Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
PROGRESIVOOBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREOPOCO Ó NADA REVERSIBLETABACO: 90% SON FUMADORESSOLO EL 20% DE LOS FUMADORES DESARROLLAN EPOC10% FACTORES GENÉTICOS, AMBIENTALES..
EPD
9% DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA ENTRE 40 Y 70 AÑOS 40% EN POBLACIÓN FUMADORA DE MAS DE 30 CIGARROS/DÍA ENTRE 60 Y 70 AÑOSRELACIÓN VARÓN-MUJER: 4:1SOLO 22% ESTÁ DIAGNOSTICADO4ª CAUSA DE MORTALIDAD, 10-12% DE LAS CONSULTAS DE AP Y 35% DE RESPIRATORIO 33% DE LOS ESPAÑOLES >16 AÑOS FUMAN
SOBRADILLO V y col. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol. 1999; 35: 159-166
Formas clínicas* BRONQUITIS CRÓNICA:CRITERIOS CLÍNICOS: - TOS Y EXPECTORACIÓN DURANTE MAS DE
TRES MESES POR AÑO- DURANTE MAS DE DOS AÑOS CONSECUTIVOS• ENFISEMA PULMONAR:CRITERIOS ANATOMO-PATOLÓGICOS:- AGRANDAMIENTO PERMANENTE DE LOS
ESPACIOS AÉREOS DISTALES A LOS BRONQUIOLOS TERMINALES, CON DESTRUCCIÓN DE LA PARED ALVEOLAR
POTENCIALMENTE PREVENIBLESIN TTO CURATIVOEVOLUCION GENERALEMENTE LARGAPAPEL DE AP
Factores de Riesgo
HUMO DEL TABACORelacionados con el paciente:
- déficit de alfa 1 – antitripsina- Hiperreactividad bronquial- -Edad
Factores externos:-Exposiciónes laborales-Contaminación atmosférica/doméstica-Infecciones respiratorias-Nivel socioecómico bajo
Patogenia
Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, parenquima y circulación pulmonar como respuesta a la exposición a los FRHipertrofia glandular con aumento de secrecciones mucosas y disfunción ciliar: TOS y AUMENTO de ESPUTOOBSTRUCCIÓN: Disminución de Flujo, HIPERINSUFLACIÓNAlteraciones en INTERCAMBIO de GASES: HIPOXEMIA, HIPERCAPNIACOR PULMONALE
LARGA FASE ASINTOMÁTICAPRESENCIA DE FACTORES DE RIESGOPRESENCIA DE OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO NO TOTALMENTE REVERSIBLECON/ SIN SÍNTOMAS
> 35 AÑOSFumador ó exfumadorSíntomas/Signos:
-Disnea-Tos Crónica-Expectoración habitual-Bronquitis invernales de repetición -Sibilancias
Grado de Disnea ( British Medial Research Council)
0: Ausencia de disnea1: Disnea al andar deprisa ó subir una cuesta poco pronunciada2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a dificultad respiratoria, tener que parar en llano al andar a descansar a su propio paso3: Tener que descansar al caminar 100m ó a los pocos minutos de andar en llano4: La disnea impide al paciente salir de casa ó aparece con actividades como vestirse
Modificada de Mahler DA et al. Am Rev Respir Dis 1987; 165: 1229-33
Anamnesis
Exposición a factores de riesgo, posibilidades de modificación favorable.AP ( asma, alergias, rinitis, infecciones respiratorias..), exacerbaciones, hospitalizaciones de causa respiratoria, comorbilidad asociadaAF de enfermedades respiratorias crónicasEvolución de los síntomasAdecuación del tto actualImpacto de la enfermedad en el estilo de vida ( familiar, laboral, anímico...)Grado de soporte familiar y social
Exploración física
EPOC leve: pocos sintomasEPOC avanzado: la espiración se alarga y aparecen sibilantesEPOC Grave: roncus, insuflación, ciánosis central, acropaquias, hepatomegalia, edemas, pérdida de peso..
Jesús, paciente de 66 años, presenta un nuevo cuadro catarral con tos y expectoración. No ha tenido fiebre. Es el tercer cuadro por el que consulta en unos meses. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés, es bebedor de un vaso de vino con las comidas y fumador de un paquete al día desde la juventud.En la exploración vemos a un paciente con buen estado general y coloración adecuada de piel y mucosas, con auscultación cardíaca normal y respiratoria, con roncus y algún sibilante aislado. La faringe está ligeramente eritematosa.
Le prescribimos amoxicilina y paracetamol y lo citamos a los 10 días para una nueva visita.Cuando acude a la consulta el paciente se encuentra asintomático.
Solicitamos que le realicen ----------
Espirometría:
Pruebas funcionales respiratorias: Espirometria
FEV1/CVF: es el parámetro mas sensible para detectar obstrucciónFEV1: es el parametro que mejor refleja el grado de obstrucción y la progresión del EPOC
- Diagnóstico de EPOC- Medición de la gravedad de la
Obstrucción- Valoración de la respuesta al tto.
Espirometría
FEV1 <80%del teóricoFEV1/CVF < 70%Prueba con beta2 agonistas en la valoración inicial. Se considera positiva si FEV1 aumenta mas del 12%, mas de 200ml en valores absolutos.
Gravedad (GOLD 2006)
Estadío Características0: en riesgo Espirometría normal
Síntomas crónicos(tos, aumento de esputo
I: EPOC Leve FEV1/CVF<70% / FEV1> 80% refCon/sin síntomas crónicos
II: EPOC Moderado
FEV1/CVF<70% / FEV1 50-80% refProgresión síntomas/disnea ejercicio
III: EPOC Grave FEV1/CVF<70% / FEV1 <50% refDisnea repetidas exacerbaciones
IV: EPOC muy Grave
FEV1/CVF<70% / FEV1 <30% ref ó FEV1 <50% ref+IR ó IC de Vder.Mala calidad de vidaExacerbaciones con riesgo vital
¿Puede ser útil clasificar el EPOC en diferentes fenotipos para mejorar abordaje de la enfermedad?
Grado ObstrucciónDatos clínicos: edad, consumo de tabaco, IMC, Exacerbaciones, disnea, calidad de vida, síntomas depresivos, comorbilidad..Clasificación teniendo en cuenta no solo el grado de obstrucción
Burgel PR, Paillaseur JL et al. Clinical COPD phenotipes: a novel appoach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J. 2010; 36: 531-9
Caso de Jesus
Referencia
basal
% Tras BD ml %
CVF 4858 4520 93% 4750 230 5
FEV1 3400 2482 73 2672 190 8
CVF/FEV1
55% 56%
DNGT de Jesus
EPOC Moderada: FEV1/CVF<70% FEV1 50-80% refPBD negativaVarios episodios de tos y
expectoraciónNo hace nada de ejercicio, se cansa
mucho
Otras Pruebas
Rx tóraxEkGHemogramaCultivo de esputoAlfa-1-antripsinaEscalas de calidad de vida relacionada con enfermedad respiratoria crónica
¿Son útiles los síntomas respiratorios como predictores de EPOC?
Evaluación de la asociación de síntomas repsiratorios y OA ( FEV1/CVF< 0,7)Hay un infradiagnóstico importante de OA en fumadoresLos síntomas respiratorios son frecuentes en gran nº de fumadores con/sin OALa ausencia de síntomas puede predecir la ausencia de EPOCHay que hacer espirometria
Ohar JA, Sadeghnejad et al. Do symptoms predict COPD in smokers? Chest 2010; 137: 1345-53
diferencias
EPOC ASMA
Edad / Sexo > 40a/ Varones Cualquier edad/ igual
AF Infrecuentes Frecuentes
AP Tabaquismo Atopia, Hª previa de asma
Enfermedades Asociadas
Ninguna Rinitis, poliposis nasal, dermatitis
Síntomas BC: tos, esputo,disneaE: disnea, poca tos
Tos, disnea, opresión torácica, poca expectoración
Variabilidad Poca Muy variable
Examen F´sico BC: Roncus, sibilantesE: Disminución MV
Sibilantes
Variabilidad FEM
Poca ó ninguna Significativa
PBD Habitual negativas habitual Positivas
Gases BC normal ó reducidaE reducida
Normal
Respuesta a Corticoides
Variable Muy buena
TRATAMIENTO:
Abandonar hábito tabáquicoAliviar síntomas y prevenir reagudizacionesMejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicioPreservar la función pulmonar ó reducir su deterioroAumentar la supervivenciaPrevenir, detectar y tratar complicacionesMinimizar los efectos adversos de la medicación
Estrategias
Educación del paciente
TTO farmacológico
TTO no farmacológico
Educación Sanitaria
DietaSuprimir Hábitos Tóxicos: TABACO¡¡¡¡¡Actividad físicaVacunacionesEnseñanza de utilización de inhaladores
TTO Farmacológico
Ningún medicamento para tto EPOC reduce el declive progresivo a largo plazo de la función pulmonar ( A)BRONCODILATADORES: tto sintomático fundamental ( A)
Broncodilatadores
Disminuyen los síntomas y exacerbaciones agudasMejoran la capacidad para realziar ejercicioRelajan el músuclo liso bronquial: disminuyen la obstrucciónInhaladosLos de acción prolongada ( A)
Broncodilatadores
AGONISTAS Beta –2- De acción corta: Salbutamol,
Terbutalina- De acción prolongada: Salmeterol,
formoterolAnticolinérgicos
- De acción corta: Ipatropio- De acción prolongada: Tiotropio
Leve Moderado Grave Muy graveFEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% FEV1 50- 80% FEV1 30- 50% FEV1 < 30% FEV1 < 50%+ IRAbandono del tabaco. Eliminar factores de riesgo. Vacunación antigripal Broncodilatadores de acción corta a demanda(B) Añadir Broncodilatadores de acción prolongada(A) Añadir corticoides inhalados si hay exacerbaciones de repetición Oxigenoterapia si IRC Cirugía torácica
Modificado de GOLD, 2006.
Tratamiento escalonado de la EPOC en función de la gravedad y de la sintomatología
Otros ttos
Metilxantinas: teofilina aminofilina, si no controlamos tras dosis plenas de BD (D)Corticoides: Budesonida, fluticasona
-Inhalados: fev1<50%, 2ó + exacerbaciones al año (B)
-Orales: cuadros muy evolucionados, dosis util mas baja ( D)
A: no hay un método eficaz para identificar a los pacientes que se pueden beneficiar del tto
Otros ttos
Terapia de combinaciónMucolíticos(N-acetilcisteina,ambroxol..) disminuyen exacerbaciones, no mjoran la función pulmonar, tos productiva crónica (B)Terapia antioxidante: no recomendada (A)Antitusígenos: no recomendado (D)Antibióticos profilácticos: no recomendado (D)Oxigenoterapia: mejora la supervivencia
Indicaciones de Oxígenoterapia
PO2 < 55 mmHg (A)PO2 55-60mmHg que presenten: policitemia,hipoxemia nocturna, ICC,Cor Pulmonale (A)Otros: OA grave, policitemia,hipertensión pulmonar,sat o2 < 92% (D)
Tto de Jesus
Evitar la progresión, control de síntomasDEJAR DE FUMARNutrición hidrataciónTto farmacológico:
- Beta 2 de corta, larga, anticolinergicos,
Planes de Autocuidados
Prevenir exacerbaciones en pacientes con riesgo
Iniciar tto con corticoides orales si auemtno de disnea
Tto antibiótico si esputo purulentoAjustar tto BD(A)
Rehabilitación Pulmonar
Abordaje Multidisciplinar:- Entrenamiento ( músculos
respiratorios, fuerza y resistencia…)
- Nutrición- Educación sanitaria- Psicoterapia
¿Son eficaces los planes de acción en el manejo del EPOC?
Ayudar a reconocer los síntomas e iniciar tratamiento precoz reducir el impacto Mejoran el conocimiento y tratamiento de exacerbaciones pero no disminuyen el nº de consultas, hospitalizaciones ni se demuestra mejoría en la calidad de vida
Walters JA, Turnock AC et al. Actions plans with limited patient education only for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art No.: CD005074.DOI: 10.1002/14651858.CD005074.pub3.
Comorbilidad del EPOC: ¿Tienen los pacientes con EPOC mayor prevalencia de ECV y diabetes que la población general?
CI: OR: 4.98ECV: OR: 3.34DM: OR: 2.0
Evidencia de que los pacientes con EPOC tienen un riesgo mayor de presentar eventos, y de mortalidad prematura
EPOC como enfermedad sistémciaFeary JR, Rodrigues LC et al. Prevalence of major comorbidites in subjects
with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprensive anlysis using data from primary care. Thorax. 2010; 65: 956-62