Enfermedad Inflamatoria IntestinalPedro Delgado Guillena, M.D

Especialista en Aparato Digestivo

Consulta Monográfica de EII

Hospital General de Granollers

EII de características indeterminadas (EIIND)

Base ENEIDA Hospital General de Granollers

• En toda España hay registrados 53 537 pacientes.• El HGG tiene registrado 309 pacientes.

4III Fòrum. Primer les Persones: III Marató Científica 2018

29/11/2018

Definición y etiología

• Es una enfermedad crónica que surge de la interacción de factores genéticos y ambientales.

• Etiología exacta desconocida• Tratamiento curativo no disponible• Observado principalmente en países desarrollados

El desarrollo industrial y la EII

Colitis ulcerosa

Teoría de la higiene• La exposición ciertos patógenos generaría

fenómenos de tolerancia inmunológicamediada por células T en los primeros añosde vida

• La EII es producida por disregulacióninmunitaria caracterizadas por defectos en laactividad de las células T reguladoras.

• En las sociedades occidentales la incidenciacada vez mayor se podría explicar por unadisminución de la carga microbiana en losprimeros meses de la vida.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal y la microbiota

Factores observados

Teoría de la higiene (menor riesgo)Menos frecuente en paísessubdesarrolladosMascotas en la infancia, vivir en unagranja, familia numerosa y tomarleche no pasteurizada.

Cambios en la dieta (mayor riesgo)Alimentos empaquetados, comidabasura, uso de antibióticos, ingestade grasa (ácidos monosaturados ypoliinsaturados), azúcares, escasaingesta de fibra

Químicos en la dieta (mayor riesgo)Aditivos, sacarina, sucralosa,carboximetilcelulosa y polisorbato-80, emulsificantes comunes(polisorbatos, esteres sorbatos,lecitina)

Manifestaciones clínicas

Colitis ulcerosa• Diarrea crónica• Productos patológicos en las

heces: mucosidad, sangre• Urgencia defecatoria e

incontinencia fecal• Dolor abdominal

Enfermedad de CrohnSíntomas más heterogéneos:• Diarrea crónica• Dolor abdominal• Pérdida de peso

Síntomas de severidad: Defecación nocturna, anorexia, fiebre, pérdida de peso

Manifestaciones extraintestinalesMusculo-esqueléticas: Hasta en un 40%• Artralgias y artritis periférica: relacionada con la actividad

• Afectación axial: No relacionada con la actividad• Espondilitis anquilosante: usualmente HLA-B27 positiva• Sacroileítis: usualmente HLA-B27 negativa

Manifestaciones extraintestinales• Manifestaciones cutáneas: Hasta en el 15%

• Eritema nodoso: relacionado con la actividad. Nódulos dolorosos (paniculitis localizada)

• Pioderma gangrenoso: No relacionado con la actividad. Úlceraciones únicas o múltiples.

• Estomatitis aftosa: Relacionado con la actividad (puede aparecer tanto en CU: 10% pero es más frecuente en EC: 30%)

Manifestaciones extraintestinales

• Oculares: hasta en un 5%• Epiescleritis y escleritis: Relacionada con la actividad. Ojo rojo, dolor y/o

alteración de la visión (escleritis)• Uveítis: Relacionada con la actividad. Suele ser bilateral. Ojo rojo, dolor,

alteración de la visión, fotofobia, cefalea

Ambas causas pueden condicionar ceguera. Su diagnóstico y tratamiento es una urgencia médica.

Manifestaciones extraintestinales

• Manifestaciones hepáticas:• Colangitis esclerosante primaria: Afecta a < 5%. Clínica de colestasis crónica.

Fibrosis del árbol biliar. • Aumenta el riesgo de colangiocarcinoma y CCR

Manifestaciones extraintestinales

• Metabolismo óseo• Mayor riesgo de osteopenia y osteoporosis• Densitometría ósea de cribado en pacientes con EII y al menos: antecedente

de fracturas vertebrales, post-menopausia, varones >50 años, tratamiento prolongado con esteroides o hipogonadismo.

• Ciclos corticoides prolongados (> 6 semanas): asociar siempre calcio y vitamina D.

Manifestaciones extraintestinales

Hematológicos:

• Anemia: ferropenia (pérdida intestinal, déficit de absorción), déficit de vitamina B12 (déficit de absorción).

• Trombosis venosa profunda: principalmente en brotes

Alteraciones analíticasHemograma Función renal Función hepática Nutrición Reactantes de fase

aguda

Anemia Insuficiencia renal Transaminasemia Hipoalbuminemia PCR

Trombocitosis Alteraciones electrolíticas

Hipoproteinemia VSG

Déficit de VitB 12, VitD

Calprotectina fecal

Estudios microbiológicos- Coprocultivo- Toxina CD- Parásitos en heces x3

Anticuerpos anti-transglutaminasa: Negativo

COLONOSCOPIA

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Hallazgos endoscópicosColitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

BiopsiasPrimera consulta monográfica EII

Hallazgos histológicos

Colitis ulcerosa• Inflamación crónica superficial

(mucosa/submucosa)• Afectación continua• Abscesos crípticos

Enfermedad de Crohn• Inflamación crónica transmural• Afectación focal con áreas de

normalidad• Granulomas

DX DIFERENCIAL CLASICO DE E. CROHN: LINFOMA Y TBC INTESTINAL.

Manifestaciones clínicas

LaboratorioY

Heces

Colonoscopia

Diagnóstico de EII

Antecedentes familiares

CU: Severidad y extensión de la EII

EC: Clasificación de Montreal

EC: estenosante / penetrante

Afectación perianal en la E. Crohn

26

Colitis Ulcerosa

Rectal: 29 (43%)

Izquierda:71 (23%)

Extensa:71 (23%)

Enfermedad de Crohn

Afectación perianal: 28 (19%) pacientes

Total: 52 (17%) pacientesIII Fòrum. Primer les Persones: III Marató Científica 2018

29/11/2018

Leve: <6Moderado: 6-12Grave: > 12

EC: Severidad clínica

EC: Severidad clínica

Los apartados 1, 2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente en los 7 días previos a la consultaCDAI < 150: Remisión; CDAI 150-220: Brote leve; CDAI >220 y < 450: Brote moderado; CDAI > 450: Brote grave

Respuesta: Descenso de > 100; Recaída: Aumento de > 100

CDAI: Crohn’s Disease Activity Index

Tratamiento

TRATAMIENTO

INDUCCIÓN MANTENIMIENTO

INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN MANTENIMIENTO

Salicilatos Si Si

Corticoides Si No

Inmunomoduladores Si (Metotrexate, Ciclosporina, Tacrolimus)

Si (Imurel, Metotrexate)

Biológicos Si Si

“Arsenal terapéutico”

1. Aminosalicilatos: - Mesalazina (No recomendado en E. Crohn)- Sulfasalazina (No recomendado en E. Crohn)

2. Corticoides: - De acción local: Beclometasona (Clipper), Budesonida (Entocord comprimidos/enema, Intestifalk)- De acción sistémica: Prednisona vía oral, hidrocortisona intravenosa

3. Inmunosupresores:- Azatioprina: Inmunosupresor de 1ra línea- Metotrexate: “Segunda opción” (No recomendado en Colitis Ulcerosa, estudios en marcha)- Ciclosporina: de rescate en casos graves de colitis ulcerosa (administración intravenosa)- Tacrolimus: poca experiencia, se podría usar como alternativa a la ciclosporina y en casos de enfermedad perianal fistulizante.

4. Biológicos- Inhibidores TNF: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab (en EC pero no disponible en España), Golimumab

(solo indicado en colitis ulcerosa)- Inhibidores anti-integrinas: Vedolizumab- Inhibidores anti-interleuquinas: Ustekinumab (recientemente aprobado para E. Crohn)

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Aminosalicilatos Si No

Corticoide de acción local

- Beclometasona (Clipper) Si No

- Budesonida oral (Entocord, Intestifalk) No Si (ileon, colon derecho)

- Budesonida enema Si No

Corticoide sistémico Si Si

Inmunomoduladores

- Imurel Si Si

- Metotrexate No Si

- Ciclosporina Si No

Biológicos

- Infliximab Si Si

- Adalimumab Si Si

- Golimumab Si No

- Vedolizumab Si Si

- Ustekinumab No Si

“Arsenal terapéutico”

Enfoque clásico

Biológicos

AMINOSALICILATOS

Mesalazina tópica es más efectiva que el

corticoide tópico

- Todas las presentaciones de mesalazina oral son efectivas.- Una dosis diaria es igual de efectiva que las dosis divididas

5-ASA

Asacol 400 mg

Claversal 500 mg

Mezavant 1,2 g

Pentasa 1 gr, 2 gr, 4 gr

Salofalk 3 gr

5-ASA tópico

Supositorio: Salofalk 500 mg, Claversal 500 mg, 1 gr, Pentasa 1 gr

Espuma: Salofalk 1 gr

Enema: Salofalk 4 gr

Corticoide orales de acción local

Enfermedad de CrohnBudesonida

Colitis ulcerosaBeclometasona

Casos leve - moderados

Clipper

EntocordIntestifalk

Corticoide de acción sistémica

Prednisona Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3

Semana 1 40 mg 40 mg 40 mg

Semana 2 30 mg 40 mg 30 mg

Semana 3 20 mg 30 mg 20 mg

Semana 4 15 mg 20 mg 20 mg

Semana 5 10 mg 15 mg 20 mg

Semana 6 5 mg 10 mg 20 mg

Semana 7 5 mg 15 mg

Semana 8 10 mg

Semana 9 5 mg

Las pautas ≤ 3 semanas se asocian a recaídas precoces

Una pauta protocolizada permite identificar rápidamente: corticodependencia y corticorrefractariedad

La necesidad de > 1 pauta de corticoide sistémico al año indica la necesidad de fármacos ahorradores de corticoides

Asociar Calcio

Casos moderado – severos o no respondedores a corticoides locales

INMUNOMODULADORES

INDUCCIÓNMetotrexate

25 mg IM semanal

MANTENIMIENTOMetotrexate 15 mg IM semanal

MANTENIMIENTOImurel dosis según niveles de TPMT

oImurel a dosis progresivas

En casos de efectos adversos o intolerancia al Imurel:

Corticodependencia

INDUCCIÓNCiclosporina Corticorrefractariedad

BIOLÓGICOS

STEP – UP TRADICIONAL

Corticorrefractariedad

Refractariedad a Inmunomoduladores

Terapia Biológica

Corticodependencia o intolerancia a los Inmunomoduladores

Ajustar el tratamiento a la severidad y factores predictivos

Biológicos

Biológicos

ENFERMEDAD SEVERA

Enfermedad extensa:Enfermedad extensa (>40 cm afectado)Múltiples estenosis en intestino delgadoAfectación pancolónica

Enfermedad fistulizante:Fístula entérica a sigma, vejiga o vaginaEnfermedad perianal

Factores de mal pronóstico

- Edad < 40 años- Afectación digestiva alta- Tabaquismo- Úlceras profundas y extensas- Resección quirúrgica previa

Biológicos en la Enfermedad Inflamatoria IntestinalGrupo Original Nom genérico Biosimilar Tipo de anticuerpo Indicación

Anti-TNF Remicade Infliximab CT-P13(Inflectra,Remsina)

Monoclonal humano-murino IgG1

E. Crohn y C. ulcerosaNiños y adolescentes (6-17 años)

Humira Adalimumab Por salir Monoclonal humano E. Crohn y C. ulcerosaNiños y adolescentes (6-17 años)

Symponi Golimumab No tiene Monoclonal humano IgG1

Colitis ulcerosaNo hay datos de seguridad en <17 a

Cimzia Certolizumab No tiene Fragmento Fab' humanizado

E. Crohn (No aprobado en España)

Anti-integrina α4β7 Entyvio Vedolizumab No tiene Monoclonalhumanizado IgG1

E. Crohn y C. ulcerosaNo hay datos de seguridad en <17 a

Anti-interleucina IL12/IL23 Stelara Ustekinumab No tiene Monoclonal humanizado IgG1

E. CrohnNo hay datos de seguridad en <12 a

Tratamiento biológico: reducir riesgo de infecciones

52%

Efectos adversos

Vacunación

Vacunación

EII y embarazo

• Enfermedad en remisión: • Tasa de fertilidad no afectada. • Riesgo de brote similar a no embarazadas.

• Enfermedad en actividad: • Fertilidad disminuida• Se asocia a parto pre-término y bajo peso al nacer• No aumenta el riesgo de malformaciones

El embarazo debe ser aconsejado con la enfermedad en remisión. Se debe aconsejar continuar con la medicación durante el embarazo

Tratamiento y embarazo

https://www.educainflamatoria.com/que-tratamientos-pueden-tomarse-durante-el-embarazo-y-la-lactancia

El Infliximab es el primer biológico aceptado en ficha técnica como seguro entodo el embarazo y lactancia. En breve también lo será el Adalimumab

EII y probióticos

Existe evidencia controvertida sobre la eficacia de los probióticos. Se acepta su beneficio en: • Sobrecrecimiento bacteriano• Diverticulosis• Síndrome del intestino irritable (mejoría de la hinchazón abdominal y

diarrea)• Pouchitis (infección del reservorio anal en pacientes con colitis ulcerosa y

colectomizados); VSL3• Prevención de la diarrea asociada a la ingesta de antibióticos y también

aquella provocada por la bacteria C. difficile.• Su eficacia también ha sido probada en niños prematuros, en quienes

disminuye el desarrollo de infecciones.

Probióticos

Seguimiento de los pacientes

• Monitorización clínica • Detección precoz de recaídas• Detección de complicaciones de la enfermedad• Monitorización farmacológica y potenciales efectos adversos• Frecuencia de seguimiento en paciente con remisión y estabilidad clínica:

• Cada 4-6 meses si tratamiento inmunomodulador, • Cada 6-12 meses si no recibe tratamiento o solo recibe 5-ASA

• El paciente con brote requiere un seguimiento más estrecho hasta conseguir la remisión y estabilidad clínica

Consulta monográfica de EII

Referencia

Hospital de Día Urgencias

Consulta monográfica

- Calidad, accesibilidad y estandarización del tratamiento

- Derivación protocolizada- Promover y participar estudios de investigación

Conclusiones

• La EII es una enfermedad crónica de causa desconocida cuyossíntomas se pueden controlar

• Las principales entidades son la E. Crohn y la colitis ulcerosa• Pueden dar manifestaciones extraintestinales• Se debe identificar los pacientes candidatos a tratamiento intensivo• El embarazo en remisión es seguro y debe ser mantenido• El tratamiento requiere de monitorización regular: detección de brote

y detección de efectos adversos• El HGG cuenta con una consulta monográfica de EII