Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal

Dr. Gregorio T. Obrador Vera, M.P.H.

Escuela de Medicina, Universidad Panamericana (México, D.F.)

División de Nefrología, Tufts-New England Medical Center (Boston)

Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal

Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías K/DOQI a receptores de Tx renal.

● Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal.

● Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

Definición de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)

● Daño renal de ≥3 meses, definido por alteraciones estructurales o funcionales del riñón manifestadas por anormalidades:

♦ Patológicas; o♦ En estudios de imagen; o♦ En estudios de laboratorio (sangre u orina).

Se acompañen o no de disminución de la FG, pero que puedan resultar en una reducción de la FG.

● FG <60 mL/min/1.73 m2 por 3 meses, acompañada o no de otros marcadores de daño renal.K/DOQI CPGs for CKD: Evaluation, Classification and StratificationAm J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005

Los Receptores de Trasplante Renal Tienen ERC

Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005

Clasificación de la ERC

Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005

Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal

Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal.

Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal.

● Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

Cálculo de la Tasa de FG en Receptores de Tx Renal

● Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005.

● Gaspari et al, AJT 4: 1826, 2004.

● Raju et al, Clin Transplant 19: 259, 2005.

● Poge et al, AJT 5:1306-11, 2005.

● White et al, JASN16: 3763, 2005 (Cistatina C).

● Poggio et al, AJT 6:100-108, 2006.

Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable?

Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005

● 476 aclaramientos de inulina en 284 receptores de Tx renal con función renal estable y sin tomar medicamentos que inhiben la secreción tubular de Cr.

● Evaluar la tasa de FG medida con aclaramiento de inulina y la calculada con varias fórmulas.

● Sesgo (bias):♦ Absoluto: diferencia promedio entre tasa calculada y medida.♦ Relativo: diferencia porcentual entre tasa calculada y medida.

● Precisión (accuracy):♦ % de valores de FG calculada entre ± 30% y ± 50% del valor

medido.

Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable?

Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005

Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable?

Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005

Precisión 30%

Precisión 50%

Validez de la Tasa de FG con la Fórmula Abreviada del MDRD

No. de Pacientes

Sesgo Absoluto

Sesgo Relativo

Precisión ± 30%

Otros

MDRD 1628 + 3.8 + 11.5% 90% MDRD > CG

Mariat 284 (476) + 3.8 + 8.1% 73% MDRD > CG

Poggio 209 - 2.6 - 53% (± 20%) MDRD > CG

Poge 95 + 9.2 - 67% MDRD > CG

Gaspari 81 + 6.5 + 6.8% 76% (± 20%)Walser > MDRD >

CG

Raju 81 (152) + 11.4 - 66%CG > MDRD >

Walser

White 117 - 10.0 - 13.1% 74%Cys-C > CG >

MDRD > Walser

Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based MethodsWhite et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005

● 117 receptores consecutivos de Tx renal en el Ottawa Hospital, con función renal estable al menos 5 meses post-Tx.

● Comparación de la tasa de FG medida con Tc-DPTA y la calculada con 7 fórmulas basadas en la Cr sérica y 4 fórmulas basadas en la Cistatina C.

Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based MethodsWhite et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005

Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based MethodsWhite et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005

Razones de la Menor Precisión de las Fórmulas en Receptores de Tx Renal

● Las fórmulas no fueron obtenidas en receptores de Tx renal sino en pacientes con ERC de otras causas: ♦ Posible efecto sobre la masa muscular de los episodios de

rechazo agudo, la dosis acumulada de esteroides y el tiempo previo de diálisis.

● El número de nefronas del donador no se tomó en cuenta.

● Diferencias en las técnicas de medida de la Cr sérica y falta de calibración para medirla.

¿Debemos Usar Fórmulas para Estimar la FG en Receptores de Tx Renal?

● A pesar de las limitaciones, las fórmulas permiten una estimación razonable de la FG, la cual es útil en el tratamiento de estos pacientes.

● Aunque cualquier fórmula se puede usar, la versión abreviada de la del MDRD parece ser más precisa.

● En algunas situaciones puede ser necesario medir directamente la FG (p. ej., extremos de edad o masa corporal, enfermedades del músculo esquelético, dieta vegetariana, ensayos clínicos).

Perico et al, AJT 5: 1175, 2005

Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal

Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal.

Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal.

Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

Plan de Acción para el Manejo de la ERC

Kidney Int 62:1875-83, 2002

ERC en Receptores de Tx Renal

● Karthikeyan et al, AJT 4:262, 2003.

● Gill et al, Kidney Int 2193-2000, 2002.

ERC en Receptores de Tx Renal Karthikeyan et al, AJT 4:262, 2003

● Estudio transversal de 459 receptores de Tx renal del Ottawa Hospital que sobrevivieron al menos 6 meses.

● Determinar la prevalencia de:♦ ERC en base a la clasificación K/DOQI.♦ Complicaciones en cada estadio ERC.♦ Tratamiento de la ERC.

La Mayor Parte de los Pacientes Tienen ERC en Estadios 3 y 4

La Prevalencia de Complicaciones Aumenta al Disminuir la FG

Control de la HTA

60%

83% 87% 89%100%

50%59%

36%36%

10%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

Prev. de HTA HTA Descontrolada

Control de la HTANúmero de Antihipertensivos

50%

22% 15% 11%

30%

40%32%

15%

20%

24%

30%

36%67%

14% 24%38% 33%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

0 1 2 >=3

Control de la AnemiaUso de Epo

0%3%

7%

0% 0%

22%

33%

50%

33%

27%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

Hb <11 Hb <11 y No Epo

Control de la AnemiaNiveles de Ferritina y Sat. de Transferrina

100%

35%

0%

54%

38%50%

42%

25%32%

19%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

Sat. Transferrina <20% Ferritina <100

Control de las Alteraciones del Ca/PO4

0%

71%

100%

0%

77%

0%0% 0%

30%

100%

56%

100%

67%

50%

75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

Ca <8.7 / No Ca PO4 >4.5 / No quelante PTH >150 / No calcitriol

Control de la Hiperlipidemia

100%

71% 73%

50%

82%

100%

50%42%44%

30%

40%

65%71%73%

80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

Rx Hipolipemiante Rx / LDL >100 No Rx / LDL >100

ERC en Receptores de Tx Renal Gill et al, Kidney Int 2193-2000, 2002

● Comparar marcadores del tratamiento pre-diálisis en la población general de pacientes con ERC y en receptores de Tx renal con fallo del injerto que retornan a diálisis.

● Marcadores al inicio de la diálisis:♦ Hematocrito.♦ Uso de Epo prediálisis.♦ Albúmina sérica.♦ Tasa de FG.

El Hematocrito Promedio al Inicio de la Diálisis fue de 27.5%

Sólo el 35% Recibieron Epo en la Fase de Prediálisis

La Albúmina Sérica Promedio fue de 3.3 g/dL

La FGe al Inicio de la Diálisis fue de 8.4 ml/min

La Reducción Progresiva de la FG Impacta en los Resultados Post-Tx

0

2

4

6

8

10

12

>90 89-60 59-30 < 30

Per

cen

t L

oss

year graft loss 10 year patient death 10

(10) (96)

(142)

(35)

Marcen et al, Transplant Proceed 37:3718, 2005

Plan de Acción del Tratamiento de la ERC

EstadioERC

Definición

Plan de Acción

ERC no Tx (-Tx) ERC con Tx (+T)

1Daño renal o post-Txcon FG normal o ↑(≥90 ml/min)

Diagnóstico y tratamiento de la ERC

Tratamiento de comorbilidades

Retrasar la progresión

Reducción de riesgo CV

Diagnóstico y tratamiento de la ERC

Tratamiento de comorbilidades

Retrasar la progresión

Reducción de riesgo CV

Estimar la tasa de progresión

Evaluar y tratar las complicaciones de la ERC previa y la post-Tx

Tratar aspectos específicos del Tx

2Daño renal o post-Txcon ↓ leve de la FG (60-89 ml/min)

Estimar la tasa de progresión

3↓ moderada de la FG(30-59 ml/min)

Evaluar y tratar las complicaciones

4↓ severa de la FG(15-29 ml/min)

Preparar para la terapia renal sustitutiva

Si hay evidencia de progresión de la ERC, preparar para la terapia renal sustitutiva (educación del paciente y su familia, colocar acceso para diálisis, considerar re-Tx como primera opción)

5Fallo renal(<15 ml/min)

Terapia de remplazo (si tiene manifestaciones de uremia)

Terapia sustitutiva (si tiene manifestaciones de uremia)

KDIGO Tx Controversies Conference, Lisboa, 2006

Conclusiones

● Se debe considerar que los receptores de Tx renal tienen ERC.

● La función renal (tasa de FG, proteinuria) se debe evaluar periódicamente.

● A pesar de las limitaciones, varias fórmulas proveen una estimación razonable de la FG, lo que permite clasificar la ERC y optimizar el tratamiento en base a las recomendaciones K/DOQI.

● Este cambio de paradigma es probable que se asocie con mejores resultados del Tx renal a mediano y a largo plazo.

● Se requieren más estudios sobre el tratamiento óptimo de la ERC en los receptores de Tx renal.