Enfermedad por úlcera péptica
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Enfermedad por úlcera pépticaAUTOR: LI HOLGUÍN, WUINNY AYLENT
DOCENTE: LUJÁN CALVO, CARMEN
CURSO: CIRUGÍA I
Tr u j i l l o , 0 8 d e j u l i o d e l 2 0 1 5
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOEscuela Profesional de Medicina
Enfermedad por úlcera péptica
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: 5 – 15 % en la población occidental.
La importancia de la cirugía como tratamiento ha disminuido por:• Disminución del uso del tratamiento
quirúrgico.• Mejor conocimiento de la patogenia de la
enfermedad.
De defensa Agresivos
HCl, pepsinas, isquemia, hipoxia.
Ingestión de etanol, Tabaco
Reflujo duodenal de la bilis
AINEs, Helicobacter pylori,
Secreción mucosa de HCO3, flujo sanguíneo
Producción de moco
Factores de crecimiento, PGs endógenas y renovación celular
90%75%
Producción agentes tóxicos
Inflamación local por PMN y Mo
Gastrina elevada (?) Células D
• Amoníaco• Citotoxinas• Mucinasa
• Glucoproteínas• Fosfolipasas• FAP (Trombosis)
• ERO• Citocinas proinflamatorias
Gastritis antral Gastritis
crónica activa
AINEs
• Proporcional a la dosis diaria
• Mayor a los 60 años• Úlceras gástricas ›• Disminuyen PGs:
• Disminuye síntesis moco
• Disminuye inhibición de la síntesis de HCl
Ácidos
• 70% de pacientes con úlceras duodenales: Valores normales
• Úlceras gástricas
Úlcera duodenal
Úlcera duodenal
• Síntoma más frecuente: Epigastralgia bien localizada.• Se alivia al comer.• Episódico.• Empeora ante estrés.• Dolor constante ? Penetración más profunda de la úlcera.
Manifestaciones clínicas
• Prueba de Helicobacter pylori: Biopsia de mucosa, serología, prueba de ureasa y estudio histológico tras endoscopia.
Diagnóstico
Úlcera duodenalPruebas serológicas Prueba de
aliento con úreaPrueba rápida
de ureasa Histología Cultivo
ELISA y Radioinmunoensayo
¿Erradiación después de tratamiento? NO
S y E superior a 95%. Documenta la
erradicación: 4 s de finalizar el tratamiento
Detección de la enzima en muestras de biopsia.
S: 90% E: 98%
H-E Tinciones especiales: Giemsa Genta S: 95% E: 99%
S: 80% E: 100% No muy accesible Relativmente costosa 3 – 5 días
RADIOGRAFÍA GASTROINTESTINAL SUPERIOR Visualización de bario dentro
del cráter de la úlcera. Contraste único: detecta 50%
úlceras duodenales.. Doble Contraste: 80-90% de los
cráteres ulcerosos.
ENDOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA
Úlcera duodenal
• Hidróxidos de P / Mg
• Magaldrato
Antiácidos
• Sucralfato• Bismuto• Prostaglandinas
Citoprotectores• Cimetidina• Ranitidina• Famotidina
Inhibidores de receptores H2
• Omeprazol
Inhibidores bomba de protones
TRATAMIENTO MÉDICO
TRAT. ANTIHELICOBACTER PYLORI: REPORTE DEL III CONSENSO DE MAASTRICHT 2006 - PRIMERA ELECCIÓN(IBP) a dosis estándar BID + Claritromicina(C) 500 mg BID + Amoxicilina (A) 1000mg BID o Metronidazol (M) 500mg BID
14 días de Tx es más efectivo que 7 días
Efectos secundarios: diarrea, náuseas y vómitos,
Enfermedad ulcerosa complicada
La cirugía se realiza solamente para las complicaciones de la enfermedad, que constituyen actualmente un 20% de pacientes con EUP.
Enfermedad ulcerosa complicada: Hemorragia
D/ Helicobacter pylori.Inyección de VC en el punto de hemorragia: • 30%: VC o
esclerosante, termocoagulación, colocación de grapas
Endoscopia ‹ 24h
Acceso iv de gran calibre• Fluidoterapia• TransfusionesSNG• Factor predictivo• Lavado
IBP: Bolo inicial de infusión continua o dosis intermitentes durante las primeras 72 h
HDA
No varicosas
Varicosas
70%: EUP
Mayoría: remisión espontánea
Persistentes. Mortalidad 6-8%
PACIENTES DE ALTO RIESGO: Edad avanzada Hb ‹ 10 mg/dl Shock Melena Necesidad de transfusión
sanguínea
5-10% HEMORRAGIA PERSISTENTE: Abrir el duodeno longitudinalmente. Sutura de vaso con técnica de
puntada en “U” con tres puntos. Sutura transversal del duodeno
(evita estrechamiento)
UCI
Enfermedad ulcerosa complicada: Perforación
• Epigastralgia repentina e intensa. Signos peritoneales +
Cuadro clínico
• Menor a 1 cm: Cierre primario + refuerzo con epiplón• 1-3 cm: Parche de Graham• Mayor a 3 cm: Cierre por aplicación de tejido sano (epiplón o serosa
yeyunal) + catéter de duodenostomía + drenaje amplio• Antrectomía + Billroth II
Enfermedad quirúrgica: Incisión mediana supraumbilical
Parche de Graham
Billroth II
Enfermedad ulcerosa complicada: ObstrucciónInflamación aguda del duodeno
• Obstrucción mecánica + Obstrucción funcional
• Retraso en vaciamiento gástrico
• Anorexia• Náuseas y vómitos
Inflamación crónica del duodeno
• Reparación y cicatrizaciones repetidas
• Fibrosis estenosis• Vómitos• Distensión gástrica• Pérdida de tono muscular• Malnutrición, périda de
peso
TRATAMIENTO: Dilataciones endoscópicas + Erradicación de Helicobacter pylori
Enfermedad por úlcera péptica intratable
Tras 8 -12 semanas de tratamiento: No hay remisión o existe recaída.Mayormente en úlceras duodenales que en úlceras gástricas.Objetivo del tratamiento: Disminuir secreción de HCl por Vagotomía (efectiva hasta 50%) o Antrectomía (efectiva hasta 85%)
Vagotomía troncalVagotomía selectiva
Vagotomía supraselectiva
• Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
• Piloroplastia de Finney• Gastroduodenostomía
de Jaboulay
Antrectomía
Anastomosis•Billroth I•Billroth II•Gastroyeyunoananastomosis en Y de Roux
VAGOTOMÍA TRONCAL Sección de N. vago
izquierdo y derecho por encima de UGE.
Técnica de drenaje:• Piloroplastia de
Heineke-Mikulicz• Piloroplastia de
Finney• Gastroduodenosto
mía de Jaboulay
VAGOTOMÍA SELECTIVA
Piloroplastía de Heineke-Mikulicz
Se realiza incisión longitudinal de 2 a 3cm a cada lado del anillo pilórico
Se colocan puntos de tracción con seda 2- 0 y se atan a los márgenes superior e inferior del anillo pilórico
Se colocan puntos separados de inversión a través de todas las capas para aproximar mucosa seda 4- 0
Se coloca punto de tracción en el margen superior de la parte media del píloro y el 2do punto une un sitio 5cm proximal del anillo pilórico en la
curvatura mayor con un sitio 5cm distal al anillo pilórico en el duodeno. Se suturan entre si con seda 2-0 , Se hace incisión en U.
Se sutura mucosa posterior con puntos separados seda 4.0 y anterior con puntos de inversión.
Piloroplastía de Finney
Gastroduodenotomía de Jaboulay
VAGOTOMÍA ALTAMENTE SELECTIVA (DE CÉLULAS PARIETALES) Sólo secciona los nervios
vagos que invervan la porción productora de ácido en el cuerpo y fondo gástrico. Respeta el antro: no necesita drenaje.
Sección de las “patas de cuervo”
Gastroduodenostomía, se lleva a cabo gastrectomía parcial (antrectomía), y la
continuidad se mantiene entre el estómago remanente y el duodeno a través de
anastomosis termino-terminal.
BILLROTH I BILLROTH II
Método de Hoffmeister – Finsterer Método de Polya
Gastroyeyunostomía a boca total
Reducción del tamaño de la anastomosis gastroyeyunal. La
sección del estómago es suturada hacia la curvatura
menor, dejando la parte izquierda abierta.
GASTROYEYUNOSTOMÍA EN Y DE ROUX
INDICACIONES.-Es posible que esté indicado en derivar la bilis de la desembocadura gástrica en algún paciente ocasional con gastritis biliar persistente y sintomática grave que se alteró por una piloroplastía o algún tipo de resección gástrica.
Úlcera gástrica
Úlcera gástrica Máximo de incidencia se registra entre los 55 y 65 años.
Edad mayor a 40 años.
AAS o los AINEs
Anomalías en la secreción de ácido o pepsina
Retraso en el vaciamiento gástrico
Úlcera duodenal coexistente.
Reflujo duodenogástrico de bilis
Gastritis
Helicobacter pylori
Úlcera gástrica
• Dolor, hemorragia, obstrucción, perforación, penetración..• Hemorragia gástrica: en pacientes con edad avanzada, II y III – IV.• Complicación más frecuente: perforación de la cara anterior de la curvatura
menor.
Manifestaciones clínicas
• Diferencial con NM gástrico• Inhibición ácida y erradicación de H. pylori
Diagnóstico
• Tamaño, distancia a la UGE y la inflamación.
• Resección lesión.• Gastrectomía
• Pcte estable: Gastrectomía distal + Billroth I
• Parche simple de úlcers gástricas
• Gastrectomía distal• Resección de ácidos• Vagotomía
laparoscópica de células parietales
• Resección lesión más estudio AP
• Gastrectomía distal sin vagotomía
I II-III
IVÚlcera
gástrica perforada
TRATAMIENTO
Gastritis por estrés
Trauma físicoShockSepsisHemorragiaInsuficiencia respiratoria
EstrésEritema discretoHemorragia focalCoágulo adherente
Múltiples erosiones superficiales
1. BHE, corrección de anomalías plaquetarias o de coagulación.2. Causa subyacente
Tratamiento
Gastritis por estrés
Tratamiento
Cirugía
• Endoscopia + electrocauterio / sonda térmica
• Infusión vasopresina en circulación esplácnica
• Embolización de A. gástrica izquierda
• Mayor a 3 L• Gastrotomía + Suturas
en ocho• Vagotomía troncal +
piloroplastia
Profilaxis
Antagonistas H2: Eficacia de 97%, manteniendo un
pH mayor a 5
Síndromes postgastrectomía
Síndromes postgastrectomíaSd. vaciamiento
rápido
Trastornos metabólicos
Gastritis por reflujo alcalino
• Náuseas, vómitos, plenitud gástrica, dolor abdominal, diarrea explosiva.
• CV: palpitaciones, taquicardia, diaforesis, desvanecimiento, mareo, enrojecimiento cutáneo, visión borrosa
• Contenido intestinal alta osmolaridad, liberación rápida de carbohidratos.
• Anemia: Fe o vitamina B12
• Vómitos biliosos, epigastralgia, pérdida de peso• Endoscopia: Mucosa friable,, roja intensa• Conversión a Y de Roux
Síndromes postgastrectomía
Sd. asa aferente
Obstrucción asa eferente
Atonía gástrica
• Molestias epigástricas y espasmos por distensión del asa afererente.
• Agrava: proliferación bactriana: anemia megaloblástica
• Inusual, en el primer mes post intervención.
• Dx por estudio de imagen.
• Cambios en el vaciado gástrico, luego de una vagotomía troncal.
• Tratamiento farmacológico con procinéticos: metoclopramida y eritromicina.