ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA EN ADULTOS · ENFERMEDAD NEUMOCOCICA EN ADULTOS • ¿Se ha...

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA

INVASIVA EN ADULTOS

Joaquín Burgos Cibrián

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Vall d’Hebrón

VACUNA CONJUGADA

• Introducción de la vacuna conjugada;

– EEUU en el año 2000 se indicó la utilización rutinaria a todos los niños < 2 años y a los niños de alto riesgo de 2 a 4 años.

– España en el año 2001

• Incluye los serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F

• Falta de eficacia de la vacuna de polisacáridos para niños inferiores a 2 años.

ENFERMEDAD NEUMOCOCICAEN ADULTOS

• ¿Se ha producido cambios en la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en adultos?

• ¿Se ha modificado la presentación clínica y la evolución de la enfermedad neumocócica en adultos?

• ¿Qué implicaciones se han producido, si las hay, en el tratamiento antibiótico de la infecciónneumocócica en los adultos?

CAMBIOS EN LA INCIDENCIA

AUTOR EDAD ENFERMEDAD INCIDENCIA REDUCCION

Poehling( JAMA 2006, 295: 1168‐74.)

0‐90 días IPD 11.8 a 7.2c/100.000

40%

Whitney(NEJM 2003; 348: 1737‐46)

< 2 años IPD 188 a 59c/100.000

69%

Singleton(JAMA 2007; 297: 1784‐92.)

< 2 años nativos de Alaska

IPD 403.2 a 244.6/100.000

39%

Hsu(NEJM 2009; 360: 244‐56.)

< 2 años Meningitis 10.2 a 3.7c/100.000

64%

Mc Ellistrom(CID 2005; 40: 1784‐92).

<18 años Otitis media aguda

‐ 32%


Streptococcus pneumoniae colonisation. The key to pneumococcal disease.

Bogaert D et al.

Lancet Infect Dis 2004; 4:144‐154


Los niños vacunados presentan menor colonización por serotipos vacunales (OR 0,4; IC 95% 0,23-0,67), pero mayor colonización por serotipos no vacunales (OR 1,67; IC 95% 1,02-2,78).


Streptococcus pneumoniae colonisation. The key to pneumococcal disease.

Bogaert D et al.

Lancet Infect Dis 2004; 4:144‐154


¿Que ha ocurrido en los adultos?

CAMBIOS DE INCIDENCIA

Incidencia casos/100000

1998‐1999

Incidencia casos/100000

2001

Reducción en la

incidencia

20‐39 años 11.2 7.6 32% (23‐39)

P < 0.001

40‐65 años 21.5 19.7 8% (1‐15)

P=0.03

>65 años 60.1 49.5 18% (11‐24)

P<0.001


AUTOR EDAD ENFERMEDAD INCIDENCIA REDUCCIÓN

Whitney (NEJM 2003; 348: 1737‐46)

> 65 años IPD 60 a 49.5c/100.000

18%

Lexeu(JAMA 2005, 294: 2043‐51.)

> 50 años IPD 35.5 a 29.5c/100.000

28%

Hsu(NEJM 2009; 360: 244‐56.)

> 65 años Meningitis 1.9 a 0.87c/100.000

54%

Albright(CID 2007; 441569‐76)

> 18 años IPD 21.1 a 14.99c/100.000

29%

2007 vs 1998‐99

18‐49 ‐ 40%

50‐64 ‐18%

>65 ‐37%


¿Qué ocurre en nuestro medio?


Casos/100.000/año Ratio incidencia (IC95%)

2001/2002 2006 2006 vs 2001/2002 P

< 2 años 21.8 17.5 0.80 (0.68‐0.94) 0.007

2‐15 años 2.7 3.3 1.22 (1.04‐1.42) 0.013

18‐64 años 4.9 5.4 1.10 (1.03‐1.16) 0.003

>64 años 26.8 29 1.08 (1.03‐1.14) 0.003

Total 8.5 9.2 1.08 (1.05‐1.139 <0.001

Eurosurveillance 2008;13 (Jul-Sept)

PreVCN7

1997‐2001

PostVCN7

Inicial

2002‐2004

PostVCN7

Tardío

2005‐2007

Pre‐Post inicial

% (IC95%)

Pre‐Post tardío

% (IC95%)

Incidencia en adultos

13.99 14.61 19.55 4 (‐11 a 22)

P=0.59

40 (21‐61)

P<0.001

Serotiposvacunales

5.57 4.87 4.28 ‐12 (‐24 a 14)

P=0.32

‐23 (‐41 a 1)

P=0.056

InSerotipos no vacunales

8.42 9.74 15.27 16 (‐5 a 41)

P=0.15

81 (52‐116)

P<0.001


18-65 años

> 65 años

18-65 años

> 65 años

16% (-6 a 44)

-11% (-30 a 12)

18-65 años

> 65 años

16% (-6 a 44)

-11% (-30 a 12)

49% (22 a 82)

23% (-0.3 a 51)


AUTOR EDAD ENFERMEDAD INCIDENCIA AUMENTO

Lepoutre(Eurosurveillance2008;13:1‐6)

18‐65 años Neumoniabacteriemica

4.9 a 5.4c/100.000 10%

Rodemburg(EID 2010;16:816‐

23)

18‐65 años IPD 4.1 a 4.7c/100.000 11%

Guevara(CMI 2009;15:1013‐

19)

> 65 años IPD 32.4 a 33.7c/100.000

1.3%

Ardanuy(CID 2009;48)

> 18 años IPD 13.9 a 19.55c/100.000

40%

Infección neumocócica invasivaHospital Vall d’Hebron

• Estudio observacional comparativo de todos los casos de IPD en adultos – Período prevacunal: 1997 ‐ 2001– Período postvacunal: 2006 ‐ 2009

• Se recogieron los siguientes datos: – características socio demográficas– enfermedad de base, condiciones de inmunosupresión– síndromes clínicos– severidad de la enfermedad– variables evolutivas– características microbiológicas y sensibilidad antibiótica

• El estudio incluye un total de 668 episodios, 345 en era prevacunal y 323 postvacunal.

Hospital Vall d’Hebron



PREVACUNAL

(1997‐2001)

POSTVACUNAL

(2006‐2009)

PRE vs POSTVACUNAL

n casos /100.000 n casos /100.000 Cambio ( %)

(IC 95%)

p

TODOS LOS ADULTOS

345 19.1 323 20.8 9.3%

(‐6 a 27%)

0.25

18‐50 años 85 9.9 125 17.1 73%

(30 a 126%)

< 0.001

50‐65 años 84 13.1 80 14.5 11%

(‐18 a 51%)

0.5

> 65 años 175 56.3 118 44.3 ‐21%

(‐38 a ‐0.6%)

0.043


PREVACUNAL

(1997‐2001)

POSTVACUNAL

(2006‐2009)

PRE vs POSTVACUNAL


(IC 95%)

p

TODOS LOS ADULTOS

154 8.5 61 3.9 ‐54% <0.001

18‐50 años 48 5.6 30 4.1 ‐27% 0.17

50‐65 años 33 5.1 10 1.8 ‐65% <0.003

> 65 años 73 23.5 21 7.9 ‐66% <0.001


Serotipos incluidos en la vacuna conjugada 7V


PREVACUNAL

(1997‐2001)

POSTVACUNAL

(2006‐2009)

PRE vs POSTVACUNAL


(IC 95%)

p

TODOS LOS ADULTOS

191 10.6 262 16.9 60% <0.001

18‐50 años 37 4.3 95 13 200% <0.001

50‐65 años 51 7.9 70 12.7 60% 0.01

> 65 años 102 32.8 97 36.4 10% NS


Serotipos NO incluidos en la vacuna conjugada 7V

Diferencias en Europa / USA

USA

• En general disminuye la incidencia en todas las edades

• Excepto en Calgary (Canada) en que aumenta la incidencia en adultos de 16 a 65 años

Europa

• Aumenta la incidencia en adultos especialmente en 18‐65 años


• Se tratan de estudios metodológicamente diferentes, mientrás los EEUU son grandes estudios epidemiológicos, los europeos son estudios hospitalarios.

• Una explicación a estas diferencias podría ser la menor cobertura vacunal en niños en Europa que en USA


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

USA 2006 Francia 2007 España 2006 Navarra 2007

Diferencias en la cobertura vacunal

Porc

enta

je n

iños

vac

unad

osCAMBIOS DE INCIDENCIA


SI1) La vacuna ha demostrado ser eficaz para disminuir en adultos,

igual que en niños, las infecciones por serotipos vacunales.

2) En EEUU la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva ha disminuido de forma significativa en todos los grupos de edad.

3) En Europa la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva parece haber aumentado, especialmente en adultos entre 18 y 65 años.

CAMBIOS EN LA CLÍNICA

Am J Public Health Nations Health. 1932 Dec;22(12):1230‐48.


Clasifica los serotipos según su capacidad para producir enfermedad invasiva.

- Serotipos con alta invasibilidad: 1,5,7.- Serotipos con intermedia invasibilidad: 4, 9,14 y 18.- Serotipos con baja invasibilidad: 3,6,8,15, 23 y 33.

SEROTIPOS INVASIVOS: Pacientes jovenes, con menor comorbilidad y mortalidad.

SEROTIPOS NO INVASIVOS: Pacientes ancianos, con comorbilidad, presentacion mas grave y mayor mortalidad


¿ La aparición de nuevos serotipos ha cambiado la presentación clínica de la enfermedad

neumocócica invasiva?


• Estudio en pacientes < 18 años con IPD.• Aumento de EMPIEMA del 16% vs 30%, asociado a aumento de

serotipo 1 y 3.• Disminución BACTERIEMIA OCULTA del 14% vs 5%, asociado a

descenso serotipo 14.


• Estudio en pacientes < 18 años con neumonía bacteriemica.

• Aumento de NEUMONIA NECROTIZANTE del 13 vs 49%, asociada a aumento de serotipo 3.

Clin Microbiol Infect 2006;12:867-72


¿Que ha ocurrido en los adultos?

• Estudio de pacientes > 50 años con IPD.

• Aumento de la COMORBILIDAD en los pacientes afectos de IPD en era postvacunal.

• Aumento de la MORTALIDAD del 15,7% al 19.5% (p=0.01).

• MORTALIDAD asociada a serotipos 3,11A, 19F y 23F



4,6B, 9V, 14, 18, 19F, 23F


SEROTIPO BACTERIEMIA PRIMARIA (%)

MENINGITS (%)

NEUMONIA (%)

EMPIEMA (%)

SEROTIPO 1 0 2,3 13 32,1

SEROTIPO 3 0,7 2,3 10,6 21,4

SEROTIPO 4 0 0 7,5 3,6

SEROGRUPO 6 19,4 15,9 5,3 10,9

SEROTIPO 7 3,2 2,3 5,9 7,1

SEROTIPO 14 3,2 11,4 11,2 7,1

SEROGRUPO 19 12,9 9,1 7,5 5,4



Prevaccine period(n=345)

Postvaccie period(n=323)

P value

Sociodemographic variables Age (years) 62.65 57,67 .001Sex male 65,2% 61% .262Underlying diseases

HIV infection 13.8% 12.1% .562Hematological cancer 12.6% 8.4% .098Solid cancer 12.6% 16% .220Immunosuppressive condition 37.7% 33.4% .259Chronic medical illness 48.4% 50.2% .699



Prevaccine period(n=345)

Postvaccie period(n=323)

P value

Sociodemographic variables Age (years) 62.65 57,67 .001Sex male 65,2% 61% .262Underlying diseases

HIV infection 13.8% 12.1% .562Hematological cancer 12.6% 8.4% .098Solid cancer 12.6% 16% .220Immunosuppressive condition 37.7% 33.4% .259Chronic medical illness 48.4% 50.2% .699


En el analisis por grupos de edad encontramos;- Reduccion de la infección HIV en grupo de 18-50 años (53,1% vs

26,6%, p<0,01).- Aumento de comorbilidades en grupos de 50-65 años (42,9% vs 60%,

p=0.03.


PNEUMOCOCCAL DISEASE

PREVACCINE PERIOD POSTVACCINE PERIOD PRE vs POSTVACCINE PERIOD% of all IPD Cases per

100000 pop‐year

% of all IPD Cases per 100000 pop‐

year

Change, % (95% CI) P value

PneumoniaAll adults 78% 14.7 84.6% 17.4 18% (0% to 40%) .049Adults 18‐50 years 75.9% 7.4 84.4% 14.1 91% (39% to 161) <.001Adults 50‐65 years 75% 9.8 87.5% 12.7 30% (‐8% to 82%) .134Adults > 65 years 80.3% 44.7 82.9% 36.4 ‐19% (‐37% to 6%) .12MeningitisAll adults 7.9% 1.5 9.4% 1.9 29% (‐23% to 118%) .32Adults 18‐50 years 12.3% 1.3 7.4% 1.2 ‐4% (‐60% to 130%) .918Adults 50‐65 years 9.5% 1.2 12.5% 1.8 56% (‐42% to 269%) .423Adults > 65 years 4.6% 2.6 9.5% 4.1 60% (‐35% to 299%) .304Primary bacteremiaAll adults 8% 1.5 3.8% 0.8 ‐48% (‐74% to 2%) .054Adults 18‐50 years 3.7% 0.4 3.3% 0.5 56% (‐65% to 595%) .56Adults 50‐65 years 2.5% 0.9 2,5% 0.4 ‐61% (‐92% to 93%) .23Adults > 65 years 5.1% 5.8 5.1% 2.3 ‐61% (‐85% to ‐2%) .03EmpyemaAll adults 11.3% 1.5 12.1% 2.2 42% (‐14% to 134%) .170Adults 18‐50 years 11.7% 0.8 15.6% 2.3 183% (17% to 583%) .015Adult 50‐65 years 15.5% 1.4 11.3% 1.5 4% (‐60% to 169%) .94Adults > 65 years 9.2% 3.9 9% 3.4 ‐12% (‐63% to 108%) .762


PNEUMOCOCCAL DISEASE Prevaccine period(n=345)

Postvaccine period(n=323)

P value

Clinical presentationSeptic shock 16.4% 29.3% <.001PSI ≥ 4 67.7% 64.5% .453Outcomes variablesICU admission 16.9% 23.5% .039Length of ICU stay 14.9 17.2 .619Orotracheal intubation 12.1% 14.9% .354Length of hospital stay 12.54 14.45 .166Hospital mortality 18.3% 19.3% .751



PNEUMOCOCCAL DISEASE Prevaccine period(n=345)

Postvaccine period(n=323)

P value

Clinical presentationSeptic shock 16.4% 29.3% <.001PSI ≥ 4 67.7% 64.5% .453Outcomes variablesICU admission 16.9% 23.5% .039Length of ICU stay 14.9 17.2 .619Orotracheal intubation 12.1% 14.9% .354Length of hospital stay 12.54 14.45 .166Hospital mortality 18.3% 19.3% .751


En el análisis por grupo de edad, los pacientes entre 50 y 65 años presentaron en la epoca postvacunal, mayor tasa de PSI grave (54,2% vs 77,3%, p=0,008) y mayor mortalidad (11% vs 24,1%, p=0,023).



parece que SI….

• Todavía hay pocos datos en adultos pero parece que:‐ Afecta a pacientes más jóvenes.‐ Presentación clínica inicial más grave (más tasas de shock séptico y necesidad de ingreso en UCI).‐ Existe un aumento de la incidencia de empiemas.‐ Y en un subgrupo de pacientes, se ha observado un aumentado la mortalidad

Impacto de la vacuna conjugada en la resistencia antibiótica

• La resistencia, especialmente la alta resistencia a la penicilina se asocia a determinados serotipos de neumococo que son los que habitualmente colonizan a los niños: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F, y 23F.

• La vacuna conjugada 7 valente incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19 F y 23F, es decir 5 de los 7 serotipos que se asocian a resistencia a los antibióticos.

• Además, de los serotipos relacionados con los vacunales se han observado descensos en las tasas de colonización por el serotipo 6A.

SUSCEPTIBILIDAD A LA PENICILINA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PREVACUNAL POSTVACUNAL

Sensible Intermedio Resistente

CMI (µgr/mL)PREVACUNAL

(1997-2001)343 cepas

POSTVACUNAL (2006-2009)281 cepas

SENSIBLE CMI ≤ 0.06

67.6% 79.7%

INTERMEDIO CMI: 0.12-1

22.1% 18.5%

RESISTENTE CMI ≥ 2

7.9% 1.8%


CAMBIOS EN RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

SUSCEPTIBILIDAD A LA PENICILINA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100




(1997-2001)343 cepas



67.6% 79.7%

INTERMEDIO CMI: 0.12-1

22.1% 18.5%


7.9% 1.8%



Ninguna cepa con CMI ≥ 4

Para infecciones no meningeas el 100% de las cepas son sensibles a penicilina


En adultos en nuestro medio la resistencia a cefalosporinas III es virtualmente inexistente.

Con dosis altas de CEFOTAXIMA (24 gr/día) se alcanzan concentraciones suficientes incluso para neumococos con CMI = 2

SUSCEPTIBILIDAD A LA CEFOTAXIMA

010

20

30

40

50

60

70

8090

100




(1997-2001)343 cepas



85,1% 90,1%

INTERMEDIO CMI: 1

12,3% 9,6%


2,6%9 casos

0,4%1 caso (CMI = 2)



010

20

30

40

50

60

70

8090

100




(1997-2001)25 cepas

POSTVACUNAL (2006-2009)

21 cepasSENSIBLE CMI ≤ 0.5

68%(17)

95,2%(20)

INTERMEDIO CMI: 1

28%(7)

4,8%(1 cepa CMI =0.75)


2,6%(1)

0


PACIENTES CON MENINGITIS



010

20

30

40

50

60

70

8090

100




(1997-2001)25 cepas

POSTVACUNAL (2006-2009)

21 cepasSENSIBLE CMI ≤ 0.5

68%(17)

95,2%(20)

INTERMEDIO CMI: 1

28%(7)

4,8%(1 cepa CMI =0.75)


2,6%(1)

0


PACIENTES CON MENINGITIS



Ninguna cepa con CMI > 2

Para infecciones meningeas el 100% de las cepas pueden tratarse con cefalosporinas


SI1) Las tasas de resistencia a los antibióticos en general

y a los betalactámicos en particular han disminuido.

2) Los betalactámicos, y más concretamente la penicilina, continúan siendo el tratamiento de elección de las infecciones neumocócicas.

3) Deberá realizarse una monitorización constante de lasituación para poder dilucidar el papel que puederepresentar en el futuro la aparición de serotiposemergentes.

Impacto de la vacuna conjugada en la infección neumocócica del adulto

CONCLUSIONES


• Efectos beneficiosos– Disminución de la incidencia

de ENI en niños

– “Efecto rebaño”

– Disminución de ENI en adultos cuando la cobertura vacunal es extensa

– Disminución de resistencia global a penicilina


• Efectos beneficiosos– Disminución de la incidencia

de ENI en niños

– “Efecto rebaño”

– Disminución de ENI en adultos cuando la cobertura vacunal es extensa

– Disminución de resistencia global a penicilina

• Incertidumbres para el futuro– Aumento de ENI en adultos?

– Mayor afectación de adultos jóvenes?

• Estrategias de prevención

– Infecciones más graves en adultos?

• Serotipos más invasivos

– Mayor tasa de complicaciones supuradas?

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA EN ADULTOS · ENFERMEDAD NEUMOCOCICA EN ADULTOS • ¿Se ha...

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