Enfermedad ósea en el LES

• OSTEOPOROSIS

• OSTEONECROSIS

Manolagas,S N Engl J Med ,Vol 332 (5)1995

PROCESO DE REMODELACIÓN ÓSEA

Osteocitos:detectores de señales

Manolagas,S.Endocrine Reviews 21(2)2000 pp 115-137

DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS

Disminución de la masa o densidad ósea con deterioro de la arquitectura del esqueleto que lleva al aumento de la fragilidad ósea y aumento del riesgo de fracturas

FACTORES DE RIESGO EN LA POBLACIÓN GENERAL

• Mujer en post-menopausia(influencia de las Hormonas sexuales).

• Edad avanzada para ambos sexos

• Genéticos: Historia familiar

• Tabaquismo,alcohol,cafeína

Criterio Diagnóstico Densidad ósea

Normal DS-1

Osteopenia DS-1 a –2,5

Osteoporosis DS <2,5

Osteoporosis establecida

DS <2,5+historia de fractura

DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSISCriterios de la OMS:SEGÚN DENSIDAD POR DEBAJO DE

LA MEDIA

Sen,D et al.Lupus 2001 10 227-232

Osteoporosis Secundaria

• Uso de Glucocorticoides (GC).

• Enfermedades sistémicas: LES ,AR

• Carencias nutricionales,hipogonadismo,hipertiroidismo

DEFICIENCIA DE HORMOMAS SEXUALES

Las células óseas tiene receptores de Estrógenos• Osteoblastogénesis • Osteoclastogénesis • Vida media de Osteoclastos • Vida media de Osteoblastos y osteocitos .• Consecuencia:predomina la reabsorción ósea• Perforación del hueso trabecular

Efecto de la EdadIndependiente del (+) de hormonas sexuales

• Disminución de la Osteoblastogénesis

• Disminución de la Osteoclastogénesis

• Disminución de la vida media del Osteocito

• Aumento de adipocitos en la Médula ósea

• Consecuencia: osteopenia

Manolagas,S Endocrine Reviews 21 115-137,2000

Efecto de los Glucocorticoides(1)Acciones principales

• Inicialmente retardo en la apoptosis de osteoclastos

osteoblastogénesis osteoclastogénesis vida media de Osteoblastos vida media de osteocitos de la adiposidad de la MOEFECTO INHIBITORIO SOBRE LA FORMACIÓN ÓSEA

PREDOMINANTE

Manolagas,s Endocrine Reviews 21: 115-137,2000

Efectos de los GC (2)Factores coadyuvantes

• Hiperparatiroidismo secundario a la disminución de la absorción intestinal de Ca y al aumento de excreción de Ca por el Riñón.

• Disminución del nivel de estrógenos,testosterona y andrógenos

• Disminución de la síntesis de la Matriz ósea por inhibición de factores de crecimiento en el hueso

Consecuencias del tratamiento con Glucocorticoides

• 1.-disminución de masa ósea en concordancia con dosis y tiempo de exposición.

• 2.-fracturas vertebrales 30-50%

OSTEOPOROSIS en el LES (1)

• Afectación de hueso trabecular sobre todo• Columna lumbar : 13-24%• Fémur : 50%• Riesgo de Fracturas aumenta 5 veces.• Factores de Riesgo independiente:

Edad

Exposición a GC: Importa el tiempo y la duración del tratamientotiempo y dosis dependiente

Di Munno et al.Lupus 2004 .13 724-730

OSTEOPOROSIS en el LES (2)

• Factores espécificamente vinculados al LES

Disminución de la actividad física (artritis,miopatía,astenia)

Inducción crónica para liberación de citoquinas

IL1,IL6,TNF alfa que (+) OSTEOCLASTOS.

Insuficiencia Renal Crónica:HPT secundario

Di Munno et al.Lupus 2004 .13 724-730

OSTEOPOROSIS en el LES (3)

• FACTORES INESPECÍFICOS CONTRIBUTENTES

Tratamiento con GC : factor de riesgo independiente

Amenorrea y Menopausia precoz

Niveles bajos de vitamina D por falta de exposición al sol

Tratamiento con Heparina en embarazadas s/t durante tercer trimestre

DENSIDAD ÓSEA Y PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DE METABOLISMO ÓSEO EN

MUJERES CON LES

Redlich, et al.

Ann Rheum Dis 2000;

59 pp 308-310

• Objetivos. Evaluar la densidad ósea en ptes con LES en etapa premenopaúsica.

• MyM :30 ptes < 50 años se estudiaron con Densitometría radiológica dual (DEXA) a nivel femoral y lumbar.(Grupo control 39 individuos sanos)

• Se determinaron Marcadores bioquímicos de formación ósea(osteoclacina,FA. Propétido del procolágeno tipo I) y de reabsorción ósea:excreción urinaria Piridolina y Deoxipiridolina

• Exclusión : Cr>1,2 mg/dl,embarazo

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

• Edad años 33 (18-48)• Duración Enf(meses) 79 (1-231)• % de ptescon GC 67• Dosis de GC /día (mg) 6,6 (20 máximo)

• Dosis acumulativa(gr) 14,6 (72 máximo)• % ptes con amenorrea 10

RESULTADOS (1)de acuerdo con definición de la OMS

COLUMNA LUMBAR• 39% hueso normal

• 46% Osteopenia

• 15% Osteoporosis

CUELLO FEMORAL• 38,5% normal

• 38,5% Osteopenia

• 23% Osteoporosis

RESULTADOS (2)

• Osteocalcina significativamente más baja en ptes que en controles.

• Esta diferencia se mantenía cuando compararon 27 ptes eugonadales con 27 controles y cuando compararon ptes eugonadales que no recibían GC con controles (n=9)

CONCLUSIONES

• La incidencia de disminución de masa ósea con DEXA justifica el estudio regular de ptes con LES con densitometría ósea.

• Se deben incluir medidas de profilaxis y tratamiento de la enfermedad ósea en ptes con LES

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ÓSEA EN EL LES(1)

• Recomendaciones generales sobre el estilo de vida

Ejercicio físico (alto impacto).

No fumar

Ingesta de Alcohol moderada• Uso de Glucocorticoides

Informar sobre el riesgo de fracturas y OP

usar la < dosis posible y en una dosis única en la mañana

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO (2)

• En ptes que comienzan tratamiento que se prolongará por 3 meses o más

Adecuar ingesta de Ca(1000-1500 mg/día)1 taza de leche 240 ml(descremada)aporta 300 mg de Ca

+ Suplementos de Ca(investigar Litiasis)

Vitamina D: 500-1000UI/día

Si la Calciuria es >300 mg/día:Tiazidas 12,5 mg/día.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO(3)

Indicación de Bifosfonatos• Si la Densitometría informa valores bajos• En ptes en alto riesgo: Mujeres post-menopaúsicas

Antecedentes de fracturas

Se considera un factor de riesgo una dosis >15 mg/día de Prednisona pero no se recomiendan los BF en la premenopausia.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO(4)

Razones por las que no se recomiendan los BF en la premenopausia

• La incidencia de fracturas es baja y no existen datos que confirmen la eficacia.

• Los BF se depositan rápidamente en el hueso y pueden almacenarse por años (la vida media en humanos es 10 años pero hay variaciones individuales).

• En animales la excesiva supresión del turn over óseo interfiere con mecanismos de reparación del microtrauma..

• En modelos de ratones atraviesan la placenta y se acumula en el feto.

Di munno,O.Lupus (Sept 2004) 13 724-730

ON en el LES

• Interrupción del flujo sanguíneo al hueso

• Consecuencia: desmineralización,afinamiento trabecular y colapso del hueso

• Incidencia 10-12% (sintomáticos) 40% (detectados por RM)

ETIOPATOGENIA DE LA ON EN EL LES

• La etiología es discutida:se postula que la INJURIA ENDOTELIAL que predispone y acelera la arterioesclerosis actúa asociado a alteraciones en la Microcirculación(embolia grasa,trombosis).

• Factores de Riesgo asociados: Uso de Glucocorticoides Edad avanzada Actividad de la Enfermedad Síndrome Antifosfolipídico

Posible rol de los GC en la patogenia de la ON

• Los mecanismos patogénicos aún no están bien comprendidos.

• Los GC favorecen la adiposidad en la MO y esto podría impedir la perfusión.

• En las epífisis los GC inducen la pérdida ósea y esto podría favorecer microfracturas subcondrales que alteran el flujo sanguineo.

• Existe una relación entre dosis acumulativas más elevadas y la presencia de ON

EVOLUCIÓN DE 95 PACIENTES CON LES PORTADORES DE ON SINTOMÁTICA

Gladman,D et al.J Rheumatol 2001 28

• Universidad de Toronto ,retrospectivo

• Base de Datos de ptes Lúpicos seguidos entre 1970-1995.(n= 744 ptes).

• Identificaron 95 ptes con ON documentada.

• Estudiaron la sobrevida y la compararon con un grupo control de ptes lúpicos sin ON

RESULTADOS

• Incidencia. 12,8% • Edad media al diagnóstico de ON 36,7 años• Tiempo medio de evolución del LES 8,2 años• N =95 pacientes,ON 217 articulaciones• 70,5% de los pacientes tuvieron 2 o más

articulaciones afectadas.• No hubo diferencias significativas entre la

Mortalidad ni en las causas de muerte.

Curva de Sobrevida de ptes Lúpicos con ON vs sin ON

Gladman,D J Rheumatol 2001,28

FACTORES DE RIESGO PARA LA ON EN EL LES

Mok,CC et al British Journal of Rheumat 1998,37

• Queen Mary Hospital de Hong Kong• Estudio retrospectivo con el objetivo de estudiar

factores predictivos para la ON en el LES• Se revisaron las HC de 320 ptes lúpicos asisitidos

entre 1971-1997 que tuvieran una enfermedad > 18 meses.

• Se compararon con un grupo control de 143 ptes lúpicos sin ON aparente

RESULTADOS

• 38 pacientes con ON .Incidencia de 12%.

• En el 95% afectación de la cabeza del femur..

• 72% el compromiso fue bilateral.

• Se encontró una dosis de Prednisona diaria media mayor en el grupo con ON así como una dosis acumulativa media en los primeros cuatro meses de tratamiento.(Factor de riesgo independiente)

• La presencia de Anticoagulante lúpico fue significativamente más frecuente en el grupo con ON (Factor de riesgo independiente)

LA RM DETECTA ON EN LES:FALTA DE CORRELACIÓN CON ANTICUERPOS

ANTIFOSFOLIPÍDICOSHoussiau et al British journal of Rheumatol,1998 37

• Hospital Universitario Saint-Luc en Bélgica

• 40 ptes lúpicos no seleccionados por síntomas articulares.

• Fueron estudiados con RM de ambos MMII

• Se estudió la dosis acumulativa de Corticoides y los Anticuerpos antifosfolipidicos.

RESULTADOS(1)Houssiau et al

• Compromiso articular en 13/49 ptes,incidencia de 37,5%.

• 77% de los casos compromiso bilateral

• Frecuencia de afectación.

• 1.-rodillas afectadas en 24%

• 2.-caderas afectadas en 21%

• 3.-Tobillo afectados en el 10%

Dolor en el 50-80% de los pacientes

RESULTADOS (2)Houssiau et al

• No encontró diferencias significativas con la presencia de Anticuerpos antiFosfolipídicos.

• Encontraron diferencias significativa con la dosis de GC

CONCLUSIONESHoussiau

• En una población no seleccionada la incidencia de ON detectada por RM fue de 37,5%

• La presencia de Anticuerpos antifosfolipídicos no se correlacionó con un aumento de prevalencia de ON.

• La dosis acumulativa más alta se correlacionó significativamente con la presencia de ON.

CONCLUSIÓN

• Los Corticoides fueron el factor de riesgo más importante para la ON .

RECOMENDACIONES

• Mantener la enfermedad en remisión usando GC en las dosis más bajas posibles asociados a Inmunosupresores