivo terapeutico y continuar con los inmunomoduladores

� Si la enfermedad recidiva adtrar IFX cada 8 semanas o a demanda

� IFX cada 8 semanas durante mímimo 1 año a pacientes que pierden a respuesta inicial o que son intolerantes a los inmunomoduladores.

� EFECTOS 2º:

- Reacciones agudas (disnea, enrojecimiento, urticaria)

- Reacciones de hipersensibilidad retardada (“enfermedad del suero”)---dolores musculares y articulares, con o sin fiebre, exantema

- Procesos infecciosos

ANTI-TNF:

INFLIXIMAB/ ADALIMUMAB� ADALIMUMAB

� Ac IgG1 monoclonal completamente humanizado dirigido específicamente contra el TNF-alfa humano

� Actividad inmunosupresoraselectiva

� Su interacción produce la neutralización de los efectos pro-inflamatorios del TNF-alfa ( Receptores p55 y p75)

� Cambios en los niveles de las moléculas de adhesión responsables de la migración leucocitaria

� Disminución de:� Prot C reactiva� VSG� IL-6

� INDICACIONES:

Enfermedad de Crohn de moderada a severa.

Ttmto de la enfermedad de Crohn que no responde o presenta intolerancia al infliximab

17

EL DOLOR ANAL Y LA LIDOCAINA VISCOSA

� Solución viscosa para el dolor anal� Con receta magistral:

� Lidocaina 2% � Carboximetilcelulosa 2% � Nipagin (conservante ) � Agua Destilada

� Si dolor superficial: aplicarlo con el dedo� Si dolor es dentro del ano: aplicar con cánula de

enemas, introduciéndolo solo unos dos centímetros dentro del ano.

ENFERM. INFLAMATORIA INTESTINAL 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

18

3.TRATAMIENTO NUTRICIONAL

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN

INGESTA INADECUADA

� Anorexia, nauseas, vómitos� Alteración del gusto� Síntomas relacionados con la

ingesta� Oclusión intestinal

MALABSORCIÓN

� Disminución del área absortiva� Sobrecrecimiento bacteriano� Malabsorción de sales biliares� Determinados fármacos

PÉRDIDAS GASTROINTESTINALES

� Sangrado digestivo� Fístulas� Pérdidas de electrolitos y

minerales� Enteropatía exudativa

AUMENTO DE LOSREQUERIMIENTOS

� Estados hipercatabólicos� Crecimiento en niños� Bajo peso� Corticoides

19

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

La EII produce fácilmente malnutrición por :

temor a comer por el dolor y diarreas posteriores intolerancia a algunos alimentos alteración del gusto (disgeusia) malabsorción esteatorrea pérdida de proteínas y sangre por heces

Es de gran importancia restaurarun estado nutricional adecuado

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

LA UTILIZACIÓN DE UN TRATAMIENTO DIETÉTICO

PRECOZ ASEGURA UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA A

LOS PACIENTES Y PERMITE A LOS NIÑOS Y

ADOLESCENTES RECUPERAR UNA ESTATURA Y PESO

NORMALES.

Una NUTRICIÓN ENTERAL ADECUADAconsigue una remisión de la enfermedad en el 65% de

los casos.

20

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

BENEFICIOS� Restablece el equilibrio alimentario ayudando a recuperar un estado nutricional satisfactorio

� Revierte el estancamiento del crecimiento estaturo-ponderal en los niños

� Restaura el equilibrio de la flora intestinal y las funciones de barrera

� Prolonga los períodos de remisión de las lesiones inflamatorias

TRATAMIENTO NUTRICIONAL: NUTRICIÓN ENTERAL

¿Qué es la N.E.?“Administración de una solución de nutrientes por v.oral o por sonda con la intención de contribuir al aprovisionamiento de los requerimientos totales o parciales de los mismos”

N.E vs NPT (nutricion parenteral):

“La única indicación de la utilización de la NPT es la contraindicación de la NE”

=> prevenir translocación bacteriana(mantener integridad intestinal)

21

ORIGENES DE LA N.E.

� Fórmulas elementales (mal saborizadas)---->sondas

Λ

� Fórmulas poliméricas (≠sabores)

Λ

� Fórmulas específicas (≠patologías)